Имплантология. Имплантология альтернатива полного съёмного протезирования
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» Кафедра челюстно-лицевой хирургии Допущена к защите Заведующий кафедрой ________ К.м.н. Мадай Д.Ю. «___»_______2016 г. Выпускная квалификационная работа на тему: Имплантология – альтернатива полного съёмного протезирования. Выполнила: Студентка 521 группы Бобарыкина У.А. Научный руководитель: К.м.н., Мадай Д.Ю. Санкт-Петербург 2016 год ОГЛАВЛЕНИЕ Введение Глава 1. Обзор литературы. Дентальная имплантология, как наука Классификация дентальных имплантатов Показания и противопоказания к имплантации Анатомические особенности, которые необходимо учитывать при имплантологическом лечении Клиническое обследование и дополнительные методы планирования имплантации. Установка имплантатов Реконструктивные вмешательства при имплантации Варианты возможного лечения у пациентов с адентией Съемные протезы Полная адентия верхней челюсти Полная адентия нижней челюсти 1.9. Ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты Глава 2. Клинический контингент и методы исследования 2.1. Критерии отбора для исследования и общая характеристика больных 2.2. Клинические методы обследования 2.3. Параклинические методы 2.4. Методы статистической отборки Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения. 3.1. Клинический случай. История болезни 3.2. Итоги лечения 3.3. Заключение 3.4. Выводы 3.5. Практические рекомендации Список литературы Введение. Дентальная имплантация стала важной частью стоматологии и в большой мере расширила спектр ортопедических возможностей. Во многих клинических случаях вместо изготовления традиционных съемных протезов пациенту может быть предложена ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты. Новейшие возможности позволяют обеспечить пациентам больший комфорт и более полно удовлетворить его функциональные и эстетические требования. Врач-стоматолог должен предоставить пациенту альтернативные методы лечения, а также указать на их преимущества и недостатки. Всё это позволит подобрать оптимальное ортопедическое решение в каждом индивидуальном случае. (Н. Зицманн, П. Шерер Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов 2005: 21). Высокие эстетические стандарты, существующие во всех аспектах современной культуры, также актуальны и в стоматологии. (Дарио Адольфи, QDT 2009:153-169). Привлекательный внешний вид полости рта положительно сказывается на социальной активности и профессиональной карьере. Большинство пациентов уверены, что стоматологическое лечение в состоянии изменить их жизнь в лучшую сторону (М. Фрадеани, Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций 2007, том 1, стр. 24). Поэтому, достижение успеха в реабилитации пациентов с полной адентией - одна из важнейших задач в современной стоматологии. Несмотря на то, что для достижения оптимального результата лечения может потребоваться длительное время, а перед этим тщательный анализ всех аспектов физических и биологических данных пациента (обязательный перед началом ортопедического и хирургического этапов), дентальная имплантация стала неотъемлимой частью реабилитации таких сложных пациентов в наше время. Оценка состояния костной ткани и мягких тканей полости рта завершает предварительный анализ и позволяет получить всю необходимую информацию для планирования лечения. Тщательное планирование способствует выбору наиболее рационального подхода, повышению качества имплантации и созданию ортопедической конструкции, гармонирующей с окружающими структурами лица и в полной мере выполняющей свои жевательные функции. (М. Фрадеани, Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций 2007, том 1, стр. 39) При подходе к началу лечения полностью беззубых пациентов можно также столкнуться с некоторыми трудностями, например, связанными с атрофией костной ткани. Но значительное усовершенствование хирургических методик в последних несколько лет позволило устранять костные дефекты практически любой формы и размера, вне зависимости от причин их возникновения. К основным этиологическим факторам образования таких дефектов относятся : атрофия альвеолярной кости, травмы, воспалительные процессы, новообразования или патология развития костной ткани. Следует помнить, что выполнение вмешательств, направленных на увеличение объема кости, может быть связано с определенными ограничениями и осложнениями, обусловленными рядом причин, например с неудовлетворительным общим состоянием здоровья пациента, его стоматологическим статусом, протяженностью и локализацией костного дефекта, предпочтениями пациента. В ряде случаев пациенты отказываются от серьезных хирургических вмешательств по религиозным, психологическим и, в конце концов, финансовым соображениям. (Л. Кордаро, Реконструкция альвеолярного гребня при имплантологическом лечении 2015, стр. 10) Доскональное понимание всех аспектов обширной отрасли стоматологии и интеграция