Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
РЕСПІРАТОРНО-СИНЦИТІАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ Збудник – висококонтагіозний респіраторно-синцитіальний РС-вірус, який належить до сімейства параміксовірусів, роду Pneumovirus, містить однониткову РНК. У вірусі відсутні гемаглютинін та нейрамінідази. Вірус нестійкий у зовніш- ньому середовищі (при температурі 55 °C гине через 5 хвилин), добре перено- сить низькі температури, але руйнується при заморожуванні. В краплинах слизу зберігається протягом декількох годин (від 20 хв. до 6 годин). Клініка. Інкубаційний період триває від 2 до 7 днів. Початковий період триває 2–3 дні. Початок захворювання поступовий. Катаральний синдром слабко вира- жений. З перших днів спостерігається закладеність носа, першіння в горлі, не частий сухий кашель, температура тіла у дітей нормальна або субфебрильна і триває 2–7 днів. Період розпалу. У дітей молодшого віку розвивається дихальна недостатність внаслідок залучення до патологічного процесу нижніх відділів респіраторного тракту з переважним ураженням дрібних бронхів, бронхіол, альвеол. Розвивається обструктивний бронхіт, бронхіоліт. Характерна невідповідність між висотою лихоманки (субфебрильна), невираженим інтоксикаційним синдромом і вираженою дихальною недостатністю. Температура тіла підвищується до 38 °C або залишається нормальною. Симптоми інтоксикації проявляються порушен- ням сну, зниженням апетиту, самопочуття несуттєво порушено. 112 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 113 Гострі респіраторні вірусні інфекції А) Клінічні: – характерний епіданамнез; – виражена ринорея; – основний синдром хвороби – риніт; – слабко виражена інтоксикація; – нормальна або субфебрильна температура тіла. Б) Лабораторні: – експрес-методи: імуноферментний (ІФА), імунофлюоресцентний методи виявлення риновірусних антигенів в уражених клітинах (у змивах з носоглотки); – серологічні методи (РНГА, РЗК, РН, ІФА): дослідження проводять у парних сироватках, взятих з інтервалом в 10–14 днів. МЕТАПНЕВМОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ У 2001 році за допомогою сучасних діагностичних технологій у Голландії виявлено новий респіраторний вірус, який був названий людським метапнев- мовірусом (hMPV). Метапневмовірус – це РНК-вірус, який належить до сімейства парамік- совірусів і за біологічними характеристиками близький до РС-вірусів. Клініка. Найбільш частими проявами метапневмовірусної інфекції є рино- рея, кашель, гіпертермія, розвиток бронхіту, бронхіоліту, пневмонії. Метапневмовірусна інфекція частіше починається гостро (76,2% випадків) з появи катаральних явищ (кашель, ринорея, набряк слизової носа) та підви- щення температури тіла. Хвороба протікає на тлі фебрильної температури (41,3%) або лихоманки (46,0%), яка тримається, в середньому, протягом 4–6 діб. Виражений інтоксикаційний синдром зустрічається у 58,7% випадків. У всіх дітей має місце гіперемія слизової ротоглотки. Задишка, переважно інспіратор- ного характеру, з’являється з перших днів хвороби у 46,0% хворих дітей. У 19% хворих дітей з метапневмовірусною інфекцією діагностовано диспепсичний синдром: блювота і рідкі випорожнення без патологічних домішок. Серед клінічних форм метапневмовірусної інфекції частіше зустрічається метапнев- мовірусний ринофарингіт і бронхіт. У дітей з обтяженим алергічним анамнезом часто виникає обструктивний бронхіт. Захворювання частіше протікає у середньотяжкій та тяжкій формі. В загаль- ному аналізі крові частіше спостерігається нормоцитоз. Гострий початок хво- роби, катаральні явища у вигляді набряку слизової носа, ринореї, гіперемії зіву і кашлю, наявність задишки різного ступеня тяжкості, частота і вираженість диспепсичного синдрому відзначалися приблизно з однаковою частотою у дітей різних вікових груп. Однак у дітей до року метапневмовірусна інфекція частіше супроводжується