Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Клініка. Інкубаційний період поліомієліту становить в середньому 7–14 днів, але він може тривати і 35 днів. Поліовірусна інфекція, викликана дикими штама- ми поліовірусів, може мати кілька форм перебігу: безсимптомний (трапляється у 90–95% інфікування поліовірусом), абортивний поліомієліт, непаралитічний поліомієліт (менінгеальна форма), паралітичний поліомієліт. Клінічні прояви паралітичного поліомієліту, викликаного дикими або вакци- нальним штамами вірусів, подібні, а випадки абортивних або паралітичних форм вакцино асоційованого поліомієліту – не встановлені. Абортивна форма поліомієліту. Приблизно у 5% дітей після інфікування віру- сом виникає неспецифічний, грипоподібний синдром, що характеризується лихоманкою, нездужанням, болем у горлі, головним болем, рідше спостерігають- ся болі в животі, рідкі випорожнення, запори, м’язові болі, блювання, без ознак ураження нервової системи. Ці симптоми утримуються протягом 2–3 днів, після чого діти повністю одужують. Непаралітична форма поліомієліту. Приблизно у 1% пацієнтів, інфікованих поліовірусом, розвиваються симптоми, характерні для абортивної форми, але з більш вираженим гіпертермічним синдромом, головним болем, нудотою, – припухлість тістуватої консистенції, щільна при пальпації (особливо при від- криванні рота), шкіра над нею незмінена; – збільшення та інфільтрація вихідного отвору протоки привушної залози з вінчиком гіперемії – симптом Мурсона; – слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість у роті. Інші прояви паротитної інфекції: – панкреатит: на тлі підвищення температури тіла з’являється постійний біль у животі, зниження апетиту, нудота, блювання; – орхіт: виникає на 5–8 день хвороби, гостро з підвищенням температури тіла до 38–40 °C, симптомами інтоксикації, з’являється набряк і різкий біль в яєчках, що посилюється під час руху, відчуття тяжкості внизу живота, шкіра на мошонці гіперемована, напружена, блищить; – менінгіт розвивається на 3–6 день захворювання, гостро з підвищенням тем- ператури тіла до 38–39 °C, головним болем, блюванням, сонливістю, адинамією, менінгеальними симптомами; – оофорит, струміт, бартолініт, мастит. Параклінічні критерії: – загальний аналіз крові – лейкопенія, відносний лімфоцитоз, еозинопенія, рідше – моноцитоз і підвищення ШОЕ; – аналіз сечі на діастазу; – виявлення у крові специфічних антитіл класу IgM до вірусу паротиту за допо- могою імуноферментного аналізу; – виявлення нуклеїнової кислоти вірусу за допомогою ПЛР. Лікування. Вдома лікуються діти з легкими та середньотяжкими формами захворювання при ізольованому ураженні слинних залоз. Всі інші форми паро- титної інфекції підлягають госпіталізації. При легких формах захворювання, при ізольованому ураженні привушних слинних залоз призначається постільний режим й дієта без застосування меди- каментозних засобів. Ліжковий режим при ізольованому ураженні слинних залоз призначається до 7 днів. Було встановлено, що тільки одне дотримання ліжкового режиму скорочує частоту виникнення орхітів в 3 рази. Харчування проводиться теплою, рідкою або напіврідкою їжею, щоб зменши- ти біль під час жування і сухість у роті, яка виникає внаслідок зниження секретор- ної функції слинних залоз. Рекомендуються протерті супи, рідкі каші, овочеві пюре з відварених овочів, перекручене відварне м’ясо, багато рідини у вигляді чаю, компотів, морсів, киселів, а також чорний хліб, рис, риба. Їжа приймається 5–6 разів у добу. Виключаються сирі овочі, капуста, фруктові та овочеві соки, кислі, гострі, жирні страви, борошняні вироби. З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції в порож- нині рота, слинних залозах після їжі рекомендується полоскання рота дезинфіку- ючими розчинами або просто кип’яченою водою. На збільшені слинні залози накладають сухе тепло (вовняні речі, вату, парафі- нові аплікації, солюкс, теплий пісок або сіль тощо). При цьому зменшується біль, настає більш швидке зменшення припухлості слинних залоз. Компреси не пока- зані. Заспокійливою, протибольовою дією володіє імобілізуюча ватно-марлева пов’язка на нижню щелепу. Профілактика. З метою специфічної профілактики паротитної інфекції засто- совують живу вакцину. Вакцина вводиться в складі тривалентних комбінованих вакцин з вакцинами проти кору і краснухи, або чотирьохвалентних комбінова- них вакцин, до складу яких додається вакцина проти вітряної віспи. Вакцинація починається з 12-ти місячного віку, ревакцинація в 6 років. Введення імуноглобуліну в разі контакту з хворим не попереджає виникнення захворювання. Хворого на паротитну інфекцією ізолюють на 9 днів від початку захворювання. Дезінфекція після ізоляції хворого не потрібна. 144 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 145 Поліомієліт – парези і паралічі мають асиметричне «мозаїчне» розташування; – знижений тонус м’язів; – уражаються м’язи ніг, рук, тулубу; – знижені сухожильні рефлекси; – чутливість збережена; – тазові порушення і пірамідні симптоми відсутні; – швидкий розвиток атрофії м’язів – 2–3 тижні з подальшим прогресуванням; – короткий період наростання паралічів – 2–4 дні. Менінгеальна форма: – помірна лихоманка (до 38 °C), через 1–3 дня знижується до норми; – головний біль; – катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів; – біль у животі; – нове підвищення температури тіла, яке супроводжується блювотою, голов- ним болем, позитивними менінгеальними симптомами. Абортивна форма: – відсутність симптомів ураження нервової системи; – помірна лихоманка (до 38 °C); – головний біль; – катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів; – біль в животі; – блювота, діарея; – самовиздоровлення настає на 3–7 день. Іннапарантна форма: – відсутність клініки; – виділення вірусу поліомієліту з фекалій. Діагноз непаралітичних форм поліомієліту встановлюється тільки при лабора- торному підтвердженні. Параклінічні критерії – Загальний аналіз крові: частіше за все знаходиться в межах норми, можли- вий помірний лейкоцитоз. – Вірусологічне дослідження фекалій. Першу пробу беруть відразу, другу – з інтервалом 24–48 годин. Для вірусологічного дослідження можливив забір спинномозкової рідини, слизу з носоглотки. – Серологічні дослідження крові (реакція зв’язування компліменту). Першу пробу беруть відразу, другу – з інтервалом 2–3 тижні. Діагностичне значення має 4-кратне зростання титру антитіл. При пізньому надходженні (після 2–3 тижня від початку захворювання) діагностичне значення мають титри антитіл 1:128 і вищі до одного з типів вірусу поліомієліту. 4. Можливе застосування імуноферментного аналізу та полімеразної ланцю- гової реакції. Лікування. Всі хворі з підозрою на поліомієліт незалежно від тяжкості захво- рювання мають бути госпіталізовані. Профілактика. Хворі на поліомієліт або з підозрою на нього підлягають негайній ізоляції. Ізоляція хворого триває не менше 4–6 тижнів від початку захво- рювання. У вогнищі інфекції проводять поточну та заключну дезінфекцію з вико- ристанням дезінфікуючих засобів. На контактних осіб накладається карантин терміном 21 день з моменту ізоляції хворого. За ними організується нагляд педіатра (щоденно) та невролога (одноразово). Всім дітям у віці до 5 років, які не були щеплені проти поліомієліту і були щеплені з порушенням календаря про- філактичних