Имплантология. Имплантология альтернатива полного съёмного протезирования
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
Классификация дентальных имплантатов Классификация дентальных имплантатов делится по следующим параметрам: -по форме: цилиндрические, винтовые и пластиночные; - поструктуре поверхности внутрикостной части: пористые, пористые со сквозными отверстиями, пористые с напылением титана или гидроксиапатита; - по конструкции: неразборные или разборные имплантаты, с амортизатором или без амортизатора; - по методике применения: для непосредственной или отсроченной имплантации; -поспособу соединения с зубным протезом: неразъемное и разъемное Конструкция имплантата обоснована токсикологическими, биомеханическими свойствами материалов, из которых они созданы, а также возможностями современных технологий получения имплантатов фрезерованием, штамповкой и литьем. По форме внутрикостной части имплантаты могут быть цилиндрическими, винтовыми и пластиночными. У цилиндрических имплантатов внутрикостная часть может быть цельной или полой, если в ней высверливается канал. Поверхность внутрикостной части полого имплантата может быть покрыта активным покрытием, и на ней имеются отверстия различного диаметра. Винтовые имплантаты в основном изготавливаются конической формы с различным профилем резьбы. Поверхность внутрикостной части имеет шероховатость или покрытие из активного материала. В связи с тем, что на этапах регенерации кости и после протезирования может отмечаться вывинчивание имплантатов, для предотвращения этого на их внутрикостной части создаются углубления, продольные канавки, отверстия. Внутрикостная часть пластиночных имплантатов бывает различной формы и обработанной поверхности для создания соответствующего микрорельефа. На внутрикостной части имплантата есть отверстия различного диаметра — от 0,5 мм до 3,0 мм, считают, что их площадь не должна превышать 1/3 общей площади поверхности внутрикостной части. По конструкции внутрикостные имплантаты подразделяются на неразборные и разборные. Неразборные конструкции имплантатов цилиндрической винтовой или пластиночной формы предусматривают единый комплекс, состоящий из внутрикостной части имплантата, от которой отходит шейка, переходящая в опорную головку имплантата. Разборные конструкции имплантатов также есть цилиндрической, винтовой и пластиночной формы. Разборные имплантаты имеют два основных элемента: внутрикостную часть и фиксируемую к ней с помощью цемента или резьбового соединения опорной головки. Следует отметить, у некоторых конструкций разборных имплантатов наличие в области опорной головки переходной формы в виде шестигранника, который фиксирует в определенном положении головку к внутрикостной части. Фиксация головки имплантата в этом случае осуществляется винтом, проходящим через сквозной резьбовой канал в опорной головке. Разборные имплантаты имеют дополнительные элементы, такие как винт-заглушка и формирователь десневой манжетки. Опорные головки имеют различную конусность в пределах от 20 до 40°, и могут быть расположены под различным углом — от 10 до 20° к внутрикостной части. Планируя имплантацию, необходимо учитывать размеры имплантата - его длину и диаметр, что связано с объемом и плотностью кости. Высота внутрикостной части цилиндрических и винтовых имплантатов может колебаться от 7,5 до 25 мм, диаметр — от 1,8 до 5,5 мм. Толщина внутрикостной части пластиночного имплантата составляет от 1,0 до 1,6 мм, высота внутрикостной части — от 5 до 15 мм. В процессе создания имплантатов происходит загрязнение (контаминация) их поверхности, что зависит от технологии их изготовления и способа обработки внутрикостной поверхности. Очистка поверхности имплантата может проводиться химическими способами с помощью кетонного раствора. Существуют способы очистки в тлеющем электрическом разряде и с помощью ультразвуковой обработки. Стерилизацию имплантатов осуществляют автоклавированием, сухожаровым способом, а также посредством ультрафиолетового облучения, что позволяет добиться относительно чистой поверхности имплантата. Показания и противопоказания к имплантации. Показания к дентальной имплантации: -частичная/полная адентия зубного ряда -фрактура зуба/корня зуба Противопоказания - их можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: -острые инфекционные заболевания -онкологический статус пациента -ВИЧ,СПИД,(в острой фазе) -полиаллергия /аллергия на титан и другие сплавы металлов -тяжелые заболевания эндокринной системы(заболевания щитовидной железы, некупируемый сахарный диабет, заболевания костной системы) -прием препаратов влияющих на иммунную систему: иммуносупрессоры, иммуннокорректоры -наркомании, алкоголизм -психические расстройства -системные заболевания опорно-двигательного аппарата (несовершенный остеогенез, болезнь Педжета и др.) -беременность Относительные противопоказания: -заболевания эндокринной системы (коррегируемый сахарный диабет) -ССС(сердечно-сосудистые заболевание) -патология органов жкт (гастрит, холецистит и.