отверв. Все ответы — копия. I. общая нозология Определение понятия болезнь
 Скачать 1.85 Mb.
|
|
3. Этиология и патогенез постгеморрагических анемий Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические). Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию. Первая является следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме. Острая постгеморрагическая анемия. Развивается в результате 'массивных кровопотерь от травм, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др. Сразу же после кровопотери уменьшается масса циркулирующей крови, равномерно снижается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показатель гематокрита не снижается. Через 1—2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавливается, а количество эритроцитов, гемоглобина, процент белка и железа оказываются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина, стимулирующего активность коммитирован-ной (унипотентной) клетки — предшественницы эритропоэза — КОЕ-Э. Уже к 4—5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга и в крови увеличивается содержание молодых форм эритроцитов (полихроматофилов, а на суправитально окрашенных мазках — рети-кулоцитов, могут встречаться отдельные нор-мобласты), что свидетельствует о достаточной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия). Процесс образования эритроцитов опережает их созревание из-за дефицита железа. Анемия может приобретать гипохромный характер. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Хроническая постгеморрагическая анемия6. Развивается в результате небольших повторных кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипо-хромной, железодефицитной анемии. На мазках крови обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево. 4. Этиология и патогенез внутрисосудистых гемолитических анемий Причины: изменения мембран эритроцитов; дефект ферментативных систем (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); повышение чувствительности эритроцитов к некоторым факторам крови (комплементу). Виды гемолиза: 1) Внутрисосудистый: лихорадка, гемоглобинемия, гемоглобинурия. 2) Внесосудистый: увеличение количества непрямого биллирубина, увеличение продукции желчных пигментов, спленомегалия. Для обоих видов гемолиза характерны общие черты: повышение активности костного мозга, особенно эритроидного отростка, снижение уровня гаптоглобина в крови (гаптоглобин - белок, связывающий в крови свободный гемоглобин). Классификация 1. Врожденные гемолитические анемии: а) дефект мембран эритроцитов; б) дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; в) дефект синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, таласемия. 2. Приобретенные гемолитические анемии: а) хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия; б) связанные с действием физических и химических факторов; в) связанные с изменением структуры мембран эритроцитов. Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и 'анемии, связанные с воздействием прямых темолизинов и других повреждающих факторов. Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам. Выработка антиэритроци-тарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо обусловлена нарушениями в самой иммуноком-петентной системе больного. В основе патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Считается, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормальном функционировании В-лимфоцитов. Антиэритроцитарные аутоан-титела могут уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки — предшественники эритроцитов периферической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами (1§С, реже 1§М и 1§А), с тепловыми гемолизинами, с холодовыми агглютининами (1§М, реже 1§О) и двухфазными агглютининами (1§Ст). АИГА, вызываемые тепловыми аутоанти-телами, развиваются либо без видимых причин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний — лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пенициллин). Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32° С. Агглютинация и последующее разрушение эритроцитов происходят главным образом в мелких сосудах отдаленных отлердца участков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении организма оседают на поверхности эритроцитов, а гемолиз вызывают при 37° С. Изоиммунные гемолитические анемии. Заболевания возникают при воздействии изоиммунных антител. К этой группе анемий относят гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом. Сюда же относятся и посттрансфузйонные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности. Гемолитическая болезнь (эритробластоз) новорожденных. Она может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей. Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитичес- кие состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении'эритроци-ты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразин, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т. д. 5. Этиология и патогенез наследственных гемолитических анемий Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три брльшие группы (Ю. Н. Токарев): 1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцито, стоматоцитоз и др.). 2. Энзимопенические (ферментопени-ческие) анемии, или эритроцитарные эн-зимопатии (связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла — глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза— пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов — дефицит пи-римидин-5-нуклеотидазы и др.). 3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — НЬЗ, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии — та-лассемии). Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембранопатйй наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского— Шоффара), в основе которого лежит наследственный дефект мембраны, способствующий повышенной проницаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характер ную шаровидную форму. Удаляя избыток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением сфероцитов в синусоидах селезенки приводят к изнашиванию эритроцитов и сокращению срока их жизни до 14—12 дней. Аномалия передается с ауто-сомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот. Энзимопатии. Они обусловлены на-следствбнным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) — носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы (Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глютатиона, предохраняющего 8Н-группы глобина и мембраны эритроцитов от различного рода окислителей Описано около 90 различных мутантны? форм Г-6-ФДГ, 2 из которых являются основными: африканская форма дефицита — А и средиземноморская — В. Последняя характеризуется не только снижением актив ности Г-6-ФДГ, как это имеет место пр* африканской форме, но и уменьшением ко личества ее в эритроцитах. Дефицит Г-6-ФД1 наследуется как сцепленный с Х-хромосомо» признак, поэтому среди заболевших лих преобладают мужчины. Клинические проявления носительствг Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острой гемолитического криза, наблюдаются при приеме