Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Ускладнення. На 3–5 день хвороби до вірусної інфекції може приєднатися бактеріальна, тоді розвивається виразково-некротичний ларинготрахеобронхіт, який має важкий затяжний перебіг. Значно рідше зустрічається пневмонія. АДЕНОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ Збудником аденовірусної інфекції є ДНК-вмісний вірус, який належить до сімейства Adenoviride, роду Mustadenovirus. Аденовіруси представлено 49 серо- типами, які відрізняються за антигенними, біофізичними, гемаглютинуючими властивостями, але всі вони мають загальний розчинний антиген і діляться на 7 підгруп (A, B, C, D, T, F, G). Представники підгруп значно відрізняються між собою за деякими молекулярно-біологічними властивостями та патогенністю до люди- ни. Захворювання викликають переважно представники B-, C-, E-підгруп, сероти- пи 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21. Клінічно виражені інфекції обумовлені серотипами вірусу 3, 4, 7, 14, 21. Аденовіруси 1-го, 2-го, 5-го, 6-го типів належать до латентних, які проявляються у дітей без клінічних проявів хвороби, однак при несприятливих умовах для макроорганізму, здатних активізуватися і викликати типові ГРВІ. Серотипи 8, 19, 29 викликають запалення кон’юнктиви, а серотипи 12, 18, 31, 40, 41 ініціюють виникнення ентеритів. Аденовіруси стійкі до дії низьких температур, мають епителіотропність, цито- патогенність. Клініка. Типові форми аденовірусної інфекції з синдромом інтоксикації, пере- важним ураженням носоглотки, кон’юнктиви, лімфоїдної тканини. Інкубаційний період триває від 4 до 14 днів, у середньому 5–7 днів. Початковий (продромаль- ний) період відсутній. Період розпалу. Хвороба може починатися як гостро, так і поступово. Незалежно від гостроти початку в процесі перебігу хвороби з’являються все нові її симптоми. Характерним є те, що при аденовірусній інфекції різноманітні ура- ження дихальних шляхів і очей супроводжуються значним ексудативним компо- нентом. Інтоксикаційний синдром менш виражений, ніж при грипі, і проявляєть- - сепсис; - міозити; - міокардити; - синдром Рея; - енцефаліти; - мієліт; - синдром Guillain–Barre. ПАРАГРИП Вірус парагрипу належить до сімейства Paramyxoviridae, роду Paramixovirus, який об’єднує віруси парагрипу людини 5-ти типів, вірус Сендай і вірус хвороби Ньюкасла. Основні серотипи вірусу парагрипу: – парагрипозний вірус 1-го типу (ПГ1), який включає гемадсорбуючий вірус (1) і вірус Сендай, що має з ним спільність антигенну; – парагрипозний вірус 2-го типу (ПГ2); – парагрипозний вірус 3-го типу (ПГ3); – парагрипозний вірус 4-го типу (ПГ4). Найбільш вивченими є віруси парагрипу 1-го, 2-го, 3-го типів. Серотипи 1 і 2 пов’язують з розвитком стенозуючих ларингітів, серотип 3 асоціюється з уражен- ням нижніх дихальних шляхів. Серотипи 4 і 5 вражають як верхні, так і нижні дихальні шляхи. Віруси парагрипу мають стійку антигенну структуру, містять РНК, білки, ліпіди, ферменти. У зовнішньому середовищі віруси нестійкі, при кім- натній температурі вони втрачають активність через 2–4 години, інактивуються при дії +50 °C протягом 30–60 хвилин, втрачають вірулентність під дією ефіру, УФО, хлороформу, протеолітичних ферментів. В замороженому стані при темпе- ратурі 60–70 °C зберігаються протягом декількох місяців і років. Клініка. Інкубаційний період складає 1–7 днів (в середньому 3–4 дні). Початковий період (продромальний) практично відсутній. Період розпалу. Захворювання починається зі слабко вираженої інтоксикації (млявість, поганий апетит, головний біль, рідко