т.д) -курение -хронические заболевания вне фазы обострения (тонзилит, отит и.т.д.) Оценка факторов риска имплантологического лечения была представлена в рабочих материалах Согласительной конференции ITI ( Bornstein et al., 2009). Среди рассмотренных состояний были : синдром Шегрена, красный плоский лишай, СПИД, эктодермальная дисплазия, болезнь Паркинсона, подавление иммунитета на фоне иммуносупрессорной теарпии после трнсплантации органов, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Крона, сахарный диабет, остеопороз, состояние при пероральном приеме бифосфонатов, состояние после лучевой терапии злокачественных новообразований головы и шеи. В результате изучения этого вопроса не было выявлено строгих научных данных , позволяющих считать большинство из этих заболеваний абсолютным или относительным противопоказанием к проведению имплантологического лечения. Сахарный диабет оказывает неблагоприятное влияние на долгосрочный прогноз имплантации, но в последние исследования не позволяют определить четкую взаимосвязь между сахарным диабетом и долгосрочным результатом имплантологического лечения. Декомпенсированный сахарный диабет оказывает крайне неблагоприятное влияние на заживление и регенеративные способности тканей, поэтому необходимо достичь компенсированного состояния до проведения операции. Изучению взаимосвязи между остеопорозом и утратой имплантатов посвящено большое количество исследований, которые подтверждают сопоставимость результатов имплантации у пациентов с остеопрозом и без него ( Bornstein et al., 2009). Также не было выявлено достоверной связи между успехом/выживаемостью имплантатов и длительным приемом кортикостероидов (это ассоциируют с уменьшением минеральной составляющей кости) или гормонзависимой терапией для профилактики остеопороза (Steiner et Ramp, 1990). При наличии остеопороза значительно большее влияние оказывает приём бифосфонатов (Wang et al., 2007) Бифосфонаты применяются при лечении тяжелых заболеваний ( миелома, костное метастазирование злокачественных опухолей). Как правило, они назначаются внутривенно в большой дозировке и снижают активность остеокластов. Пероральный приём бифосфонатов следует считать вероятным риском развития остеонекроза челюсти, но сам по себе он не влияет на успех и выживаемость имплантатов (Grant et al., 2008, Kumar et Honne, 2012) Пациенты, которые проходят курс лучевой терапии, как правило, должны получать лечения в специальных реабилитационных центрах. Для лучшего заживления кости и мягких тканей после имплантации для них рекомендуются сеансы гипербарической оксигенации, но строгих научных данных о целесообразности этой процедуры нет ( Esposito et al., 2008). При опухолях часто требуется резекция челюсти, что ведет к образованию костных дефектов, которые не могут быть откорректированы только с помощью традиционных протезов. В этих случаях установка имплантатов значительно повышает надежность фиксации протезов и создает условия для адекватной стоматологической реабилитации пациентов. Но также следует помнить о риске осложнений хирургических вмешательств на челюстях после лучевой терапии. Курение снижает способность тканей полости рта к регенерации, а также повышает риск периимплантита и утраты имплантатов (Heitz-Mayfield et Huynh-Ba, 2009). Выраженная атрофия челюстных костей на фоне адентии наблюдается, как правило, у пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудичтыми и другими хроническими заболеваниями и принимающих различные лекарственные препараты. В случае компенсации общего состояния здоровья пациенту можно проводить имплантологическое лечение. При адекватной терапии хроническое заболевание может находиться в стадии ремиссии в течение многих лет. Необходимо соотнести риски, связанные с стоматологическими манипуляциями, и потенциальные преимущества для пациента при восстановлении жевательной функции с помощью протезов с опорой на имплантаты. В таких случаях целесообразно выбирать наименее инвазивные варианты лечения. Например, для изготовления съемных протезов с опорой на имплантаты требуется менее травматичная операция, чем для создания несъёмного протеза. Анатомические особенности, которые необходимо учитывать при имплантологическом лечении. Утрата любого зуба может