Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Ускладнення. При псевдотуберкульозі можуть виникати ускладнення: кардит, дискінезія та запалення жовчовивідних шляхів, гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність. Лікування. Легку форму захворювання можна лікувати амбулаторно з засто- суванням симптоматичних лікарських засобів без використання антибактеріаль- них препаратів. Призначається рясне лужне питво, антигістамінні препарати. Обов’язковій госпіталізації підлягають діти з середньотяжкими і тяжкими форма- ми хвороби. Профілактика. Головним у системі профілактичних заходів псевдотуберку- льозу є боротьба з гризунами. Велике значення має організація правильного зберігання овочів, фруктів та інших продуктів харчування, яка виключає мож- ливість їх інфікування. Необхідно здійснювати суворий санітарний контроль за технологічним режимом приготування їжі, особливо продуктів, які перед вжи- ванням не зазнають термічної обробки (салати, овочі, фрукти та ін.), а також за водопостачанням у сільській місцевості. Протиепідемічні заходи у вогнищі інфекції в цілому повинні бути такими ж, як і при кишкових інфекціях. Після госпіталізації хворого проводиться заключна дезінфекція. Специфічна профілактика не розроблена. нюшне забарвлення кистей, симптом «шкарпеток» – відмежована рожево-си- нюшне забарвлення стоп. Висипання при псевдотуберкулезі локалізується внизу живота, у пахових областях та на бокових поверхнях тулуба, зазначається білий стійкий дермо- графізм. Він може з’являтися з перших днів хвороби, але нерідко виникає в період розпалу. Висип виникає одномоментно по всьому тілу, за характером він буває скарлатиноподібним або плямистим. Колір висипу – від блідо-рожевого до яскраво-червоного. Фон шкіри при цьому може бути як гіперемованим, так і незміненим. Висипання найбільших розмірів розташовуються навколо великих суглобів, вони утворюють суцільний еритематозний фон. Поєднання скарлати- ноподібних і плямисто-папульозних висипань зустрічається приблизно у поло- вини хворих. Іноді висип супроводжується свербінням шкіри. При тривалому перебігу або при рецидивах на гомілках, рідше на сідницях, з’являються елемен- ти вузлуватої еритеми. Симптом Пастіа (насиченість шкірних складок, лінійні крововиливи), симптом щипка, джгута, як правило, позитивні. Висип тримається не більше 3–7 днів, але іноді при слабкій вираженості – лише протягом кількох годин. Після зникнення висипу іноді виникає пластинчасте лущення на кистях і стопах, висівкоподібне – на спині, грудях і шиї. Зміни в серцево-судинній системі проявляються відносною брадикардією, рідше тахікардією, приглушення тонів серця, іноді систолічним шумом, у важких випадках – аритмією. Артеріальний тиск помірно знижений. На ЕКГ відзначають- ся зміни скоротливої функції міокарда, порушення провідності, екстрасистолія, зниження зубця Т, розширення шлуночкового комплексу. Апетит значно зниже- ний, визначається нудота, рідко блювання, нерідко болі в животі і розлади випо- рожнень. Живіт помірно здутий. При пальпації живота у половини хворих відзна- чається болісність і бурчання у правій клубової області. В проекції сліпої кишки іноді можна визначити збільшені і болючі мезентеріальні лімфатичні вузли. Зміни з боку шлунково-кишкового тракту у деяких хворих бувають різко вира- женими з розвитком симптомів термінального ілеїту або гострого апендициту. При псевдотуберкульозі виявляється збільшення розмірів печінки та селезінки, іноді іктеричність шкіри і склер. У сироватці крові збільшено кількість прямого білірубіну, підвищена активність гепатоцелюлярних ферментів (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА та ін.), осадові проби позитивні. На піку захворювання можуть виникати болі у поперековій ділянці, зниження діурезу. В осаді сечі визначаються альбумінурія, мікрогематурія, циліндрурія та піурія. Ці зміни трактуються як інфекційно-токсична нирка. В окремих випадках може розвинутися картина дифузного гломерулонефриту. Тривалість захворю- вання рідко перевищує 1–2 міс. У 16–22% хворих можливий розвиток рецидивів у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергічних і суглобових сим- птомів, вузлуватої еритеми. Частіше буває 1 рецидив, рідше 2–3 і більше. Перебіг рецидивів легший за перший епізод хвороби. У таких випадках захворювання затягується, повне одужання настає через 2–3 місяці від початку захворювання. Діагностика Клінічні критерії: – початок гострий; – температура тіла