розвитком обструктивного бронхіту та дихальної недостатності. Клінічна картина ГРЗ MPV етіології дуже схожа з такою при РС-вірусної інфекції, але протікає легше і короткочасно. Діагностика метапневмовірусної інфекції. А) Клінічні критерії: – характерний епіданамнез; – синдром інтоксикації, задишки; – поєднання назофарингіту, бронхіту або бронхіоліту та ентериту; – гепатомегалія і нерідко – спленомегалія. Б) Лабораторні: – для виявлення РНК MPV використовують полімеразну ланцюгову реакцію з гібридизацією і детекцією флуоресценції у режимі реального часу (ПЛР-ФРЧ). БОКАВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ Бокавірус людини належить до сімейства Parvoviridae, ідентифікований у 2005 році. Вірус мало вивчений на сьогодні. – поступовий початок хвороби; – слабко виражений симптом інтоксикації; – температура тіла, як правило, субфебрильна; – незначний катаральний синдром; – типове ураження нижніх відділів респіраторного тракту (бронхіоліт, обструк- тивний бронхіт) на 2–3 день від початку хвороби; – виражена дихальна недостатність з швидкою негативною динамікою; – невідповідність між тяжкістю ураження нижніх відділів дихальних шляхів (маса сухих і вологих дрібнобульбашкових хрипів над усією поверхнею легень, здуття грудної клітки) і ступенем лихоманки та інтоксикації. Б) Лабораторні: – вірусологічні (виділення вірусу на культурі клітин); – серологічні, в основі яких лежить виявлення вірусних антигенів: імунофлюо- ресцентний, імунохроматографічний. Дозволяє підтвердити діагноз протягом 2–4 годин; – серологічні методи, в основі яких лежить виявлення специфічних антитіл до вірусів (РНГА, РЗК, РН, ІФА). Дослідження проводять у парних сироватках, взятих з інтервалом в 10–14 днів. Діагностичним є зростання титрів антитіл у 4 рази і більше; – неспецифічні загальноклінічні методи: в клінічному аналізі крові у гострому періоді хвороби має місце лейкопенія, лімфоцитоз. РИНОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ Збудники належать до сімейства Picornoviridae, роду Rhinovirus. В даний час відомо близько 114 серотипів риновірусів людини, що і зумовлює різну клініку риніту. Вони не мають загального групового антигену, кожен серотип володіє специфічними віруснейтралізуючими і комплементозв’язуючими антигенами. Геном вірусу представлений нефрагментованою однонитковою вірусною РНК. У складі віріону є ліпіди і вуглеводи, що призводить до ефірорезистентності віру- су. Реплікація вірусів відбувається в цитоплазмі. Риновіруси мають тропність до епітелію дихальних шляхів, переважно до сли- зової носа. Риновіруси малостійкі у зовнішньому середовищі, швидко інактиву- ються при низьких значеннях pH, при високій температурі (гинуть протягом 10 хвилин при температурі 56 °C), при висушуванні, проте стійкі до розчинників ліпідів, можуть зберігати патогенність і бути заразними на предметах догляду і руках. Клініка. Інкубаційний період становить 1–6 днів. Початковий період не виражений. Період розпалу. Початок хвороби гострий: на тлі незначної інтоксикації (голов- ний біль, помірна слабкість, біль в м’язах) і субфебрильної температури гостро виникають місцеві прояви з боку слизової оболонки дихальних шляхів (чхання, відчуття першіння в горлі). Головним симптомом є рясна водяниста ринорея, яка супроводжується почервонінням і мацерацією зовнішніх носових ходів, утрудне- ним носовим диханням, сльозотечею і набряком повік. При цьому порушуються нюх, смак, слух (відчуття легкої глухуватості). При огляді ротоглотки спостерігається незначна гіперемія слизової оболонки дужок, мигдаликів, м’якого піднебіння, рідше – задньої стінки глотки. Перебіг риновірусної інфекції гострий, сприятливий. Тривалість хвороби ста- новить 6–7 днів, рідше – 14 днів. Особливості перебігу у дітей раннього віку. У маленьких дітей, крім риніту, запальні зміни можуть розвиватися в гортані і бронхах, викликаючи розвиток ларингіту