отверв. Все ответы — копия. I. общая нозология Определение понятия болезнь
Скачать 1.85 Mb.
|
16. Ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез Ишемическая болезнь сердца - это острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением в системе коронарных артерий. Ишемическая болезнь сердца, как правило, развивается при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. Этиологическими факторами ишемической болезни сердца могут служить: - эмболия тромботическими массами; - атеросклероз; - факторы риска: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение. В формировании клинических проявлений ИМ участвует ряд патогенетических факторов: 1) Перераздражение интерорецепторов миокарда, эндокарда и висцерального листка перикарда с иррадицией раздражения в спинной мозг, подкорковые структуры и кору головного мозга, что формирует стрессовую реакцию. Это активирует систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников с повышением в крови катехоламинов - первая фаза стресса. С ней связаны артериальная гипертензия и тахикардия, гипергликемия, эозинопения. Однако чрезвычайно интенсивная боль может вызвать развитие артериальной гипотензии и быть причиной коллапса (collapsus). 2) Острое уменьшение УО вследствие прекращения сократительной деятельности некротизирующегося учаска миокарда является одной из причин развития как преходящей артериальной гипотензии, так и необратимого кардиогенного шока, сердечной астмы, отека легких, поражения внутренних органов. Снижение МО как реакция системы кровообращения, на его поддержание развивается спазм периферических сосудов, повышение АД = централизация кровообращения (мозг, сердце за счет остальных органов). 3) Развитие резорбционно-некротического синдрома и асептического воспаления в связи с высвобождением из некротизированных клеток ферментов и токсических продуктов > увеличение количества тромбоцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. 4) Перераспределение электролитов в области, прилежащей к очагу некроза ведет к возникновению электрической нестабильности миокарда в периинфарктной зоне и создает предпосылки к развитию нарушений ритма: желудочковые экстрасистолии и тахикардии. На ЭКГ - монофазная кривая. В дальнейшем формируется соединительно-тканный рубец, кардиосклероз, истончение стенки сердца и формирование аневризмы. Диагностика: ЭКГ и лабораторное определение ферментов поврежденных клеток. Патогенетическая терапия: поддержание сократительной функции - а) стимуляторы деятельности сердца; б) разгрузка его - снижение ОЦК - мочегонные средства, жгуты на конечности; в) снять болевой синдром; д) борьба с тромбозом - гепарин, фибринолизин - только в ранние сроки. До 5-6 часов может быть реинфузионный синдром - продукты распада тканей вызывают вторичное нарушение миокарда и системы кровообращения. Для снижения опасности ИМ - тренировка в состоянии гипоксииумеренное стрессирование. Тренированное сердце дает в 3 раза меньше зону некроза - клетки более устойчиы. Японцы считают, что 5 мин движения с пульсом 100/мин - достаточно для профилактики, или бег по 15 мин несколько раз в неделю. Острая закупорка легочной артерии - тромбоз и эмболия. Патогенез - первые отделы сердца моментально переполняются кровью - острейшая смерть - рефлекс Китаева. Пример тромбоэмболии легочной артерии. 17. Пороки сердца. Этиология, патогенез, механизмы компенсации Сердечная недостаточность при поражении клапанов сердца. В обеспечении адекватной насосной функции сердца большую роль играет его клапанный аппарат, обеспечивающий однонаправленный ток крови. Во время диастолы венозный возврат крови к сердцу приводит к наполнению предсердий, к их растяжению, завершающемуся пред-сердной систолой. Митральный и трикуспи-дальный клапаны открыты только в этот период, так же как и клапаны аорты и легочной артерии, размыкающие свои створки только во время систолы желудочков. В случаях поражения клапанного аппарата расстраивается насосная функция сердца, что приводит к существенным нарушениям общей и внутрисердечной гемодина-мики, а также к сердечной недостаточности. Наиболее часто встречаются приобретенные' поражения митрального клапана при ревматических и септических заболеваниях. При митральном стенозе атриовентрикуляр-ное отверстие часто сужается более чем вдвое. Это приводит к скоплению крови в полости левого предсердия, его растяжению и в дальнейшем к развитию венозного застоя в сосудах малого круга кровообращения. В ответ развивается компенсаторный спазм легочных артерий. Эта защитная реакция, направленная на приведение в соответствие притока и оттока крови в малом круге кровообращения, становится основой патогенеза развития сердечной недостаточности при данном виде патологии, так как гемодинамическая перегрузка формирует гипертрофию правого