фебрильна, хвилеподібна, її середня тривалість – 7–11 днів; – інтоксикаційний синдром; – ентерит, рідше гастроентерит, ентероколіт; – висип дрібноточковий (скаралтиноподібний), крупно плямисто-папульоз- ний, геморагічна, вузликова еритема. Висип з’являється на 2–4 день, розташова- ний на гіперемованому тлі, розміщений на обличчі (включаючи носогубний трикутник), тулуб, розгинальні поверхні кінцівок, навколо суглобів симптом «рукавичок», «шкарпеток», «капюшону»; – «малиновий» язик; білий дермографізм; 150 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 151 Сказ Період паралічів сказу пов’язаний з випаданням діяльності кори великого мозку і підкіркових утворень, відрізняється вираженим зниженням рухової і чут- тєвої функцій. Судоми і напади гідрофобії припиняються. Оточуючі часто помил- ково приймають цей стан за поліпшення стану хворого, але в дійсності це ознака близької смерті. Температура тіла підвищується до 40-42 °C, наростає тахікардія, гіпотонія. Смерть настає через 12-20 год від паралічу серця або дихального цен- тру. Загальна тривалість хвороби – 5-8 днів, рідко дещо більша. Іноді захворювання без провісників відразу починається зі стадії порушення або появи паралічів. У дітей сказ характеризується більш коротким інкубаційним періодом. Напади гідрофобії і різкого порушення можуть бути відсутні. Захворювання проявляється депресією, сонливістю, розвитком паралічів і колапсу. Смерть може настати через добу після початку хвороби. В якості варіантів перебігу виділяють бульбарні, паралітичні (типу Ландрі), менінгоенце- фалітичні і мозочкові форми хвороби. Діагностика Клінічні критерії: – наявність в анамнезі укусу або ослинення шкіри, слизових оболонок підозрі- лими на сказ тваринами; – збудження, що змінюється такими симптомами, як гідрофобія, аерофобія, слинотеча; – спазм м’язів при ковтанні; – марення, маячня, галюцинації; – судоми, парези і паралічі. Параклінічні критерії: - виявлення нуклеїнової кислоти вірусу з слини методом ПЛР; - виявлення антигену вірусу методом прямої імунофлуоресценції в слині, спин- номозковій рідині; - виявлення віруснейтралізуючих антитіл у сироватці крові або спинномоз- ковій рідині. Лікування При появі ознак нездужання у людини, укушеної тваринами, необхідно негай- но звернутися за медичною допомогою. Ефективних методів лікування сказу не існує. При розвитку хвороби антирабічний імуноглобулін та інші противірусні засоби не ефективні. У стаціонарі в основному проводиться симптоматичне і ситуативне лікування. Терапія спрямована на підтримання функції життєво важ- ливих органів. Профілактика Собаки, кішки та інші тварини, які покусали людей або тварин, підлягають негайній доставці власником у найближчу ветеринарну лікувальну установу для огляду і карантину під наглядом фахівців протягом 10 днів. Результати такого спостереження за тваринами письмово повідомляють у медичний заклад, в якому прищеплюють постраждалу людину. Якщо тварина протягом терміну спо- стереження не загинула, то, ймовірно, вона здорова. Неспецифічна профілактика Надзвичайно важливо ретельно обробити рану, причому якомога раніше після укусу. Її треба рясно промити водою з милом або знезаражувальним засо- бом. Краї рани обробити спиртом або 5%-ною настоянкою йоду. Рану залишити відкритою. Хірургічна обробка рани впродовж перших 3 днів протипоказана. Припікання рани або накладання швів не рекомендується. При важких ушкодженнях вкушеному одночасно з вакциною призначають антирабічний імуноглобулін. Ефективність тим вища, чим менше часу пройшло після укусу. Більшу частину дози імуноглобуліну вводять, зрошуючи тканини навколо рани. СКАЗ Збудник сказу – вірус Neuroiyctesrabid відноситься до групи міксовірусів роду Lyssavirus сімейства Rhabdovtridae. Має форму гвинтівкової кулі розміром від 90-170 до 110-200 нм, містить однониткову РНК. Джерелами інфекції для 60% хворих на сказ служать собаки, для 24% – лиси- ці, для 10% – кішки, для 3% – вовки і для 3% – інші тварини. Тварина стає заразною за 3-10 днів до появи ознак хвороби і залишається такою протягом усього періо- ду захворювання. Сказ зустрічається майже у всіх країнах світу, за винятком острівних держав (Великобританія, Японія, Кіпр, Австралія та ін), а також ряду держав на півночі (Норвегія, Швеція) та півдні Європи (Іспанія, Португалія). Зараження людини відбувається при укусі або ослиненні хворою на сказ тва- риною. Вірус сказу передається зі слиною. Особливо небезпечні укуси в голову і кисті