Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Параклінічні критерії: – загальний аналіз крові – лейкопенія, відносний лімфоцитоз, можлива тром- боцитопенія; – визначення антитіл IgM і/або сероконверсія IgG до парвовірусу В19; – виявлення ДНК парвовірусу В19 методом ПЛР (кров). Ускладнення: – приєднання вторинної інфекції; – водянка плоду (при гострій інфекції у вагітної); – хронічна анемія; – артрити; – апластичний криз; – енцефаліт, менінгіт; – гепатит; – периферична нейропатія. Лікування. Лікування хворих з інфекційною еритемою здійснюється переваж- но в амбулаторних умовах. Госпіталізація показана: – дітям 1-го року життя; – пацієнтам з важким перебігом парвовірусної інфекції; – пацієнтам з ускладненнями. При нетяжкому, неускладненому перебігу парвовірусної інфекції призначаєть- ся симптоматична терапія: – часте тепле пиття; – для припинення лихоманки й больового синдрому – парацетамол, ібупрофен; – при утрудненні носового дихання призначаються деконгестанти (ксиломета- золин, оксиметазолін, інстиляції сольового розчину); – при болях в горлі дітям старше 2 років – аерозолі, які мають протизапальну і болезаспокійливу дію; – при кашлі – експекторанти (відхаркувальні засоби, муколітики). ПАРВОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ На сьогодні відомо 4 види парвовірусів, здатних інфікувати людину: парвовірус B19 (B19V), адено-асоційований вірус людини (AAVs або dependoviruses), бокавірус людини (HBoV) і парвовірус людини 4. Парвовірус В19 і бокавірус людини є патоген- ними і викликають гострі захворювання переважно у дітей. Серед усіх вірусів цього сімейства найбільш вивченим є парвовірус B19, який належить до роду Erythrovirus. Геном вірусу представлений одноланцюговою ДНК, розміри вірусних частинок скла- дають 20–25 нм. За стабільної внутрішньої структури вірус стійкий до дії температур і дезінфектантів. Парвовірус В19 викликає інфекцію тільки у людини. Захворювання поширене повсюдно, а також не має расової та статевої тенденції. Інфікування відбувається зазвичай в дитячому віці і до 15 років вже близько 50% дітей мають антитіла до парвовірусу В19. Інфекція може передаватися повітряно-крапельним шляхом, через препарати крові, вертикально-від матері до плоду. Індекс контагіозності становить близько 60%. Хвора людина виділяє вірус у навколишнє середовище протягом 24–48 годин до появи перших продромів і аж до появи висипання. А в тканинах і біологічних рідинах людини вірус може зберігатися від декількох місяців до декіль- кох років. Частота випадків інфекції зазвичай зростає в зимові і весняні місяці. Циклічність підйомів захворюваності – кожні 3–4 роки. Захворювання у здорових осіб, як правило, протікає гостро, але у імунокомпрометованих інфекція може мати затяжний або хронічний перебіг. Клініка. Найбільш типовим проявом парвовірусної В19 інфекції є інфекційна еритема або т. зв. «п’ята хвороба». Характерним є двофазний перебіг, хоча він спо- стерігається не у всіх випадках. При класичній картині через 4–21 день після інфіку- вання виникають продромальні явища у вигляді лихоманки, слабкості, головних і м’язових болів, ринореї. Через 2–5 днів з’являється висип на обличчі, який нагадує «сліди від ляпасів» з гіперемією щік і блідим носогубним трикутником. У наступні дні може з’явитися яскраве плямисто-папульозне висипання на тулубі і кінцівках. Висипання середні і великі плямисто-папульозні, яскраво-червоного кольору, схильні до злиття. Висип може супроводжуватися свербінням. Висип зникає протя- гом декількох днів, хоча може зберігатися кілька тижнів. Спочатку блідне централь- на частина елемента висипу і зберігається яскравий обідок, внаслідок чого висип набуває вигляду мережива. Перша хвиля захворювання асоціюється з фазою віру- семії, друга вважається імуноопосередкованою і співпадає з наростанням титру антитіл IgM. Парвовірусна B19 інфекція може також проявлятися у вигляді синдрому «рукави- чок і шкарпеток». При цьому сверблячі