Анатомия. Индивидуальная изменчивость организма и его органов. Анатомические варианты и аномалии. Типы телосложения
 Скачать 1.68 Mb.
|
|
84) . Ободочная кишка, топография и особенности строения её отделов, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация. Анатомические варианты и аномалии. Ободо́чная кишка́ (лат. colon) — основной отдел толстой кишки, продолжение слепой кишки. Продолжением ободочной кишки является прямая кишка. Ободочная кишка не принимает непосредственного участия в пищеварении. Но в ней всасывается большое количество воды и электролитов. Относительно жидкий химус, попадающий из тонкой кишки (через слепую кишку) в ободочную, превращается в более твёрдый кал. Длина ободочной кишки около 1,5 м (в том числе, приблизительно: длина восходящей ободочной кишки — 24 см, поперечной ободочной — 56 см, нисходящей — 22 см и сигмовидной ободочной — 47 см). Внутренний диаметр ободочной кишки — от 5 до 8 см.[1] На границе ободочной и слепой кишок расположен сфинктер Бузи. Иногда на этапе развития эмбриона происходит остановка роста кишечной стенки. Таким образом, возникает врожденное укорочение (или полное отсутствие) ободочной кишки. Как правило, такая аномалия не одиночна и сочетается с ротационными аномалиями развития толстой кишки. Формирование необычно большой длины ободочной кишки долихоколон. Чаще всего удлинения отмечаются в сигмовидной кишке (долихосигма). Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошно-ободочной артерией, конечной ветвью верхней брыжеечной артерии. A. ileocolica идет в забрюшинной клетчатке до илеоцекального угла, где делится на ветви, снабжающие конечный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной (восходящая ветвь), слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного отростка, a. appendicularis, проходит в толще его брыжейки до конца отростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка образуют v. ileocolica, впадающую в верхнюю брыжеечную вену. Отток лимфы от слепой кишки и червеобразного отростка. Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это nodi рге-caecales, retrocaecales и appendiculares, располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразного отростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов. Прямая кишка — самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается. Длина всей прямой кишки составляет 13—15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода — анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел — 7—8 см, а на внутрибрюшинную часть — 3—4 см. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки. Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные — среднюю и нижнюю — прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III—IV крестцовых позвонков. Лимфатическая система. Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция. В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов. Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам. Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже). Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной — преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный — ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов. Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы — очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки — пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии: топография, ветви, области кровоснабжения, анастомозы. 2. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesentericasuperior) отходит от брюшной части аорты позади тела поджелудочной железы на уровне XII грудного — I поясничного позвонка. Следуя вниз между головкой поджелудочной железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, эта артерия входит в корень брыжейки тонкой кишки, где отдает следующие ветви 3) подвздошно-кишечные артерии (aa.ileаles) в количестве 12— 18 отходят от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Они направляются к петлям брыжеечной части тонкой кишки, образуя в брыжейке, на пути к стенке кишки, выпуклые в сторону кишки дугообразные анастомозы — аркады (рис. 101), обеспечивающие постоянный приток крови к кишке при ее перистальтике; подвздошно-ободочно-кишечная артерия (a. ileocolica) следует вниз и вправо к конечному отделу подвздошной кишки, к