рук. Захворювання людей в основному пов’язані з пізнім зверненням покусаних за медичною допомогою, з порушенням режиму під час щеплень або незавершені- стю їх курсу. Більшість хворих після контакту з хворою твариною не звертаються до медичних установ. Серед хворих чверть випадків складають діти у віці 4-14 років. Клініка. Інкубаційний період триває в середньому від 1 до 3 міс. (можливі коливання від 12 днів до 1 року і більше). На тривалість інкубаційного періоду впливає локалізація укусу. Найбільш коротка інкубація спостерігається при укусі обличчя, голови, потім верхніх кінцівок і найдовша – при укусі в нижні кінцівки. Виділяють 3 стадії хвороби: I – початкову (депресії), II – збудження, III – паралічів. I стадія сказу. Захворювання починається з появи неприємних відчуттів у ділянці укусу (печіння, тягнучі болі з іррадіацією до центру, свербіж, гіперестезія шкіри), хоча рана вже може повністю зарубцюватися. Іноді знову з’являються місцеві запальні явища, рубець стає червоним і припухає. При укусах в обличчя спостерігаються нюхові і зорові галюцинації. Температура тіла стає субфебриль- ною – частіше 37,2-37,3 °C. Одночасно виникають перші симптоми порушення психіки: незрозумілий страх, туга, тривога, депресія, рідше – підвищена дратів- ливість. Хворий замкнений, апатичний, відмовляється від їжі, погано спить, сон у нього супроводжується страхітливими сновидіннями. Початкова стадія триває 1-3 дні. Потім апатія і депресія змінюються неспокоєм, частішають пульс і дихан- ня, виникає почуття зтиснення у грудях. II стадія сказу – збудження характеризується підвищеною рефлекторною збудливістю і різкою симпатикотонією. Найбільш яскравим клінічним симпто- мом сказу є водобоязкість (гідрофобія): при спробах пити виникають хворобливі спастичні скорочення ковтальних м’язів і допоміжної дихальної мускулатури. Ці явища наростають у своїй інтенсивності так, що одне нагадування про воду або звук рідини, що ллється викликає спазми м’язів глотки і гортані. Дихання стає шумним у вигляді коротких судорожних вдихів. У цей час різко загострюються реакції на будь-які подразники. Напад судом може бути спровокований подувом в обличчя струменя повітря (аерофобія), яскравим світлом (фотофобія) або гучним звуком (акустикофобія). Зіниці хворого сильно розширені, виникає екзофтальм, погляд спрямовується в одну точку. Пульс різко прискорений, з’являється рясна болісна слинотеча (сиалорея), пото- виділення. На піку нападу виникає бурхливе психомоторне збудження (приступи буйства, сказу) з лютими й агресивними діями. Хворі можуть вдарити, вкусити оточуючих, плюються, рвуть на собі одяг. Свідомість тьмариться, розвиваються слухові і зорові галюцинації страхітливого характеру. Можлива зупинка серця і дихання. У міжнападний проміжок свідомість зазвичай прояснюється, хворі можуть правильно оцінювати обстановку і розумно відповідати на запитання. Через 2-3 дні збудження, якщо не настала смерть на піку одного з нападів, змі- нюється паралічами м’язів кінцівок, язика, обличчя. 152 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 153 Стенозуючий ларинготрахеобронхіт (круп) Пасивну й активну імунізацію проводять одночасно, але різні препарати неможна вводити в одне і те ж саме місце. Показання до вакцинації проти сказу: – при всіх укусах, подряпинах, ослиненні шкірних покривів і слизових оболо- нок, завданих явно скаженими, підозрілими на сказ або невідомими тваринами; – при пораненні предметами, забрудненими слиною або мозком скажених або підозрілих на сказ тварин; – при укусах через одяг, якщо він пошкоджений зубами; – при укусах через тонкий або в’язаний одяг; – при укусах, ослиненні і нанесенні подряпин здоровою на момент контакту твариною, якщо вона протягом 10-денного спостереження захворіла, загинула або зникла; – при укусах дикими гризунами; – при явному ослиненні або пошкодженні шкірних покривів хворою на сказ людиною. Щеплення не проводять: – при укусах через неушкоджений щільний або багатошаровий одяг; – при пораненні не хижими птахами; – при укусах домашніми мишами або щурами в місцевостях, де сказ не реєструвався протягом останніх 2 років; – при випадковому вживанні термічно обробленого м’яса і молока скажених тварин; – якщо протягом 10 днів після укусу тварина залишилася здоровою; – при укусі тварин за 10 днів і більше до їх захворювання; – при ослиненні і укусах легкої та середньої тяжкості, нанесеними здоровими в момент укусу тваринами, за сприятливих обставин (у даній місцевості