макуло-папульозні висипи локалізуються переважно на кистях і стопах й можуть супроводжуватися набряком в цих областях. Можуть з’являтися також геморагічні елементи висипу у вигляді петехій або пурпу- ри. Іноді єдиним проявом захворювання бувають транзиторні ураження суглобів. Найчастіше процес зачіпає колінні та суглоби кисті, а симптоми можуть варіювати від невеликої болісності до явних ознак артриту. Ці зміни зазвичай вирішуються протягом 1–3 тижнів і не супроводжуються стійкими ураженнями. Вірус має тропність до клітин еритроцитарного паростка і може порушувати функ- цію еритропоезу. Хоча у здорових дітей суттєві порушення кровотворення рідкісні, у пацієнтів з гемоглобінопатіями інфекція може спровокувати апластичний криз, а у імунокомпрометованих осіб може викликати хронічну анемію. Зрідка хвороба маніфестує у вигляді васкуліту, міокардиту, гломерулонефриту, гепатиту. Ураження нервової системи можуть бути у вигляді нейропатії, менінгіту або енцефаліту. У 20% пацієнтів захворювання може протікати безсимптомно. При інфікуванні вагітних, особливо протягом 11–23 тижнів, може розвинутися водянка плоду або вроджена анемія, при цьому ризик загибелі плоду складає 5–10%. 138 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 139 Паротитна інфекція (епідемічний паротит) ПАРОТИТНА ІНФЕКЦІЯ (ЕПІДЕМІЧНИЙ ПАРОТИТ) Збудником інфекції є вірус, який належить до сімейства Параміксовірусів. Його віріон містить у своєму складі РНК, навколо якої знаходиться білково-ліпідна оболонка. В ній локалізовані білкові компоненти – гемаглютиніни, нейтрамініда- за, лецитиназа і деякі ензими. Вірус має розмір 150–180 нм. Єдиним джерелом інфекції при паротитній інфекції є хвора людина. Найбільш небезпечними є хворі стертими і безсимптомними формами інфекції. Хворий стає джерелом інфекції в останні 2 дні інкубаційного періоду, коли вірус з’являється у слині. Найбільш заразною є людина на 3–5 день від початку захворювання. Вірусівиділення при паротитній інфекції припиняється після 9-го дня захворювання. Збудник не є «летючим» вірусом, тому передача його здійс- нюється тільки при безпосередньому, тісному повітряно-крапельному контакті в межах одного приміщення. Це обумовлено тим, що, на відміну від інших кра- пельних інфекцій, при паротитній інфекції вірус знаходиться тільки в крапельках слини та відсутній у виділеннях слизових оболонок дихальних шляхів, а, по-дру- ге, при ній немає катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів (кашель, чхання), які сприяють більш інтенсивному поширенню збудника захворювання в навколишньому середовищі. На сьогодні достовірних відомостей про контактно-побутовий шлях передачі паротитної інфекції в літературі немає. Через треті особи паротитна інфекція не передається. Допускається трансплацентарний шлях передачі вірусу з подаль- шим формуванням у плода фіброеластозу ендокарда. Сприйнятливість до паротитної інфекції є високою. Індекс контагіозності ста- новить 70–85%. Найчастіше хворіють діти у віці 7–15 років. В останні роки збіль- шилася захворюваність серед підлітків. Діти перших 6 місяців життя хворіють рідко, тому що у них є захисний титр антитіл, переданих від матері. Після перенесеної інфекції формується імунітет, який зберігається протягом усього життя. Повторні випадки паротитної інфекції не описані. Клініка. Інкубаційний період коливається від 11 до 21 дня, може подовжувати- ся до 23–25 днів. Найчастіше він триває 16–20 днів. В останні 2 дні інкубаційного періоду можуть виникати продромальні явища. Вони виражаються у загальній слабкості, головному болі, міалгії, артралгіях, блю- воті, сухості в роті, болі при ковтанні. В цей час за мочкою вуха з’являється біль, болючість при пальпації (симптом Філатова). У дітей раннього віку можуть бути судоми, менінгеальні симптоми. Продромальний період зустрічається не завжди, частіше він буває при важких формах захворювання. Захворювання, як правило, починається гостро з підвищення температури