желудочка. При митральном стенозе снижается наполнение кровью левого желудочка и уменьшается ударный выброс. При недостаточности митрального клапана во время желудочковой систолы ток крови направлен как в аорту, так и ретроградно — в левое предсердие. Это приводит к уменьшению ударного выброса крови в большой круг кровообращения. В этих условиях левое предсердие растягивается,, а левый желудочек гипертрофируется, так как его повышенная работа направлена на компенсацию сниженного объемного тока крови. Увеличение левых отделов сердца способствует растяжению клапанного кольца и тем самым дальнейшему прогрессированию недостаточности. Повышение давления в левом предсердии приводит к развитию венозного застоя в малом круге кровообращения и компенсаторной гипертонии в системе легочной артерии. Появление этой гемодинамической нагрузки вызывает развитие гипертрофии правого желудочка. Сердечная недостаточность при данной патологии формируется как исход гипертрофии в первую очередь левого желудочка, а затем и правого. Недостаточность полулунных клапанов аорты приводит к диаст'олической перегрузке желудочка за счет возврата части крови из аорты. Гипертрофия и дилятация левого желудочка в конечном счете обусловливают развитие сердечной недостаточности. Гипертрофия левого желудочка при аортальном стенозе обусловлена его гемодинамической перегрузкой. Патология аортальныхклапанов прогрессирует медленно за счет высоких компенсаторных возможностей левого желудочка. В исходе заболевания ле-вожелудочковая недостаточность осложняется правожелудочковой, что связано с присоединяющимся венозным застоем в малом круге кровообращения. Недостаточность или стеноз клапанного аппарата правых отделов сердца (трехстворчатый клапан, клапаны легочной артерии) встречается значительно реже, чем левых, сочетается с ними и часто связана с повреждением желудочка различной этиологии (ревматический процесс, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность). Нарушения гемодинамики и механизмы развития сердечной недостаточности в этих случаях протекают с теми же закономерностями, что и при поражении клапанного аппарата. 18. Механизмы компенсаторной гиперфункции сердца Гиперфункция - увеличение функции без увеличения массы: а) сначала тахикардия; б) гетерометрическая форма гиперфункции - сердце переполнено избыточным объемом крови при недостаточности клапанного аппарата, увеличение ОЦК, увеличение диастолического наполнения и увеличение УО за счет большего растяжения миокардиоцитов. Сердце перегружено незначительно, почти в норме, в) при стенозах, при препятствиях к выбросу крови увеличивается периферическое сопротивление - диастолическое наполенние камер не меняется, но сила сокращения увеличивается - изометрическая форма. Очень быстро изнашивается миокард, очень опасно. Самая существенная форма приспособления - гипертрофия: полноценный тип мощной долговременной формы приспособления (сердце может увеличиваться до 3 раз). Стадии развития гипертрофии: а) неустойчивой гипертрофии - аварийная - в сердце увеличена мышечная масса, но нагрузка на миокардиоциты больше нормы > истощение энергетических и пластических ресурсов; б) устойчивая - компенсаторная гипертрофия - масса возрастает до восстановления нормальной нагрузки на мышечное волокно, восстанавливаются энергетические ресурсы, работа как в норме; в) но затем истощение - т.к. при нарастании массы миокарда нет параллельного роста сосудов и нервного аппарата - развивается недостаточность сосудистой и нервной регуляции. 19.Особенности гиперторофии миокарда в усливиях патологии сердечно-сосудистой системы (учебник стр 395) 20. Виды сердечной недостаточности I. Сердечная недостаточность (СН) (insufficientia cordis) - патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей кровью ,т.е.неспособностью перекачать всю поступающую венозную кровь (в отличии от сосудистой недостаточности - недостаток притока к сердцу венозной крови). Классификация сердечной недостаточности с учетом этиологического фактора: 1) миокардиально-обменная форма сердечной недостаточности при повреждении сердца токсическими продуктами, инфекционными и аллергическими факторами. 2) недостаточность сердечной деятельности от перегрузки, переутомления и развивающихся вторичных изменений. 