некоторых лекарств, обладающю окислительными свойствами: хинин, ПАСК сульфаниламиды, производные салициловое кислоты и др., употреблении в пищу кон ских бобов и стручковых растений (фавизм) а также на фоне заболевания вируснык гепатитом или гриппом. Гемоглобинопатии (гемоглоби нозы). Данные заболевания связаны с наслед ственным нарушением синтеза гемоглобина «Качественные» гемоглобинопатии сопро вождаются нарушением первичной структу ры гемоглобина, «количественные» гемогло бинопатии характеризуются снижение!» скорости синтеза полипептидных цепе* глобина. Как и носительство дефицит; Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатш относятся к числу наиболее распространен ных в человеческой популяции генетичес ких аномалий. Среди известных форм гемо глобинопатий наибольшее значение в прак тическом отношении представляют гемогло биноз 8 (серповидно-клеточная анемия) I талассемия. Гемоглобиноз 8. Заболевание воз никает в связи с наследованием патоло гического гемоглобина 8, в котор'ом гидро фильная глутаминовая кислота в 6-м поло жении р-цепи глобина замещена на гидро фобный валин. Такая замена изменяет сум марный заряд молекулы гемоглобина, умень шает его растворимость. При падении пар циального давления кислорода происходи1: агрегация (кристаллизация) гемоглобина, чт< и лежит в основе одного из важнейшие признаков гемоглобиноза 8 — серповид ности эритроцитов. Серповидные эритроцить (или дрепаноциты) повышают вязкость кро ви, замедляют кровоток, вызывают стаз Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по НЬ8 носителей. .Талассемия (средиземноморская анемия). Она связана с нарушением скорости синтеза а-, 0- или у-цепи нормального* гемоглобина а! и в зависимости от этого различают а-, р- и у-талассемию. Чаще всего встречается нарушение скорости синтеза р-цепей. В этом случае содержание НЬ а! (с цепями <Х2Р2) уменьшается, а уровень НЬ Р(а2у2) и НЬ А2 («22), напротив, возрастает7. Недостаточный синтез Р-цепей приводит к избыточному образованию ос-цепей. Лишние а-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке а-цепи вступают в соединения с 8Н-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к повышенному гемолизу. Развернутая картина тяжелой ге-молитической анемии возникает при гомози-готном наследовании нарушения синтеза Р-цепей (болезнь Кули). 6. Железодефицитные анемии. Этиология и патогенез Железодефицитная анемия - это анемия вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространненый вид анемии (80% всей заболевемости анемией). Этиология. 1. Хронические кровопотери, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. 2. Повышенная потребность в железе (в период роста, созревания, беременности, лактации). 3. Алиментарная недостаточность железа. 4. Неусвоение железа: а) при ахлоргидрии (соляная кислота ионизирует железо, что необходимо для его усвоения); б) при авитаминозе витамина C (витамин C стабилизирует железо в двухвалентной форме, а трехвалетное железо организмом не усваевается); в) при энтеритах и резекции тонкой кишки. 5. Нарушение транспорта железа (наследственная атрансферринемия, гипотрансферринемия при поражениях печени). 6. Недостаточная утилизация железа из его резерва (при инфекции, интоксикации). 7. Нарушение депонирования железа (при гепатитах, циррозах). Патогенез. Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах,что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), и эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается. На ряду с патологическими изменениями эритропоэза, дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих факторов тканевого дыхания. Развивается гемическая анемическая гипоксия, а это ведет к атрофическим и дистрофическим процессам в тканях и органах (особенно в ЖКТ и миокарде). Картина крови. Железодефицитная анемия - это анемия нормобластическая, гипохромная (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной). 7. В12-фолиеводефицитные анемии. Этиология и патогенез B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты. Этиология. 1. Недостаток витамина в пище. 2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка. 3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме). 4. Повышенное расходование витаминов при беременности. 5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении. Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто - в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0). Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается. В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы. Картина крови. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия - это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо - и лейкоцитопения с атипическими клетками. Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) > : 1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки: а) кроветворной ткани (анемия); б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой). 2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему; 3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина. 8. Лейкоцитозы. Виды, этиология и патогенез Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов (или их отдельных форм) за пределы верхней границы нормы при физиологических и патологических процессах. Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причиной, его обусловившей; это не самостоятельное заболевание, а реакция кроветворной системы на соответствующие этиологические факторы. В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы. К физиологическим лейкоцитозам относят -алиментарный (пищеварительный), развивающийся через 2—3 ч после приема пищи; -миогенный — при мышечном напряжении; -эмоциональный — вследствие психического возбуждения, а также -лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни), -беременных (развивающийся с 5—6-го мес беременности) и -рожениц (отмечающийся ко второй неделе после родов). -Кратковременный физиологический лейкоцитоз имеет перераспределительный характер и связан с выходом в кровяное русло запасов зрелых лейкоцитов из органов-депо; -более длительный (новорожденных, беременных) — обусловлен повышенной функцией миелоидного ростка костного мозга. Среди патологических лейкоцитозов различают: инфекционный — при пневмонии, менингите, скарлатине и ряде других инфекционных заболеваний; -воспалительный (особенно при гнойных воспалительных процессах) — при различного рода травмах: повреждении электрическим током, действий высокой и низкой температуры и т. д.; -токсогенный — при действии вредных веществ как экзогенного (бензол, мышьяковистый водород, анилин и др.), так и эндогенного происхождения (при уремии, диабетической коме); -постгеморрагический — наступающий после острых кровопотерь; -«новробразовательный» — при распаде опухолей; -«лейкёмический» — при острых и хронических лейкозах. Механизм их возникновения связан с повышением лейкопоэтической функции костного мозга, и лишь один вид патологического лейкоцитоза — «центрогенный» (при шоковых состояниях, эпилепсии, агонии; послеоперационный) имеет перераспределительный характер. |