тіла. Температурна крива частіше має двогорбий характер, що пов’язано з послі- довним залученням до патологічного процесу слинних залоз або інших органів. В перший день хвороби з’являється припухлість привушної слинної залози. У більшості хворих спостерігається послідовне збільшення привушних слинних залоз. При цьому визначається припухлість знизу і позаду вушної раковини, заповнює ретромандибулярну ямку. Вушна раковина підводиться догори. Її кон- систенція має тістоподібний характер, щільність залози зменшується від центру до периферії. Шкіра над нею частіше не змінена, але зустрічається почервоніння та блиск. Одночасно зі збільшенням привушних слинних залоз або трохи пізніше до процесу втягується підщелепна слинна залоза. Ураження під’язикової слинної залози зустрічається рідко, не більше 5% випадків. В області ураженої слинної залози відзначається біль, який збільшується при відкритті рота, ковтанні, позіхання, розмові. Біль може віддавати у вухо або шию. Хворі скаржаться на слабкість, головний біль, шум, біль у вухах, зниження слуху, сухість у роті, зниження апетиту, нудоту. Хронічний перебіг у імунокомпрометованих пацієнтів: – імуноглобулін для внутрішньовенного введення. Імуноглобулін рекомен- дується вводити у дозі 0,4 г/кг ваги тіла один раз на день протягом 5 днів. За необхідності можливо через 4 тижні провести повторний курс імуноглобуліну. Профілактика: – специфічна: профілактика не розроблена; – найбільша заразність спостерігається у продромальному періоді, після появи висипу роз’єднання малоефективне; – попередження контактного механізму передачі (миття рук, чищення контамі- нованих поверхонь). 140 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 141 Паротитна інфекція (епідемічний паротит) Менінгеальні симптоми утримуються протягом 3–5 днів, часто відзначається їх дисоціація. У 1/5 хворих менінгеальні симптоми можуть бути відсутніми. У спинномозковій рідині визначається лімфоцитарний плеоцитоз, незначне збільшення вмісту білку. У частини хворих в перші дні паротитного менінгіту у спинномозковій рідині може відзначатися нейтрофільний плеоцитоз або одна- кова кількість нейтрофиллов і лімфоцитів. У наступні дні цитоз стає лімфоцитар- ним. Санація спинномозкової рідини настає не раніше 3–5 тижнів. Іноді при паротитній інфекції після 5 дня захворювання виникає ураження головного мозку, яке носить аутоімунний характер. При енцефаліті у хворих від- значається млявість, сонливість, порушення свідомості, марення, клоніко-тонічні судоми, ураження черепних нервів, мозочкова атаксія. Вогнищеві симптоми при паротитному енцефаліті характеризуються поліморфізмом, нестійкістю і, як пра- вило, мають сприятливий перебіг. Після 14–44 днів від початку паротитної інфекції може розвинутися енцефа- ломієліт або полірадикулоневрит. Вони характеризуються порушеннями сечови- ділення, чутливості, м’язовою гіпотонією у верхніх кінцівках і гіпертонією в нижніх кінцівках, зниженням сухожильних рефлексів, болями по ходу нервових стовбурів. У більшості дітей, які перенесли нервові форми паротитної інфекції, формуєть- ся церебрастенічний синдром, мала мозкова дисфункція, синдром вегетативних дисфункцій, синдром лікворної гіпертензії. Крім зазначених проявів, при паротитній інфекції можуть зустрічатися: – ураження серця у вигляді міокардиту; – ураження сечовивідних органів у вигляді вогнищевого нефриту, уретриту, геморагічного циститу; – ураження слухового нерва; – ураження очей у вигляді кон’юнктивіту, дакреоциститу, увеїту, кератиту, невриту зорового нерва; – ураження щитовидної залози у вигляді тиреоїдиту; – ураження суглобів у вигляді артритів; При захворюванні жінок на паротитну інфекцією під час вагітності може виникнути мимовільний викидень, діти можуть народитися з первинним фібро- еластозом ендокарду, гідроцефалією. Діти першого року життя на паротитну інфекцією майже не хворіють. У дітей віком до 2 років захворювання протікає легко, зазвичай у