3) смешанная - при сочетании факторов повреждения и перегрузки. Сердечная недостаточность может быть острая и хроническая по остроте течения, лево-и правожелудочковая. При левожелудочковой сердечной недостаточности застой в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой - в большом. Показатели сердечной недостаточности: а) либо нарушение гемодинамики; б) либо нарушение ритмической деятельности сердца, в) либо то и другое. Показатели нарушения гемодинамики: 1) понижение МОС (особенно при острой СН); 2) понижение АД=МО·периферическое сопротивление (ПС); 3) уменьшение линейной или объемной скорости кровотока; 4) изменение ОЦК (при острой СН чаще уменьшение, при хронической - чаще увеличение); 5) специфично для сердечной недостаточности - повышение центрального везнозного давления (или системного при правожелудочковой недостаточности. При инфаркте миокарда падает МО, а АД может даже повышаться за счет ЧСС. II. Нарушение ритмической деятельности сердца (регистрация ЭКГ позволяет выявить нарушение частоты, периодичности, цикличности и силы сердечных сокращений). Прежде всего вспомним проводящую систему сердца: комплекс анатомических образований (узлов, пучков и волокон, обладающих способностью генерировать импульс сердечных сокращений и проводить его ко всем отделам миокарда предсердий и желудочков, обеспечивая их координорованные сокращения. В этой системе выделяют две взаимосвязанные части: синусно-предсердную и атрио-вентрикулярную. К синусно-предсердной относятся синусно - предсердный узел с отходящими от него пучками сердечных проводящих миоцитов. Атрио-вентрикулярная часть представлена атрио-вентрикулярным узлом, пучком Гисса с его левой и правой ножками и переферическими разветвлениями - проводящими волокнами Пуркинье. Формы и механизмы аритмии: Аритмии - (отсутствие ритма, неритмичность) - различные изменения основных электрофизиологических характеристик миокарда (автоматизма), ведущие к нарушению нормальной координации сокращений различных участков миокарда или отделов сердца с резким учащением или урежением сердечных сокращений. 1. Аритмии, связанные с нарушением ритма сердечных сокращений. а) синусовая тахикардия; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия; г) атрио-вентрикулярная аритмия. 2. Аритмии, связанные с патологическим повышением возбудимости миокарда: а) экстрасистолии; б) пароксизмальная тахикардия; в) мерцание предсердий и желудочков. Иногда может быть внесердечного происхождения. III. Нарушение проводимости - блокада сердца - замедление или полное прекращение распространения по проводящей системе сердца импульса возбуждения. Различают: а) сино-аурикулярную, б) внутрипредсердную, в) предсердо-желудочковую и г) внутрижелудочковую блокады. IV. Нарушение сократимости миокарда. V. Нарушение ферментативного спектра миокарда. Острая сердечная недостаточность (ОСН) - ее виды, причины, и патогенез, некоторые принципы диагностики и патогенетической терапии. Жизнь - или смерть - если не успеть помочь, а для этого нужно разобраться и принять необходимые лечебные меры. Пять форм ОСН: а) тампонада сердца, б) полная атрио-вентрикулярная блокада, в) мерцание, фибрилляция желудочков, г) инфаркт миокарда и д) острая закупорка легочной артерии. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) часто развивается при недостаточности кровообращения, сопровождается стенокардией в двух формах: 1) повышение уровня метаболизма миокарда при неспособности его обеспечить при физических или эмоциональных нагрузках - стенокардия напряжения; 2) при нормальной метаболической активности миокарда сужен просвет коронарных артерий - стенокардия покоя. ХСН имеет 3 стадии: 1) Начальная, скрытая, проявляется только при физической нагрузке, а в покое гемодинамика и функции органов не нарушены. 2) Выраженная, длительная недостаточность кровообращения с застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения, с нарушениями функций органов и обмена веществ в покое. Период А - незначительные расстройства гемодинамики и нарушения функции сердца или только какого-либо его отдела. Период Б - конец длительной стадии с глубокими нарушениями гемодинамики. 3) Терминальная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения с тяжелыми, стойкими нарушениями метаболизма и функции всех органов и необратимыми изменениями внутренних органов. Причины: 1. хроническая коронарная недостаточность > коронаросклероз, ИБС; 2. пороки сердца - врожденные и приобретенные нарушения клапанного аппарата сердца: недостаточность > ретроградный возврат и переполнение камер сердца, стеноз > препятствие кровотоку > увеличение периферического сопротивления; 3. патологические процессы в миокарде - миокардиты, миокардиодистрофии; 4. экстракардиальные причины: а) гипертоническая болезнь, б) увеличение ОЦК, в) болезни легких > затруднение кровотока в правом отделе сердца, г) гипертиреоз - все это истощает энергитику сердца. Клинические проявления ХСН: Одышка - наиболее ранний и частый симптом. Одышка возникает из-за накопления в крови молочной и других кислот, изменения pH, снижение ЖЕЛ. Для выраженной одышки характерны ночные приступы удушья, которые могут перейти в отек легких. Отеки - один из характерных признаков СН - вначале скрытые, сначала на ногах, пояснице, затем по всей подкожной клетчатке. Постепенно увеличивается печень