щеплень, проводять термінову вакцинацію живою поліомієлітною вакциною. Специфічна планова профілактика поліомієліту може проводитися двома видами вакцини: інактивованою (ІПВ) і живою оральною поліомієлітною вакци- ною (ОПВ). ІПВ може застосовуватись у вигляді моновакцини або входити до потьмаренням свідомості, блювання відзначаються болісністю і ригідністю м’язів шиї, тулуба, кінцівок. Виникає парез стінки сечового міхура, запори. Це так звана перша фаза хвороби, після якої у дітей настає короткочасне поліпшення стану, а в подальшому виникає інша фаза – переважно маніфестні симптоми ураження ЦНС (менінгеальна фаза). При огляді дитини виявляють менінгеальні симптоми і змінені рефлекси: спочатку рефлекси підвищені або знижені, в подальшому через 12–24 годин вони стають стійко зниженими. Спочатку спостерігається зни- ження поверхневих рефлексів, абдомінальних, кремастерних рефлексів, реф- лексів спінальних і глютеальних м’язів. Зниження глибоких рефлексів настає через 8–24 години після змін поверхневих рефлексів. Часто немовлята при вер- тикалізації не можуть утримати голівку, іноді виникає напруження і випинання тім’ячка. Розладів чутливості не виникає. Повне одужання і санація ліквору наста- ють на 2–4 тижні хвороби. Паралітична форма. Паралітичні форми поліомієліту розвиваються приблизно у 0,1% осіб, інфікованих поліовірусом. В залежності від локалізації процесу у ЦНС розрізняють три основні форми – спінальний паралітичний поліомієліт, бульбар- ний поліомієліт і поліоенцефаліт. Спінальний паралітичний поліомієліт переваж- но протікає як двофазне захворювання, перша фаза – як при абортивній формі. Друга фаза характеризується погіршенням стану, високою температурою тіла, сонливістю, адинамією, блювотою. Менінгеальні симптоми слабко виражені. Хворого турбують інтенсивні м’язові болі, сенсорні і моторні розлади (парестезії, гіперестезії, фасцикуляції, спазми груп м’язів). Зазвичай уражаються кілька груп м’язів без будь-якої закономірності. Через 1–2 дні виникають асиметричні мляві паралічі або парези. Ураження однієї ноги більш характерне, ніж ураження руки, більш часто виявляють зміни у проксимальних відділах кінцівок, ніж у дисталь- них. Після короткого періоду гіперрефлексії, м’язової гіпертонії, гіпертонусу м’язів шиї і потилиці виникають стійка гіпорефлексія і паралічі. Для спінальної форми притаманні паралічі м’язів шиї, живота, діафрагми, груд- ної клітки, кінцівок. Протягом паралітичної фази захворювання досить варіа- бельно. У деяких пацієнтів швидко розвиваються парези та паралічі, в інших відбувається припинення симптомів хвороби та одужання. Наростання невроло- гічних симптомів спостерігається протягом 2–3 днів, прогресування паралічів припиняється після нормалізації температури тіла. Паралічі ніг супроводжується дисфункцією сечового міхура, прямої кишки. Початкові симптоми одужання можуть спостерігатися протягом 6–18 міс. після гострого перебігу хвороби. У дітей часто описують атрофію кінцівки, деформацію і порушення її росту. Стадія залишкових явищ. Ця стадія зазвичай настає через 1,5–2 роки і характе- ризується розвитком м’язової атрофії, кісткових контрактур і деформацій, а також остеопорозом. Пацієнти, які одужали від поліомієліту, іноді страждають від реци- дивів повторних паралічів, м’язової слабкості, інтенсивного болю тих груп м’язів, парези яких раніше спостерігалися. Цей постполіомієлітичний синдром може розвиватися через 20–40 років після перенесеного в дитинстві поліомієліту. Діагностика Клінічні критерії Спінальна форма: – інкубаційний період – від 4 до 30 днів; – гострий початок захворювання з загальноінфекційним синдромом: підви- щення