вигляді ізольованого ураження привушних слинних залоз. Нервова система та інші органи в цьому віці не уражаються. У половини інфікованих вірусом паротиту розвиваються стерті і безсимптомні форми захворювання. При стертих формах температура тіла нормальна, симпто- ми інтоксикації відсутні, збільшення слинних залоз, переважно привушних, незначне і часто малопомітне. Безсимптомні форми виявляються в осередках інфекції під час серологічного обстеження контактних. У периферичній крові при паротитній інфекції знаходять помірний лейкоци- тоз, відносний лімфоцитоз, еозинопенію, рідше моноцитоз і підвищення ШОЕ. При залученні до патологічного процесу підшлункової залози, статевих залоз у крові хворого може спостерігатися нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули крові вліво, підвищена ШОЕ, еозинопенія і моноцитоз. Зміна нейтрофільного лейкоцитозу на нормальну кількість лейкоцитів з виникненням лімфоцитозу і підви- щенням кількості еозинофілів свідчить про сприятливий перебіг захворювання. Діагностика Клінічні критерії: – початок гострий, з підвищення температури тіла; – припухлість привушної слинної залози в перший день хвороби. У наступні дні може з’являтися припухлість інших слинних залоз; Іноді збільшення слинних залоз супроводжується набряком обличчя, повік, шиї, в надключичній або підключичній ділянках. Такі хворі можуть нагадувати хворих з тяжкими формами дифтерії. Якщо до патологічного процесу втягується підщелепна або під’язикова слинна залоза, то можливий набряк глотки, язика. При огляді слизової оболонки щік на боці ураження привушної слинної залози відзначається збільшення та інфільтрація вихідного отвору Стенонової протоки з вінчиком гіперемії навколо – симптом Мурсона. У хворих на паротитну інфек- цію можна визначити больові точки Філатова: болючість при натисканні на козелок вуха, соскоподібний відросток і область ретромандибулярної ямки. Збільшення слинних залоз може зберігатися протягом 5–10 днів. У 15–50% випадків відзначається залучення до процесу підшлункової залози. У хворих відзначається підвищення температури тіла, з’являються болі в животі, іноді у спині. Болі частіше локалізуються в епігастральній, клубовій ділянках тіла, у лівій половині живота, навколо пупка. Болі носять постійний характер. Відзначається зниження апетиту, блювання, нудота, рідкі стілець, у старших дітей – іноді закреп. Тривалість симптомів при цьому зберігається 3–7 днів, перебіг – доброякісний. В окремих випадках панкреатит може бути єдиним симптомом паротитної інфекції. Паротитний панкреатит іноді може призвести до виникнення в подальшому хронічного панкреатиту, цукрового діабету, ожиріння. У 0,5–6% хворих з паротитною інфекцією зустрічається ураження статевих залоз за типом орхіту, орхоепідеміту у хлопчиків і оофориту, бартолініту, маститу у дівчаток. Орхіти супроводжують паротитную інфекцію в середньому 5–6% випадків. Всі хворі на орхіти – у віці 12–17 років, причому частота орхітів в цьому віці досягає 30–40%. Запалення яєчка може супроводжуватися припуханням слинних залоз, що може передувати або з’являтися на 5–10 день після нього. Орхіт при паротитній інфекції виникає частіше на 5–8 день захворювання. Односторонній орхіт зустрічається в 5–7 разів частіше, ніж двосторонній, а праве яєчко уражається в 2 рази частіше, ніж ліве. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38–40 °C. Відзначається слабкість, головний біль, нудота, іноді блювота, міалгії, артралгії, біль у животі, який віддає в бік мошонки. Швидко виникає набряк яєчка, відзна- чається біль в ньому, що збільшується під час рухів, сечовиділення, з’являється відчуття важкості внизу живота. Шкіра на мошонці напружена, блищить, іноді має червоний або синюшний колір, судини на ній розширені, вени набряклі, пальпація болюча. Паралельно з яєчком запалення може виникати і в придатку – виникає орхое- підидиміт. При цьому у хворих пальпується щільний, збільшений, болючий придаток яєчка. Болі