слепой кишке и к аппендиксу. На своем пути она отдает подвздошно-кишечные ветви (rr. ileаles), переднюю и заднюю слепокишечные артерии (аа. caecаlesanterioretposterior), a также артерию червеобразного отростка (а. appendiculаris) и ободочнo-кишечные ветви (rr. colici) к восходящей ободочной кишке; 5) правая ободочно-кишечная артерия (a. colicadextra) начинается несколько выше предыдущей (иногда отходит от нее), направляется вправо к восходящей ободочной кишке, анастомозирует в стенке этой кишки с ободочной ветвью подвздошно-ободочно-кишечной артерии и с ветвями средней ободочной артерии; 6) средняя ободочно-кишечная артерия (a. colicamedia) отходит от верхней брыжеечной артерии выше начала правой ободочной, следует вверх к поперечной ободочной кишке, кровоснабжает последнюю и верхний отдел восходящей ободочной кишки. Правая ветвь средней ободочной артерии анастомозирует с правой ободочной артерией, а левая образует вдоль ободочной кишки анастомоз (риоланова дуга) с ветвями левой ободочной артерии (из нижней брыжеечной артерии). 3. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesentericainferior) начинается от левой полуокружности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка, идет позади брюшины вниз и влево и отдает ряд ветвей к сигмовидной, нисходящей ободочной и левой части поперечной ободочной кишки (рис. 102). От нижней брыжеечной артерии отходит ряд ветвей: 1 ) левая ободочно-кишечная артерия (a. colicasinistra) проходит кпереди от левого мочеточника и левой яичковой (яичниковой) артерии, разделяется на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжает нисходящую ободочную кишку и левый отдел поперечной ободочной кишки. Эта артерия анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя по краю толстой кишки длинный анастомоз (риоланова дуга); 2) сигмовидно-кишечные артерии (аа. sigmoideae, всего 2—3), напрявляются к сигмовидной ободочной кишке, вначале забрюшинно, а затем в толще брыжейки этой кишки; 3) верхняя прямокишечная артерия (a. rectаlissuperior) — конечная ветвь нижней брыжеечной аретрии, направляется вниз и разделяется на две ветви. Одна из них анастомозирует с ветвью сигмовидной артерии и кровоснабжает нижние отделы сигмовидной ободочной кишки. Другая ветвь спускается в полость малого таза (впереди левой общей подвздошной артерии), разветвляется в стенках ампулы прямой кишки, анастомозируя с ветвями средних прямокишечных артерий, ветвями внутренних подвздошных артерий. №162. Верхняя и нижняя брыжеечные артерии, их ветви, области кровоснабжения, анастомозы Верхняя брыжеечная артерия,a. mesenterica superior, отходит от брюшной части аорты позади тела поджелудочной железы на уровне XII грудного — I поясничного позвонка. Эта артерия отдает следующие ветви: 1) нижние панкреат о дуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodenales inferiores, отходят от верхней брыжеечной артерии 2) тощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные артерии, аа. iledles, отходят от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии. 3) подвздошно-ободочно-кишечная артерия, а. ileocolica, отдает переднюю и заднюю слепокишечные артерии, аа. caecdles anterior et posterior, а также артерию червеобразного отростка, a. appendicularis, и ободочно-кишечную ветвь, г. colicus, к восходящей ободочной кишке; 4) правая ободочная артерия, a. colica dextra, начинается несколько выше предыдущей. 5) средняя ободочная артерия, a. colica media, отходит от верхней брыжеечной артерии. 3. Нижняя брыжеечная артерия,a. mesenterica inferior, начинается от левой полуокружности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка, отдает ряд ветвей к сигмовидной, нисходящей ободочной и левой части поперечной ободочной кишки. От нижней брыжеечной артерии отходит ряд ветвей: 1) левая ободочная артерия, a. colica sinistra, питает нисходящую ободочную и левый отдел поперечной ободочной кишки. 2) сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, направляются к сигмовидной кишке; 3) верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает верхний и средний отделы прямой кишки. Б28 Продолговатый мозг: внешнее и внутреннее строение, нервные ядра и пути, аномалии развития. Продолговатый мозг, medulla oblongdta (myelencephalon), находится между задним мозгом и спинным мозгом. Верхняя граница на вентральной поверхности головного мозга проходит по нижнему краю моста, на дорсальной поверхности соответствует мозговым полоскам IV желудочка. Граница между продолговатым мозгом и спинным мозгом соответствует уровню большого затылочного отверстия. В продолговатом мозге различают вентральную, дорсальную и две боковые поверхности, которые разделены бороздами. Борозды продолговатого мозга являются продолжением борозд спинного мозга и носят те же названия: передняя срединная щель, fissura mediana ventrdlls; задняя срединная борозда, sulcusmedidnus dorsalis; передне латеральная борозда, sulcus ventrolaterdlis; заднелате-ральная борозда, sulcus dorsolaterdlis. На вентральной поверхности продолговатого мозга расположены пирамиды, pyramides. В нижней части продолговатого мозга пучки волокон, составляющие пирамиды, вступают в боковые канатики спинного мозга. Этот переход волокон получил название перекреста пирамид, decussatio руrаmidum. Место перекреста также служит анатомической границей между продолговатым и спинным мозгом. Сбоку от каждой пирамиды продолговатого мозга находится олива, oliva. В этой борозде из продолговатого мозга выходят корешки подъязычного нерва (XII пара). На дорсальной поверхности заканчивается тонкий и клиновидный пучки задних канатиков спинного мозга. Тонкий пучок, fasciculus grdcilis, образует бугорок тонкого ядра, tuberculum grdcile. Клиновидный пучок, fasciculus cuneatus, образует бугорок клиновидного ядра, tuberculum cunedtum. Дорсальнее оливы из заднелатеральной борозды продолговатого мозга — позадиоливной борозды, sulcus retro-olivdris, выходят корешки языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (IX, X и XI пары). К дорсальной части бокового канатика присоединяются волокна, отходящие от клиновидного и нежного ядер. Все вместе они образуют нижнюю мозжечковую ножку. Поверхность продолговатого мозга, ограниченная снизу и латерально нижними мозжечковыми ножками, участвует в образовании ромбовидной ямки, являющейся дном IV желудочка. В нижнебоковых отделах находятся правое и левое нижние оливные ядра, nuclei olivares cauddles. Несколько выше нижних оливных ядер располагается ретикулярная формация, formdtio reticuldris. Между нижними оливными ядрами располагается межоливный слой, представленный внутренними дугообразными волокнами, fibrae arcuatae internae, — отростками. Эти волокна формируют медиальную петлю, lemniscus medialis. Волокна медиальной петли принадлежат про-приоцептивному пути коркового направления и образуют в продолговатом мозге перекрест медиальных петель, decussdtio lem-niscorum medidllum. Несколько вентральнее проходят волокна переднего спинно-мозжечкового и красноядерно-спинномозгового путей. Над перекрестом медиальных петель располагается задний продольный пучок, fasciculus longitudinalis dorsdlis. В продолговатом мозге залегают ядра IX, X, XI и XII пар черепных нервов. Вентральные отделы продолговатого мозга представлены нисходящими двигательными пирамидными волокнами. Дорсо-латерально через продолговатый мозг проходят восходящие проводящие пути, связывающие спинной мозг с полушариями большого мозга, мозговым стволом и с мозжечком. Верхняя полая и плечеголовные вены: формирование, топография, притоки. Верхняя полая вена (у. cdva superior) — это короткий бесклапанный сосуд диаметром 21—25 мм и длиной 5—8 см, который образуется в результате слияния правой и левой плечеголовных вен позади места соединения хряща I правого ребра с грудиной (рис. 109). Эта вена следует отвесно вниз и на уровне соединения третьего правого хряща с грудиной впадает в правое предсердие. Впереди вены находятся тимус и покрытая плеврой ме- диастинальная часть правого легкого. Справа к вене прилежит медиастинальная (средостенная) плевра, слева — восходящая часть аорты. Задней своей стенкой верхняя полая вена соприкасается с передней поверхностью корня правого легкого. В верхнюю полую вену впадает справа непарная вена, а слева — мелкие средостенные и пери кард иальные вены. Верхняя полая вена собирает кровь от трех групп вен: вен стенок грудной и частично брюшной полостей, вен головы и шеи и вен обеих верхних конечностей, т.е. от тех областей, которые кровоснабжаются ветвями дуги и грудной части аорты (табл. 16). |