та бронхіту. Катаральні явища проявляються значним порушенням носового дихання, що ускладнює годування дитини і є причиною занепокоєння. Ускладнення. Найбільш характерними ускладненнями є: євстахіїт, отит, пнев- монія, зумовлена нашаруванням бактеріальної флори. Діагностика риновірусної інфекції. Діагностичні ознаки риновірусної інфекції: 114 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 115 Гострі респіраторні вірусні інфекції 5. Діти, які належать до груп ризику з середньотяжкими і важкими формами захворювання. Етіотропне лікування грипу До першого покоління засобів проти грипу належать препарати адамантади- нового ряду – амантадин і ремантадин. Ці препарати є блокаторами іонних каналів, що утворюються трансмембранно ділянкою вірусного білку М2, і шля- хом перенесення протонів сприяють створенню всередині віріона низьких зна- чень рН, необхідних для вивільнення рибонуклеопротеїна вірусу від білку М1 й початку транскрипції вірусного геному. М2-канали є тільки у вірусу грипу А, тому інгібітори М2-каналів не ефективні при грипі В і С. Препарати амантадинового ряду сьогодні не рекомендовані для емпіричної терапії грипу у зв’язку із мультирезистентністю вірусу грипу А до препарату. Їх застосування можливе при підтвердженій чутливості вірусу грипу до препарату. До протигрипозних препаратів другого покоління належать інгібітори ней- рамінідази – озельтамівір, занамівір і перамівір (перамівір в Україні не зареєстро- вано). Ці препарати блокують функцію вірусного ферменту нейрамінідази, що ускладнює вивільнення нових віріонів з клітин і подальшого поширення у організмі. В останні роки в міжнародних рекомендаціях з’явився новий противірусний препарат при грипі – балоксавіру маброксил. Його механізмом противірусої дії є пригнічення реплікації вірусу грипу. В Україні препарат не зареєстрований. Противірусне лікування інгібіторами нейрамінідази грипу А та В рекомен- дується для будь-яккої хворої людини з тяжкими, ускладненими формами грипу. До міжнародніх рекомендацій сьогодні також внесений протигрипозний пре- парат пролонгованої дії – балоксавіру маброксил. В Україні препарат не зареєстровано. Противірусне лікування грипу показано дітям з будь-якими формами грипу, які належать до груп ризику за виникненням ускладнень: – хронічні захворювання дихальної системи; – хронічні захворювання серцево-судинної системи; – імунодефіцитні стани; – цукровий діабет; – ожиріння; – хронічні захворювання нирок; – захворювання нервової системи; – діти у віці до 5 років. Противірусне лікування при відсутності показань дітям при легких та серед- ньотяжких формах грипу інгібіторами нейрамінідази не рекомендується. Озельтамівір. Призначається дітям старше 12 років в капсулах по 75 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. Дітям віком від 1 року до 12 років препарат призна- чаєть-ся у вигляді розчину для орального застосування відповідного дозування. Дітям до 1 року противірусне лікування призначається в період пандемії грипу. Рекомендовані дози озельтамівіру дітям Маса тіла Доза, яку рекомендують для прийому протягом 5 днів ≤ 15 кг 30 мг два рази на добу або 3 мг/кг у 2 прийоми > 15–23 кг 45 мг двічі на добу > 23–40 кг 60 мг двічі на добу > 40 кг 75 мг два рази на добу Занамівір призначається у вигляді порошку дозованого для інгаляцій. Дітям старше 5 років по 2 інгаляції (5 мг х 2) 2 рази на добу протягом 5 днів. Клініка. Клінічна картина бокавірусної інфекції характеризується гострим початком хвороби, комбінацією респіраторного синдрому, проявів інтоксика- ції, диспепсичного синдрому. Клінічна картина різних етіологічних форм ГРВІ, в тому числі і бокавірусної інфекції, на початковому етапі маніфестації хвороби дуже подібна. Диференціювати етіології ГРВІ при такому дебюті хвороби надзвичайно складно. За тяжкістю течії більшість бокавірусних інфекцій належать до середньотяжких і тяжких форм: при