сопровождаться резорбцией альвеолярного гребня в соответствующей области, что приводит к образованию различных дефектов. В случаях выраженной резорбции имплантация показана в отсроченном периоде после проведения вмешательств, направленных на увеличение объема альвеолярного гребня. Они могут не ограничиваться одним сегментом челюсти и выполняются на любом участке полости рта с целью создания условий для установки имплантатов требуемого размера, в нужном количестве и в оптимальном пространственном положении для изготовления эстетичного и функционального протезирования с опорой на имплантаты. На выбор положения, диаметра, длины имплантата влияют прилегающие к верхней и нижней челюсти анатомические образования, такие как например дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, нижний альвеолярный и резцовый нерв. Во избежание осложнений иногда требуется использование синус-лифтинга, увеличение гребня или транспозиция нервов. Доказано, что в 25% случаев нижний альвеолярный нерв в медиальном отделе делает петлю, выступающую на 0.5-1.0 мм вперед. Также во время имплантации необходимо избегать повреждение нижнего альвеолярного и подбородочного нервов, но всё же при постановке имплантатов между подбородочными отверстиями в идеале нужно стремиться к бикортикальной фиксации имплантатов. К сожалению в некоторых случаях это может травмировать переднюю ветвь нижнего альвеолярного нерва и привести к временной гиперестезии/парастезии ( пациент должен знать о возможных осложнениях заранее). По этой причине в последнее время большое внимание уделяется применению коротких имплантатов длиной 6 мм, а научные исследования об их эффективности демонстрируют достаточно хорошие результаты (Annibali et al. 2012, Sun et al., 2011, Telleman et al., 2011). На этапе препарирования кости возможна перфорация Гайморовой пазухи, которая зачастую не выявляется клинически, в таких случаях желательно назначение антибиотиков. Толщина альвеолярного гребня должна быть больше диаметра имплантата настолько, чтобы толщина костной стенки была не меньше 1-1.5 мм как с вестибулярной , так и с язычной стороны (Dietrich et al., 1993). Таким образом, для имплантатов стандартного диаметра ширина гребня должна быть 6-7 мм, для имплантатов малого диаметра 5-6 мм, для широких не менее 7.5 мм.  Рис. 3 Направление резорбции в переднем отделе  Рис.4 Латеральная резорбция альвеолярного гребня. Повреждение слизистой полости носа менее вероятное осложнение, так как это достаточно прочное образование. На моменте имплантации в области центральных резцов верхней челюсти об анатомии резцового канала, так как его пенетрация ухудшает остеоинтеграцию. Анатомия резцового канала достаточно вариабельна ( одиночный, двойной, с двумя отверстиями на нёбе, с луковицеобразным расширением), возможны случаи , когда необходимо удалить сосудисто-нервный пучок (когда показана установка имплантата в просвет резцового канала). При атрофии альвеолярного гребня нужно учитывать также качество костной ткани, так как это влияет на первичную стабильность и остеоинтеграцию имплантатов. Обычно качество кости тела и альвеолярной части челюсти одинаково. Костная ткань верхней челюсти мягче и менее плотная, чем нижней , лучше кровоснабжается, что способствует остеоинтеграции имплантатов. Губчатая кость нижней челюсти, особенно в переднем отделе (между подбородочными отверстиями) практически исчезает по мере прогрессирования атрофии челюсти. В этих участках повышается риск перегревания костной ткани при препарировании костного ложа или установке имплантата. Чтобы избежать ожог кости необходимы специальные меры – использование острых фрез на меньшей скорости в сопровождении обильной ирригации физиологическим раствором, а также в ходе сверления нужно оказывать лишь слабое давление на кость и предварительно нанести резьбу метчиком до этапа введения имплантата. Резорбция верхней и нижней челюсти при полной адентии имеет определённые особенности. После утраты зуба в переднем и боковых отделах верхней челюсти резорбция альвеолярной кости протекает в нёбном направлении, это приводит к уменьшению дуги альвеолярного отростка в поперечном, саггитальном и вертикальном направлениях. Соответственно при атрофии верхней челюсти в результате адентии альвеолярный гребень становится уже и короче по сравнению с исходными параметрами при наличии зубов. Более того, в случае выраженной атрофии может быть затронута даже базальная кость. Полная адентия и выраженная резорбция обеих челюстей, как правило, приводят к значительному нарушению взаимного расположения альвеолярных гребней, что соответствует аномальной окклюзии III класса по Энглю. |