в связи с застойными явлениями при правожелудочковой недостаточности. Набухают и пульсируют шейные вены. Увеличивается селезенка. Страдают функции почек, ЖКТ. На гипоксию реагируют различные системы, но ведущая роль принадлежит сердцу. Формы приспособления сердца при ХСН: гиперфункция и гипертрофия. Гиперфункция - увеличение функции без увеличения массы: а) сначала тахикардия; б) гетерометрическая форма гиперфункции - сердце переполнено избыточным объемом крови при недостаточности клапанного аппарата, увеличение ОЦК, увеличение диастолического наполнения и увеличение УО за счет большего растяжения миокардиоцитов. Сердце перегружено незначительно, почти в норме, в) при стенозах, при препятствиях к выбросу крови увеличивается периферическое сопротивление - диастолическое наполенние камер не меняется, но сила сокращения увеличивается - изометрическая форма. Очень быстро изнашивается миокард, очень опасно. Самая существенная форма приспособления - гипертрофия: полноценный тип мощной долговременной формы приспособления (сердце может увеличиваться до 3 раз). Стадии развития гипертрофии: а) неустойчивой гипертрофии - аварийная - в сердце увеличена мышечная масса, но нагрузка на миокардиоциты больше нормы > истощение энергетических и пластических ресурсов; б) устойчивая - компенсаторная гипертрофия - масса возрастает до восстановления нормальной нагрузки на мышечное волокно, восстанавливаются энергетические ресурсы, работа как в норме; в) но затем истощение - т.к. при нарастании массы миокарда нет параллельного роста сосудов и нервного аппарата - развивается недостаточность сосудистой и нервной регуляции. 21. Клинические признаки сердечной недостаточности. Механизмы развития Основные проявления недостаточности сердца. В процессе развития сердечной не¬достаточности возникает ряд изменений в деятельности сердца, которые важны как для диагностики, так и для понимания механизмов развития декомпенсации сердеч-деятельности. Повышение конечного диастолического давления в полости желудочков. В норме после каждой систолы не происходит полно¬го опорожнения полостей сердца. Объем крови, остающейся в полостях желудоч¬ков сердца после систолы, носит название конечного диастолического объема. В услови¬ях сердечной недостаточности, когда происхо¬дит ослабление сократительной функции мио¬карда, этот объем увеличивается. Вследствие увеличения остаточного систолического объ¬ема крови происходит повышение давления в полостях желудочков сердца во время диастолы. Это повышение внутриполост-ного диастолического давления, с одной стороны, может несколько улучшить васку-ляризацию миокарда, поскольку при возрас¬тании давления в полостях желудочков кровь по системе сосудов Вьесенна — Тебезия может начать поступать ретроградно, т. е. из полости сердца в коронарные сосуды, что в условиях, например, коронарокардио-склероза является, несомненно, саногене-тическим фактором. С другой стороны, повы¬шение внутрижелудочкового диастоличес¬кого давления увеличивает нагрузку на миокард. Не превышая в норме 5 — 10 мм рт. ст., конечное диастолическое давление при недостаточности левого желудочка повы¬шается до 20—30 мм рт. ст., а при недос¬таточности правого — до 30 — 40 мм рт. ст. Дилятация сердца. Расширение полостей сердца может иметь различное прогностичес¬кое и патогенетическое значение в зави¬симости от того, при какой форме сер¬дечной недостаточности и на какой ее ста¬дии возник этот симптом. Если дилятация полостей сердца развивается на ранних ста-диях перегрузочной формы недостаточности сердца, то она носит саногенетический ха¬рактер. В этом случае миокард не изменен и подчиняется закону Франка—Старлинга, согласно которому увеличение растяжения миокарда в диастоле ведет к усилению его сокращения во время систолы. Благодаря этому дилятированное сердце получает воз¬можность справляться с повышенной нагруз¬кой. Если дилятация возникает при миокар-диальной или смешанной форме недостаточности сердца, она является .неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о значительном ослаблении сократительной способности сердечной мышцы. Изменение минутного объема сердца. Долгое время считалось, что недостаточность сердца сопровождается обязательным уменьшением минутного объема сердца. Однако клинические наблюдения последних лет показали, что существуют формы недостаточности сердца, протекающие с увеличением минутного объема. Кроме того, известно, что во многих случаях недостаточность сердца, приведшая к застойной недостаточности кровообращения, дротекает с высоким минутным объемом, который является плохим прогностическим признаком. Повышение давления в венах. Характерным проявлением сердечной недостаточности является повышение давления в этой части кровеносной системы, по которой кровь протекает к декомпенсированному отделу сердца. Так, например, если в результате инфаркта миокарда или ревматического поражения левого желудочка развилась левожелудочковая недостаточность, то возникает повышение давления в левом предсердии и в венах малого круга кровообращения, а это может в конечных стадиях -процесса реализоваться отеком легких. При правожелудочковой недостаточности повышается давление в венах большого круга кровообращения. Отеки. Механизм развития сердечного отека согласно современным представлениям заключается в следующем. Ослабление силы сердечных сокращений ведет к уменьшению минутного объема крови, т. е. сердечного выброса, что включает четыре механизма. 