моноінфекції у 84,6% дітей діагностується середньотяжка форма, у 11,1% дітей – легка форма, у 4,3% – важка форма. Кашель, нежить, збіль- шення і гіперемія мигдалин, інтоксикація і гіпертермія (39–40 °C) з’являлися одно- часно в перші дні хвороби. Тривалість лихоманки – 4–6 днів. При бокавірусній інфекції розвивається наступні клінічні форми: пневмонія (10%), ринофарингіт (75,2%), гострий бронхіт (16,2%), обструктивний бронхіт (8,5–18%), ангіна (18%). У 31,6% хворих з BoV-інфекцією розвивається гастроенте- рит, тривалість якого не перевищує 8–9 днів. Симптоми ураження шлунко- во-кишкового тракту з’являються одночасно з катаральними явищами у 16,2% хворих і слідують один за одним. При порівнянні частоти клінічних симптомів у дітей різного віку різниці не виявлено. У віці від 1 міс. до 1 року частіше, ніж в інших вікових групах, зустрічався ентерит. При одночасному інфікуванні бокавірусною та аденовірусною інфекцією достовірно частіше, ніж при моноінфекції, зустрічалася лакунарна ангіна. При одночасному інфікуванні бокавірусами і РС-вірусами частіше формувався обструктивний бронхіт, рідше – ринофарингіт. Ускладнення – гострий середній катаральний отит, гнійний кон’юнктивіт, пневмонія, інфекційна кардіоміопатія. Діагностика А) Клінічні критерії: - характерний епіданамнез; - синдром інтоксикації, задишки; - поєднання назофарингіту, бронхіту або бронхіоліту та ентериту, ангіни. Б) Лабораторні: - для виявлення РНК бокавірусу використовують полімеразну ланцюгову реакцію з гібридизацією і детекцією флуоресценції у режимі реального часу (ПЛР – ФРЧ). ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА ГРИП І ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ (ГРВІ) Показання до госпіталізації: 1. Діти перших двох років життя з гострими респіраторними проявами та тем- пературою тіла 38,5 °C і вище. 2. Діти старше двох років життя з гострими респіраторними проявами та тем- пературою тіла 39 °C і вищое. 3. Діти з груп ризику з гострими респіраторними проявами та температурою тіла 38 °C і вище. 4. Захворювання, які супроводжуються: - ціанозом; - задухою; - фізикальними змінами в легенях (аускультативно, перкуторно, рентгенологічно); - геморагічними проявами: геморагічний висип, кровохаркання; - багаторазовою блювотою і діареєю; - брадикардією у порівнянні з віковою нормою, аритмією іншого характеру; - гіпотензією на 30% нижче артеріального тиску у порівнянні з віковою нор- мою; - порушенням свідомості, судомами, надмірним збудженням чи вираженою млявістю. 116 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря повторне розвиток захворювання ускладнень 1. Мається на увазі, що Бронхо-мунал ® стимулює природні захисні властивості організму проти рецидивних інфекцій ди- хальних шляхів, зменшуючи частоту, тривалість та важкість перебігу інфекційних захворювань дихальних шляхів, а також знижує потребу в призначенні антибіотиків. 2. Jara-Perez J. V. et al. Primary preventition of acute respiratory tract infections in children using a bacterial immunostimulant: a double-masked, placebo-controlled clinical trial // Clinical Therapeutics, 2000. Vol. 22. P. 748–759. / / Джара-Перез Дж.В. та ін. Первинна профілактика гострих інфекцій респіраторно- го тракту у дітей з використанням бактеріального імуностимулятора: подвійне маскування, плаце- бо-контрольоване клінічне випробуван ня. Клінічна терапія. 2000. Vol. 22. с.748-759. 3. Згідно з інструкцією для медичного застосування лікарських засобів Бронхо-мунал ® капсули твер- ді №10 та №30, Р.П. UA/14314/01/01 за посилан ням http://www.drlz.com.ua/, з необмеженим терміном дії. Лікарські засоби мають протипоказання та можуть викликати побічні реакції. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно проконсультуватись з лікарем та обов’язково ознайомитися з інструк- цією для медичного застосування. Ви можете повідомити про побічні реакції та/або відсутність ефективності лікарського засобу представника заявника за телефоном, електронною адресою або за допомогою сайту: +380 (44) 389 39 30 (вартість дзвінків згідно з тарифами вашого оператора зв’язку), drugs_safety.ukraine@novartis.com, www.sandoz.ua. ТОВ «Сандоз Україна» м. Київ, пр. С. Бан- дери, 28-А (літ. Г). Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я 4-15-БРМ-ОТС-0820 Показаннями до призначення антибіотиків при грипі та ГРВІ є: – підозра на приєднання бактеріальних ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, пневмонія, бронхіт, викликаний хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками); – захворювання дітей, хворих на грип з підвищеним ризиком виникнення ускладнень (хронічні захворювання бронхолегеневої та серцево-судинної систем, діти з імунодефіцитними станами, ВІЛ-інфекцією, гемолітичними анемія- ми, гемоглобінопатіями, аспленією, діти, що перебувають на імуно-супресивній терапії, діти перших 2 років життя з гіпертермією); – підвищення температури тіла до 38 °C і більше протягом 3 днів та/або лейко- цитоз вище 15х109/л без чітко визначеної причини; – наявність задишки без ознак обструкції та асиметрії хрипів. Симптоматична терапія ГРВІ При лихоманці у дітей застосовується парацетамол у дозі 10–15 мг/кг через 4 години, максимальна добова доза – 60 мг/кг або ібупрофен – по 5–10 мг/кг через 6–8 годин, максимальна добова доза – 25–30 мг/кг маси тіла. Препарати ацетилсаліцилової кислоти протипоказані для лікування лихоман- ки до 18 років у зв’язку з ризиком виникнення синдрому Рея, препарати німесулі- ду дозволені в Україні дітям з 12 років. Дитині з лихоманкою, тахіпное для профілактики зневоднення показано при- значення додаткової кількості рідини. У дітей рекомендується застосовувати глюкозо-сольові розчини для оральної регідратації, відвари фруктів та овочів без додавання цукру, слабко мінералізовану воду без газу, слабко заварений чай, особливо зелений, без цукру, дещо підсолену кип’ячену воду. При гострому кашлі у дітей з неускладненими ГРВІ медикаментозна терапія не показана. При цьому рекомендовано: – створення комфортних умов для пацієнта (температура повітря в приміщен- ні повинна бути 20–22 °C, достатня вологість повітря); – в оточенні дитини не повинно бути дратівливих запахів, в першу чергу тютю- нового диму; – можливий зігріваючий компрес на грудну клітку, після якого дитину слід тепло одягнути; – дієта повинна включати напіврідкі каші, картопляне пюре, слід виключити прянощі; – вживання достатньої кількості теплої рідини (чай, морси, негазовані лужні мінеральні води тощо); – мед за ефективністю при гострому кашлі перевищує плацебо. При гострому кашлі, що супроводжується порушенням бронхіальної секреції та виведенням мокротиння, доведена ефективність мукоактивних препаратів, серед яких є муколітики та відхаркувальні засоби. Ці препарати рекомендовано застосовувати дітям у дітей з 2 років у зв’язку з можливим ризиком посилення бронхообструкції. При сухому кашлі, що порушує якість життя дитини (порушує сон, харчування, звичайний спосіб житя) призначаються препарати, що пригнічують кашель з відповідністю до інструкції до препарату. При гострому риносинуситі показане зволоження слизової носа сольовими розчинами або розчинами морської води. Назальні деконгестанти можуть при- значатися дітям при значному порушенні якості життя дитини (порушення хар- чування та сну). Вони можуть бути рекомендовані дітям старше 6 місяців не довше 3–5 днів. При поствірусному риносинуситі (тривалість більше 10 днів) показане використання топічних кортикостероїдів, при бактеріальному риноси- нуситі – антибіотиків. Гострі респіраторні інфекції у дітей можуть супроводжуватися першінням, сухі- стю, дискомфортом, болем у горлі, що значно погіршує якість життя пацієнта. При цьому можуть бути застосовані місцеві анестетики та протизапальні засоби. Допомога вашому імунітету 1,3 |