ГОС ТЕСТ СЕРТИФИКАТ. Iii профессиональные стандарты по дисциплине акушерство и гинекология Акушерство
 Скачать 318.5 Kb.
|
|
Примечания. Все манипуляции данного приёма следует выполнять очень бережно, чтобы не травмировать плод, так как грубые действия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга плода. Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное. Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излития вод, или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение. Условия: полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода и таза матери; живой плод. Ресурсы: оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики, корцанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом, наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы. Алгоритм действия: Выведите мочу катетером. Получите информированное согласие пациентки на операцию. Проведите обработку наружных половых органов роженицы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% раствор йода). Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки. Проведите общее обезболивание роженицы. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируейте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки. При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде – вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» - рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели. Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода. Поворот считается законченным, когда из половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец. Особенности механизма родов при различных формах узкого таза При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается всё больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очень низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого. Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности. При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища. При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности. 1.Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз. 2.Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется её разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого. 3.Формируется выраженный асинклитизм. 4.Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов. При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (вствление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно. При поперечносуженном тазе, если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания. При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение. Определение белка в моче экспресс-методами. Цель: ранняя диагностика поздних гестозов. Ресурсы: судно, стерильная баночка, штатив с пробирками, флакон с 30% раствором сульфосалициловой или с 3-5% раствором уксусной кислоты, пипетка, спиртовая горелка. Алгоритм действия. Объясните беременной необходимость данного исследования. Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку. В пробирку налейте 4-5 мл исследуемой мочи. Проведите пробу с сульфосалициловой кислотой: добавьте в пробирку с мочой 6-10 капель 30% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть. Проведите пробу с уксусной кислотой: в пробирку налейте 6-10мл мочи и прокипятите на спиртовой горелке – моча, содержащая белок, помутнеет. К помутневшей моче прибавьте несколько капель 3-5% раствора уксусной кислоты. Если муть исчезла – проба отрицательная. Действия акушерки (фельдшера) при эклампсии. Цель: оказать неотложную помощь. Ресурсы: роторасширитель; языкодержатель; воздуховод; маска и мешок Амбу, электроотсос, кислород, тонометр, фонендоскоп, секундомер, термометр, внутривенные катетеры № 16-18, 25% раствор сульфата магния, физиологический раствор, мочевой катетер резиновый, корцанги, ватные и марлевые шарики, марлевые тампоны. Алгоритм действия. Проведите мобилизацию свободного персонала (вызов): - акушера-гинеколога; - анестезиолога; - лаборанта. Оцените состояние женщины: - артериальное давление; - пульс; - температуру; - кожные покровы; - частоту дыхания; 3. Уложите пациентку на левый бок; защитите от повреждений, но не удерживайте активно. 4. Обеспечьте подачу кислорода. 5. Разожмите челюсти с помощью роторасширителя, зафиксируйте язык языкодержателем. После окончания припадка при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань. 6. Проведите катетеризацию периферической вены (катетер №16, 18). Начните магнезиальную терапию: - сульфат магния 25% - 20,0 мл медленно в течение 10-15 минут (стартовая доза). - сульфат магния 25% - 80,0 мл на 320,0 физиологического раствора в/в капельно, 11 капель в минуту (поддерживающая доза). 7. Произведите катетеризацию мочевого пузыря постоянным катетером. 8. Переведите в отделение реанимации продолжая введение поддерживающей дозы. 9. Передайте информацию в перинатальный центр главному акушеру-гинекологу (круглосуточно). Оценка «зрелости» шейки матки Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам. Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода. Алгоритм действия. Объясните беременной необходимость исследования. Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку. Обработайте наружные половые органы одним из дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор йода). Наденьте стерильные перчатки. Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите во влагалище. Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию, длину, положение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала. Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее, размягчена, цервикальный канал пропускает 1 палец и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью таза. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции. Вымойте руки водой с мылом. Сделайте запись в медицинской документации. Определение продолжительности схваток Цель: Определение характера родовой деятельности. Ресурсы: секундомер, история родов. Алгоритм действия. 1.Объясните роженице необходимость данного исследования. 2. Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней. 3. Положите тёплую руку на живот роженице. 4. По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки. 5. Определите время между паузами. 6. Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут. 7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме. Партограмма (Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.». Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов. Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды». Правила заполнения Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод. Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 мин) – отмечается точкой - . Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании: I – плодный пузырь цел; C – околоплодные воды светлые, чистые; M – воды с меконием (любая интенсивность окраски); B – примесь крови в водах; A – отсутствие вод/выделений. Конфигурация головки: 0 – конфигурации нет; + - швы легко разъединяются; ++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании; +++ - швы находят друг на друга и не разделяются. Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х). Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час. Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального: 5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз; 4/5 – на 4 пальца выше лона – прижата ко входу в малый таз; 3/5 – на 3 пальца выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном; 2/5 – на 2 пальца выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки 1/5 – головка в полости малого таза. Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30. С  окращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:- точки – слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;  - косая штриховка – умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд; - сплошная штриховка – сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут. Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств. Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - . Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки. Температура тела: фиксируется каждые 4 часа. Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании. Определение признака Вастена Цель исследования: диагностика клинического несоответствия таза головке плода. Алгоритм действия. 1.Объясните роженице цель исследования. 2.Уложите её на кушетку с выпрямленными ногами. 3. Стоя сбоку от роженицы, положите на её лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигайте кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку. Если ребро ладони руки при продвижении кверху наталкивается на возвышенность выступающую над верхним краем симфиза, это-головка плода. Она прижата к симфизу и не вставляется, т.к. её размеры не соответствуют размерам таза. Такое положение обозначается как положительный признак Вастена. Если ребро кисти при продвижении кверху, как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, т.к. головка свободно вставляется во вход таза и её поверхность располагается ниже поверхности симфиза – это отрицательный признак Вастена. Это свидетельствует об отсутствии какого-бы то ни было несоответствия между размерами головки и входа в таз матери. Если ребро кисти руки беспрепятственно передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, т.к. поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но ещё не вставившаяся), находится также в одной плоскости – это признак Вастена вровень. Он свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдёт вход суженного таза. Определение признака Цангеймейстера Цель исследования: диагностика клинически узкого таза. Ресурсы: тазомер Алгоритм действия. В положении роженицы стоя определите тазомером наружную конъюгату таза, запомнив полученную цифру. Не сдвигая пуговки задней бранши тазомера, пуговку передней бранши передвиньте с верхнего края симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головки плода. Сравните полученные цифры. Если полученная цифра меньше величины наружной конъюгаты – прогноз хороший, если больше – плохой, если значения равны – прогноз неопределённый, всё будет зависеть от характера родовой деятельности и конфигурации головки. Амниотомия Показания: родовозбуждение, родостимуляция, плоский плодный пузырь, многоводие, неполное предлежание плаценты, артериальная гипертензия. Ресурсы: бранша пулевых щипцов, одноразовые перчатки. Алгоритм действия: Произведите влагалищное исследование, уточните степень раскрытия маточного зева, предлежащую часть, нахождение предлежащей части по отношению к плоскостям таза. Браншу пулевых щипцов введите во влагалище (под контролем руки) между средним и указательными пальцами. На высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря произведите его прокол. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный, а затем и средний палец, отверстие постепенно расширьте. Околоплодные воды должны вытекать медленно под контролем руки (профилактика выпадения пуповины и мелких частей). Оцените количество и качество околоплодных вод. |