1. Происходит уменьшение интенсивности кровотока в почках, в результате чего клетки юкстагломерулярного аппарата начинают вырабатывать повышенное количество ренина. Последний через сложную систему метаболических реакций активирует секрецию альдостерона надпочечниками, что, в свою очередь, приводит к усилению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Следует подчеркнуть, что избыточная секреция альдостерона сама по себе не может вызвать длительную задержку натрия в организме, так как через несколько дней почки «ускользают» от его действия. Именно поэтому заболевание, носящее название «первичный альдостеронизм» (при гиперфункции коркового слоя надпочечников), выраженными отеками не сопровождается. Однако избыточная секреция альдостерона при сердечной недостаточности является «пусковым механизмом» задержки натрия, которая усиливается вторым механизмом. 2. Уменьшение сердечного выброса .ведет к возбуждению волюмрецепторов крупных кровеносных сосудов, в результате чего происходит сужение почечных артерий, причем суживаются сосуды только коркового вещества почек, а сосуды мозгового вещества не спазмируются. В результате этого в почках происходит «сброс» крови в медуллярные нефроны, канальцы которых гораздо длиннее, чем в нефронах коркового вещества. Поэтому при таком распределении почечного кровотока возрастает реабсорбция, в том числе и реабсорбция натрия, а на фоне избыточной секреции альдостерона она усиливается. Таким образом, сочетание первых двух механизмов вызывает значительную -и длительную задержку натрия в организме. Задержка натрия приводит к возникновению внеклеточной гиперосмии, вследствие чего возбуждаются осморецепторы тканей и реф-лекторно усиливается секреция антидиуретического гормона, который увеличивает реаб- сорбцию воды в почках, что и способствует ее задержке в организме и развитию отека. 3. В результате уменьшения минутного объема крови возникает циркуляторная гипоксия, т. е. кислородное голодание тканей, связанное с нарушением циркуляции крови в сосудистой системе. В результате циркуляторной гипоксии повышается прони-ца'емость капиллярных стенок и поступающая в ткани плазма усиливает отек. 4. В случаях, когда сердце выбрасывает в артерии меньше крови, чем к нему притекает по венам, повышается венозное давление, развивается венозная гипертензия. Это приводит к нарушению оттока лимфы от тканей, усилению фильтрации воды из сосудов и, наконец, становится причиной застоя крови в печени. В «застойной» печени снижается синтез альбуминов, в результате чего возникает гипоонкия плазмы. Вследствие этого онкотическое давление в тканях становится выше, чем в сосудистом русле, и вода из сосудов начинает усиленно фильтроваться в ткани. Таким образом, в развитии сердечного отека играют роль осмотический, мембранный, гидродинамический, лимфатический и онкотический факторы (см. также разд. 10.7.3). «Легочное сердце». Этот термин является синонимом сердечно-легочной недостаточности. Патологический процесс заключается в резком возрастании сопротивления сердечному выбросу в сосудах малого круга кровообращения и развитии вследствие этого декомпенсации деятельности правого желудочка сердца. Различают острую и хроническую сердечно-легочную недостаточность. Острое «легочное сердце» развивается в результате быстрого возрастания сопротивления в малом круге кровообращения (при массивной эмболии его сосудов мелкими эмболами, массивном тромбозе). Хроническая сердечно-легочная недостаточность, составляющая, по данным некоторых авторов, 15—20 % случаев всех сердечных заболеваний, возникает при постепенном возрастании сопротивления в малом круге: при хронических воспалительных заболеваниях легких, пневмоскле-розе, эмфиземе легких, первичной артериальной гипертензии малого круга кровообращения и т. д. При остром «легочном сердце» на первый план выступают симптомы острой перегрузки правого желудочка и относительной коронарной недостаточности этого отдела сердца. При хронической сердечно-легочной недостаточности наблюдается прогрессивно нарастающая декомпенсация сердечной деятельности по правожелудочковому типу. Прогноз процесса крайне неблагоприятный. |