температури тіла, головний біль, біль у спині, шиї, кінцівках, нежить, диспепсичні розлади (блювота, діарея). Можуть відзначатися менінгеальні сим- птоми і симптоми на натягнення; – підвищення температури тіла може бути у вигляді 2 хвиль; – розвиток гострих в’ялих паралічів виникає від декількох годин до 1–5 днів від початку захворювання; – частіше страждають проксимальні відділи кінцівок; 146 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 147 Псевдотуберкульоз ПСЕВДОТУБЕРКУЛЬОЗ Збудник псевдотуберкульозу Y.pseudotuberculosis – грамнегативна паличка, в культурі розташовується у вигляді довгих ланцюгів, спор не утворює, має капсу- лу, слабко рухлива. Мікроб чутливий до висихання, дії сонячного світла. Відмінною особливістю Y.pseudotuberculosis є здатність рости при низьких температурах (1–4 °C), а оптимальна температура росту становить 22–28 °C. Мікроб активно розмножується у кип’яченій, водопровідній, річковій воді. Мікроби зберігаються у воді протягом 2–8 міс., в олії – 5 міс., на цукрі – до 3 тиж- нів, на хлібові – до 150 днів, у молоці – 30 днів, у ґрунті при сприятливих умовах – близько року. Хвороба належить до групи зоонозних інфекцій. Основним резервуаром інфекції є мишоподібні гризуни. Своїми виділеннями вони інфікують харчові продукти, в яких при зберіганні у холодильниках і овочесховищах відбувається розмноження і масове накопичення збудника. Допускається, що його резервуа- ром можуть бути не тільки гризуни, але й інші тварини. Роль людини як джерела інфекції залишається недоведеною. Зараження відб- увається через рот (аліментарним шляхом) при вживанні інфікованої їжі (салати, сирі овочі, фрукти, молочні продукти, вода та ін.), яка не зазнавала термічної обробки. До псевдотуберкулезу сприйнятливі діти та дорослі. Діти до 6 місяців практично не хворіють, у віці від 7 місяців до 1 року хворіють рідко, що можна пояснити характером їх харчування. Захворювання реєструються протягом усьо- го року, максимум його припадає на зимово-весняний період, що пояснюється широким вживанням в їжу овочів і фруктів, які надходять з овочесховищ. Клініка. В клінічній картині виділяють типові і атипові форми. До типових форм хвороби відносять: скарлатиноподібну, абдомінальну, жовтяничну, гене- ралізовану (септичну), артралгічну, а також змішані варіанти. У клінічній практиці рідко зустрічаються форми з ізольованим синдромом (скарлатиноподібна, жовтянична, артралгічна та ін.). У одного і того ж хворого можуть бути різні прояви хвороби, причому іноді вони з’являються одночасно, але частіше послідовно. Інкубаційний період триває від 3 до 18 днів. Захворювання починається гостро з підйому температури тіла і лише в одиничних випадках – поступово або підго- стро. З перших днів хвороби у дітей виникає загальна слабкість, головний біль, безсоння, поганий апетит, іноді відчуття ознобу, м’язові і суглобові болі. Бувають слабко виражені катаральні явища у вигляді закладеності носа і кашлю, болю при ковтанні, відчуття першіння у горлі. У хворих з яскраво вираженими почат- ковими симптомами інтоксикації відзначається запаморочення, нудота, блюван- ня, біль у животі, переважно в правій здухвинній або епігастральній ділянках. В окремих випадках бувають рідкі випорожнення 2–3 рази на добу за типом ентериту. Звертає на себе увагу одутлість і гіперемія обличчя, шиї, що контрастує з блідим носогубним трикутником, гіперемія кон’юнктив та ін’єкція судин склер, рідше виникає герпетичне висипання на губах і крилах носа. У більшості хворих знаходять гіперемію слизових мигдалин, м’якого піднебіння, іноді дуже яскраву і нерідко відмежовану від твердого піднебіння. Слизова оболонка рота набрякла, іноді