воедино здоровья, функции и эстетики способствуют оказанию оптимальной стоматологической помощи. Также, следует обращать внимание на стоимость вмешательства, его прогноз и время реабилитации пациента. В зависимости от клинической ситуации достижение оптимального эстетического и функционального результата возможно при использовании различных методик. Главная задача лечащего врача-стоматолога заключается в изучении всех возможных способов лечения, выборе оптимального индивидуального варианта и демонстрации пациенту предполагаемого результата с помощью восковой или виртуальной модели реставрации. Это позволяет заблаговременно настроить пациента на ожидаемый результат от лечения или же выбрать другой метод реабилитации при адентии. Цель исследования: Повышение качества стоматологического лечения больных, нуждающихся в протезировании и имплантации при полной адентии. На клиническом случае показать пример протезирования с опорой на дентальные имплантаты. Задачи: Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Определить качественный состав пациентов, нуждающихся в протезировании. 2. Обосновать важность хирургического анализа и эстетической реабилитации пациентов. 3. Определить особенности обследования пациентов, нуждающихся в лечении при адентии. 4. Систематизировать методы лечения пациентов, нуждающихся в реабилитации. 5. Сравнить два метода реабилитации – преимущества и недостатки. Научная новизна работы: Полная адентия полости рта распространена у людей как среднего, так и пожилого возраста во всех странах мира. Данная работа позволяет изучить метод реабилитации таких пациентов. В ней рассмотрены этапы хирургического лечения и последующие варианты ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты. Она позволяет систематизировать планирование лечения пациентов с полной адентией . Практическая значимость работы: Среди пациентов с полной адентией операция по дентальной имплантации стала успешной и предсказуемой процедурой для последующего ортопедического лечения. Тем не менее, реабилитация адентии на нижней челюсти и верхней челюсти представляет собой сложную задачу для клиницистов в связи с наличием анатомических ограничений. Для того, чтобы избежать осложнений лечения необходимо серьезно отнестись к диагностическим данным перед лечением. Это будет способствовать успешному лечению и полной реабилитации пациентов. Глава 1. Обзор литературы. Дентальная имплантология как наука. Дентальная имплантология – это раздел современной хирургической стоматологии, посвященный установке, приживляемости (отторжению) имплантатов и постановке на них в дальнейшем ортопедических конструкций. Отсутствие зубов в зубной дуге бывает как врожденное (порок развития зубочелюстной системы), так и в случае последствий кариеса и болезней пародонта. Достаточно известным является то, что восстановление отсутствующих зубов не всегда необходимо, но всё же во многих случаях это желательно для улучшения эстетики, жевательной функции или речи, а иногда и для предотвращения разного рода нарушений (зубоальвеолярное выдвижение зубов-антагонистов в сторону дефекта (феномен Попова—Годона) или аномалия положения зубов в зубном ряду). После утраты зубов, часто следует атрофия альвеолярного гребня, что еще сильнее усугубляет дефицит костной ткани. В большинстве стран с развитой стоматологией основная деятельность стоматологов направлена на предотвращение потери зубов, восстановление дефектов зубов, а также замещение отсутствующих зубов вместе с поддерживающими тканями. При реабилитации пациентами с полной адентией лечение в большинстве случаев ограничивается изготовлением полного съемного протеза; тогда как при отсутствии нескольких зубов реальны более разнообразные виды лечения и существует множество способов фиксации протезов в полости рта на оставшиеся естественные зубы. Частичные съемные протезы применяются во многих клинических ситуациях, поэтому они широко распространены, при подходящих условиях для их наложения. Они помогают достичь успешных отдаленных результатов, но к сожалению причиняют пациентам определенные неудобства из-за своих значительных размеров, наличия металлических деталей, которые иногда сложно скрыть. Они менее устойчивы в полости рта в сравнении с несъемными мостовидными протезами, прочно зафиксированными на опорных зубах. Фиксация протезов возможна как после значительного препарирования тканей опорных зубов, так и с использованием более современного и щадящего варианта - адгезивных технологий. Обычно частичные съемные протезы используют при устранении дефектов зубного ряда большой протяженности, при значительной атрофии альвеолярной кости, и в тех случаях, когда наибольшее значение имеют их главные положительные качества: относительная простота изготовления и фиксации. Достаточно распространенное применение несъемных протезов ограничено более жесткими требованиями к имеющимся условиям в полости рта, эти протезы стоят