не зустрі- чається сказ, ізольоване утримання тварини, укус спровокований самим постра- ждалим, собака вакцинована проти сказу). Проте, в цьому випадку за твариною встановлюють 10-денне ветеринарне спостереження з метою, щоб розпочати покусаній людині щеплення у випадку прояву у тварини ознак сказу, а також її загибелі або зникнення; – при спровокованому ослиненні непошкоджених шкірних покривів невідо- мим домашнім тваринам у благополучних на сказ регіонах; – у випадках контакту з хворою на сказ людиною, якщо не було явного осли- нення слизових оболонок або пошкодження шкірних покривів. Порядок вакцинації проти сказу Активну імунізацію починають негайно. Вакцину вводять внутрішньом’язово по 1 мл 5 разів: у день інфікування, потім на 3, 7, 14 і 28-й день. При такій схемі завжди створюється задовільний імунітет, тому рутинне серологічне досліджен- ня не рекомендується. ВООЗ рекомендує ще й 6-ту ін’єкцію через 90 днів після першої. Побічні реакції вакцини проти сказу У місці ін’єкції будуть легкі реакції у вигляді болючості, набряку і ущільнення. В окремих випадках ці реакції будуть сильнішими. Крім того, можливе підвищення температури до 38 °С і вище, збільшення лімфатичних вузлів, артрити і дис- пепсичні розлади. Іноді спостерігається головний біль, загальне нездужання, озноб, міалгії та алергічні реакції. Щеплення проти сказу проводять як амбулаторно, так і в стаціонарі. ВООЗ рекомендує в усіх випадках поряд з активною профілактикою сказу про- водити також і пасивну профілактику за допомогою антирабічного імуногло- буліну з високим титром антитіл. Рекомендована доза імуноглобуліну людини – 20 МО/кг маси тіла одноразово. Імуноглобулін вводиться за 15 хвилин до введен- ня вакцини. Госпіталізації підлягають: особи з важкими укусами, які проживають у сільській місцевості; такі, що прищеплюються повторно; особи, що мають захворювання нервової системи або алергічні захворювання; вагітні, а також особи, щеплені іншими препаратами протягом попередніх двох місяців. СТЕНОЗУЮЧИЙ ЛАРИНГОТРАХЕОБРОНХІТ (КРУП) Стенозуючий ларинготрахеобронхіт (круп) – це обструктивні захворювання верхніх дихальних шляхів, переважно вірусної етіології. Етіологія Частіше круп (понад 60% випадків) викликається вірусом парагрипу 1-го типу, рідше вірусами парагрипу типу 2 і 3. Причиною крупу можуть бути також інші віруси: вірус грипу А, респіраторний синцитіальний вірус, аденовірус, енте- ровіруси, реовіруси, вірус кору та вітряної віспи. Клінічна картина Круп найбільш часто виникає у дітей віком від 3 місяців до 3 років. У середньо- му у 18 місяців хлопчики хворіють вдвічі частіше, ніж дівчатка. У перші кілька днів захворювання у дитини спостерігаються симптоми ГРВІ з помірним підви- щенням температури, нежиттю, кашлем. На цьому тлі швидко, як правило, у період з 6 вечора до 6 ранку у дитини розвивається утруднення вдиху, хрипота, грубий гавкаючий кашель. Для оцінки тяжкості крупа запропоновані різні методи, одним з найбільш оптимальних є шкала Westley, яка представляє оцінку тих або інших клінічних симптомів в балах. Шкала оцінки тяжкості стенозуючого ларинготрахеобронхіту у дітей за Westley Симптом Кількість балів Свідомість - Не змінена, нормальний сон – Різке занепокоєння, дезорієнтація 0 5 Ціаноз - відсутній - при неспокої - у спокої 0 4 5 Стридор - відсутній - при неспокої - у спокої 0 1 2 Дихальні шуми - при аускультації легенів - нормальні - ослаблені - різко ослаблені 0 1 2 Ретракція грудної клітини - відсутня - незначна - виражена 0 2 3 За цією шкалою неважкий круп діагностують при сумі балів 2, середньої тяж- кості – 3–7 балів, тяжкий – 8–17 балів. Діагностика • У 80% пацієнтів з крупом є ознаки гіпоксемії. Тому всім дітям з стенозуючим ларинготрахеобронхітом показане вимірювання сатурації кисню крові пульсок- симетром. Зниження сатурації кисню у крові до 90% є показанням для госпіталі- зації навіть при легкому ступені стенозу. • Рентгенологічне дослідження не вимагається у випадках легкого перебігу крупа при адекватному реагуванні хворого на лікування. 154 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 155 Правець • Пряма ларингоскопія показана, якщо стан дитини не є вкрай важким. Диференціальну діагностику слід проводити з травматичним стенозом, рубце- вим стенозом гортані і трахеї внаслідок хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихаль- ної недостатності. Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу до гортані ураженим надгортан- ником. |