спостерігається енантема. Язик у початковому періоді густо обкладений сірувато-білим нальотом, з третього дня хвороби починає очищуватися і стає малиновим, сосочковим. З перших днів хвороби у окремих випадках відзначаються болі в суглобах, збільшення розмірів печінки, селезінки. Симптоми хвороби прогресують і на 3–4-й день досягають максимуму. Потім починається період розпалу хвороби. Він характеризується погіршенням стану, вираженими симптомами інтоксикації, високою температурою тіла, ураженням внутрішніх органів і змінами шкірних покривів. В окремих хворих у цьому періоді виявляється гіперемія з ціанотич- ним відтінком обличчя й шиї, симптом «рукавичок» – відмежоване рожево-си- складу комбінованих вакцин. З квітня 2016 р. Україна разом з усіма країнами перейшла на застосування 2-валентної живої вакцини проти поліомієліту, що містить 1 і 3 тип вірусу, у зв’язку із припиненням циркуляції 2 типу поліовірусу в світі. Після введення ОПВ можливий розвиток вакциноасоційованого поліомієліту. Відповідно до критеріїв Комітету експертів ВООЗ діагноз вакциноасоційованого поліомієліту можливий при: - початку захворювання не раніше 4–6 дня і не пізніше 30-го дня після вакци- нації або не пізніше 60-го дня у контактних осіб; - виникнення паралічів без порушення чутливості з стійкими (більше 60-ти днів) залишковими явищами; - відсутності тривалого прогресування паралічів (більше 2–4 днів); - виділення з фекалій вакцинного штаму поліовірусу або 4-х кратне наростання до нього антитіл в динаміці. Профілактика вакциноасоційованого поліомієліту: 1. У закритих дитячих колективах (будинках дитини, школах-інтернатах) слід забезпечити роздільне проживання дітей, які в останні 3 тижні отримали вакци- націю проти поліомієліту живою поліомієлітною вакциною, і нещеплених дітей. 2. При госпіталізації дітей до медичних установ необхідно ретельно збирати вакцинальний анамнез. Госпіталізація щеплених дітей живою поліомієлітною вакциною в останні 3 тижні і нещеплених дітей повинна проводитися в окремих палатах. 3. Протипоказані внутрішньом’язові ін’єкції (якщо не за життєвими показання- ми) протягом 2 тижнів після вакцинації живою поліомієлітною вакциною. 4. Протипоказані оперативні втручання дітям, в тому числі екстракція зубів, тонзилектомія (якщо не за життєвими показаннями) протягом 2 тижнів після вакцинації живою поліомієлітною вакциною. 148 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 149 Псевдотуберкульоз – пластинчасте лущення на долонях та стопах; – збільшення розмірів печінки і селезінки; – гіперемія кон’юнктиви та ін’єкція судин склер, біль у суглобах, мігруюча артралгія, переважно уражені променево-зап’ястний, ліктьовий, колінний і між- фаланговий суглоби, суглоби набряклі і болючі; – болі в м’язах; – незначні катаральні явища; – гострий тонзиліт; – може бути гепатит; – абдомінальний синдром; – можливий розвиток міокардиту; – можливий розвиток «інфекційно-токсичної нирки»; – можливі рецидиви у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергіч- них і суглобових симптомів, вузлуватої еритеми. Параклінічні критерії: Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз з паличкоядерним зру- шенням, еозинофілія, прискорена ШОЕ. Бактеріологічний метод – виявлення збудника у фекаліях та інших фізіологіч- них середовищах організму (сеча, кров, харкотиння, вміст абсцесів). Серологічний метод – реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації насту- пає на 3–4 тижні і в динаміці хвороби. Діагностичним вважається титр 1:200 і вищє. Імуноферментний аналіз – визначення специфічних антитіл IgM і IgG. Виявлення нуклеїнової кислоти збудника за допомогою ПЛР. |