дороже, однако у них есть ряд положительных качеств, связанных с большей устойчивостью и меньшими объемами конструкции. Достаточно долго врачи-стоматологи искали возможность обеспечить своих пациентов искусственным аналогом естественных зубов, для этого пробовали использовать множество различных новейших материалов и современных технологий. Но по причине невозможности восстановления периодонтальной связки была принята другая стратегия, основанная на принципах создания и поддержания нового вида соединения между имплантатом и костной тканью, которое обеспечивает передачу нагрузки на костную ткань. Оно позволило получить хороший результат в большом проценте случаев. Возможность достижения этого казалась весьма сомнительной до открытия такого явления как «остеоинтеграция». (Хобхек Дж., Руководство по дентальной имплантологии. 2007. 10-25 с.) Остеоинтеграция. Дентальные имплантаты были открыты в 1922 году Бранемарком, который установил и описал взаимосвязь между титановым имплантатом и костью, которая называется явлением остеоинтеграции – это прямая структурная и функциональная связь между живой костью и поверхностью имплантата (Albrektsson и др., 1981). Шведский исследователь Бранемарк сделал открытие, что промышленный чистый титан, введенный в подготовленную определнным образом костную ткань, образует с ней прочное соединение. Рис. 1.  Этот феномен бал назван остеоинтеграцией (ОИ). Этот вид соединения имеет анатомическое и функциональное значение, так как требует плотного контакта имплантата с окружающей костной тканью и способности передавать функциональные нагрузки долгое время без изменений или местных отрицательных реакций со стороны окружающих тканей. При нормальном распределении нагрузки на имплантат, нельзя проверить, произошла остеоинтеграция или нет, потому что нет каких-либо указывающих на это проявлений. В наше время известны многие причины, улучшающие остеоинтеграцию, так же есть случаи, когда один из имплантатов, поставленных пациенту, не приживается без каких-либо видимых причин — это называется кластерным феноменом. На поверхности титановых имплантатов (99.7 % Ti) при контактировании с воздухом или водой образуется соединение - оксидная плёнка, обеспечивающая присоединение кости к имплантату (путем прирастания) в условиях соблюдения периода заживления. При рассматривании соединения в световой микроскоп обнаруживается непосредственный контакт между имплантатом и костью без промежуточного слоя соединительной ткани. Естественные здоровые зубы имеют нормальную физиологическую подвижность, этим они отличаются от анкилозированных имплантатов, которые не имеют связочного аппарата. При нормальном состоянии зубного ряда подвижность зубов варьирует в пределах 80-100 мкм в горизонтальной плоскости. Подвижность по вертикали может колебаться до 30 мкм у премоляров и до 80 мкм у моляров. Необходимо помнить, что имплантаты неподвижны, из-за этого при частичной адентии прикус проверяется так, чтобы артикуляционная бумага (8-10 мкм) не была зажата между конструкцией на имплантатах и зубом антагонистом в центральной окклюзии. Это позволяет уйти от гипернагрузки на имплантат. При протезировании протяженных конструкций с опорой на имплантаты, нужно помнить об эластичной деформации нижней челюсти. Это явление впервые было изучено Ф. Юнгом, а позднее обосновано в работах Koeck B. и Sander G. с применением специальных весов - при максимальном открывании рта расстояние между молярами нижней челюсти уменьшалось на 100 мкм. Это возможно по причине горизонтально направленного усилия латеральной крыловидной мышцы , которое при максимальной протрузии увеличивает это расстояние до 500 мкм. Поэтому при планировании постановки фиксированного мостовидного протеза у пациентов с полной адентией нижней челюсти не рекомендуют устанавливать имплантаты намного дистальнее подбородочного отверстия, чтобы избежать появление чрезмерной нагрузки со стороны жесткой конструкции на кость нижней челюсти. Когда исключена возможность установить имплантаты в оптимальном положении можно изготовить каркас, состоящий из двух частей , либо поставить замковые элементы для уменьшения стресс-нагрузки. Клинические и гистологические исследования указали на схожесть у мягких тканей, вокруг имплантатов и зубов. Сходство также имеется у кератинизированной десны и эпителия бороздки, которые контактируют с титановыми абатментами. Коллагеновые волокна свободной краевой десны выходят из цемента и направляются перпендикулярно поверхности зуба, в то время как коллагеновые волокна окружающие имплантат идут параллельно его поверхности или поверхности абатмента и выходят из гребня кости. При наличии кератинизированной ткани окружающей шероховатую поверхность имплантата коллагеновые волокна могут быть направлены горизонтально и срастаться с ней. Рис. 2  Производители изобрели имплантаты с модифицированной поверхностью для улучшения качества процесса остеоинтеграции. (Рис. 2) |