внизу живота, паху, крижах частіше з’являються під час сечовиділення, що свідчить про виникнення простатиту. Тривалість ураження статевих залоз відзначається протягом 1–2 тижнів. У 70–75% хворих в подальшому через 2 місяці – 5 років розвивається атрофія яєчка. Більш важкі ураження яєчок зустрічаються при двосторонньому орхіті. Атрофія яєчка призводить до розладів сперматогенезу, що робить чоловіка без- плідним. Крім цього, після перенесеного паротитного орхіту в літературі описані пухлини тестикул, хронічний орхіт, приапізм (болісна, тривала ерекція), імпотен- ція, гінекомастія. Після паротитного оофориту можливе виникнення безпліддя, передчасної менопаузи, карциноми яєчника, порушення менструального циклу, ювенільних маткових кровотеч. Ураження нервової системи при паротитній інфекції діагностуються у 25–35% випадків. Найчастіше вони бувають у вигляді серозних менінгітів. Менінгіт зви- чайно розвивається на 3–6 день захворювання, але може виникнути до припу- хання слинних залоз або через 2–3 тижні після цього, або протікати ізольовано. У хворих підвищується температура тіла до 38–39 °C, з’являється головний біль, запаморочення, багаторазова блювота, сонливість, адинамія, менінгеальні сим- птоми. 142 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 143 Поліомієліт ПОЛІОМІЄЛІТ Поліовірус належить до групи пікорнавірусів, до роду ентеровірусів й існує у вигляді 3 незалежних типів: I (Брунгільда), II (Лансінг) і III (Леон). Найбільш часто зустрічається 1 тип. Поліовірус – РНК-вмісний вірус розміром 8–12 нм. Стійкий у зовнішньому середовищі (у воді зберігається до 100 днів, у випорожненнях – до 6 міс.), добре переносить заморожування, висушування. Він не руйнується трав- ними соками і антибіотиками. Гине при кип’ятінні, під впливом ультрафіолетово- го випромінювання і дезінфікуючих засобів. В результаті тривалої персистенції вакцинного штаму вірусу поліомієліту в неі- мунних організмах можлива поява вірусів ревертантів. Ревертанти – це генетич- но змінені вакцинні штами вірусу поліомієліту, які набули властивостей диких штамів (нейровірулентність). Такі віруси називають вакциноспорідненими поліовірусуми (ВСПВ). Ці віруси можуть викликати спалахи млявих паралічів в країнах з низьким рівнем охоплення дітей вакцинацією проти поліомієліту. Джерелом збудника інфекції є тільки людина (хвора або вірусоносій). Вірус потрапляє до навколишнього середовища з виділеннями ротоглотки і фекалія- ми. Виділення вірусу починається на 2–4-й день після інфікування і триває з ротогорла кілька днів, а з фекаліями – 4–7 тижні. Основним механізмом передачі вірусу є фекально-оральний, що зумовлено тривалістю виділення вірусу з фекаліями і його високою концентрацією в них (до 106 частинок вірусу в 1 г). Масивне виділення поліовірусу з фекаліями створює можливість його розпо- всюдження через воду, харчові продукти, руки, а також мухами. У стічних водах вірус може проявлятися протягом всього року. Відомі випадки виділення поліовірусу з водопровідної води при порушенні санітарно-гігієнічних умов водопостачання. Інфікування людини поліовірусом лише в одному з 100–1000 випадків веде до розвитку типового захворювання, тому основну роль у поши- ренні інфекції відіграють здорові вірусоносії. Інфікуються вірусом поліомієліту і поширюють його переважно діти перших років життя. У країнах помірного клімату реєструються випадки поліомієліту в основному в літньо-осінні місяці, у тропічних країнах захворювання виявляєть- ся більш рівномірно протягом року. 21 червня 2002 року Україна у складі Європейського регіону отримала статус території, вільної від поліомієліту. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оголосила про викорінення дикого штаму поліомієліту в Західній півкулі. Однак навіть, незважаючи на сприятливу ситуацію, ВООЗ не відмінила проведення вакцинації. Це пов’язано з циркуляцією збудника в інших регіонах світу, що зберігає небезпеку захворювання на поліомієліт. |