може бути блювота) і помірно вираженого катарального синдрому з симптомами риніту, фарингіту, ларингіту. Спостерігаються рясні слизисто-серозні виділення з носа, гіперемія зіву і глотки, виражений і тривалий у часі сухий кашель, осиплість голосу; може розвинутися стеноз підзв҆язочного простору – стенозуючий ларинготрахеобронхіт. На від- міну від грипу, симптоми інтоксикації менш виражені, нерідко у дітей старшого віку самопочуття може порушуватися незначною мірою або не порушується взагалі. Температура тіла підвищується до 38–38,5 °C і утримується 3–5 днів, хоча може бути субфебрильною і навіть нормальною. Одужання затягується до 2–3 тижнів через тривалий риніт і стійкий кашель. У періоді реконвалесценції, який настає через 7–14 днів від початку захворю- вання, спостерігається підвищена сприйнятливість дітей до бактеріальних інфек- цій внаслідок зниження імунітету. Ускладнення Специфічні: стенозуючий ларинготрахеїт (несправжній круп) і обструктивний бронхіт. Неспецифічні: бронхіт, бронхіоліт, пневмонія, отит та ін. Розвиток гострого стенозу гортані обумовлений трьома компонентами: набря- ком та інфільтрацією слизової оболонки гортані і трахеї, підзв’язочного простору; обтурацією дихальних шляхів внаслідок гіперсекреції залоз слизової оболонки гортані, трахеї, та рефлекторним спазмом м’язів гортані і трахеї. Особливості перебігу парагрипу у дітей раннього віку і імунокомпроме- тованих дітей. Діти можуть хворіти на парагрип з народження. На першому році життя частіше спостерігається інфікування вірусом 3-го типу. Для нього характерний поступовий початок хвороби на тлі нормальної температури тіла 108 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 109 Гострі респіраторні вірусні інфекції кон’юнктивіту виникає кератит. У хворого різко знижується чутливість рогівки, з’являються субепітеліальні інфільтрати без утворення виразок. Хвороба триває довго, але має доброякісний характер. Вогнища помутніння рогівки повністю розсмоктуються через кілька місяців, часом через 1–2 роки. (Деревоподібний кератит є хронічною хворобою аденовірусної природи). Пневмонія, як правило, розвивається у дітей першого року життя. Вона носить дрібновогнищевий, рідше – зливний характер. Хвороба починається з катаральних явищ і підвищення температури тіла до 38–39 °C. Нерідко розви- вається кон’юнктивіт. На 3–4-й день хвороби виникає пневмонія. Стан дитини значно погіршується. Різко підвищується температура, наростає інтоксикація: виражена млявість, слабкість, головний біль, анорексія, сонливість, з’являється блювота, судоми. Кашель частий, непродуктивний, коклюшоподібний. На 3–4 день у легенях з’являються сухі та дрібно- і средньобульбашкові вологі й крепіта- ційні хрипи. Спостерігається мозаїчність перкуторної картини: вогнища приту- плення чергуються з вогнищами тимпаніту. Виражені ознаки дихальної недо- статності. Аденовірусна пневмонія протікає важко і тривало (до 4–8 тижнів), може набу- вати рецидивуючого перебігу з появою нових вогнищ запалення. Діарея розвивається у дітей молодшого віку. У перші дні хвороби на тлі ката- рального синдрому з’являється діарея – ентеритні випорожнення, 5–6 разів на добу і утримується 3–5 днів. У старших дітей аденовірусний гастроентерит може протікати при відсутності катарального синдрому. Мезаденіт проявляється гостро з приступоподібними болями в животі, пере- важно в правій здухвинній області, лихоманкою, блювотою. Клінічні прояви мезаденіту можуть нагадувати клініку «гострого живота». У випадку хірургічного втручання знаходять різко збільшені, набряклі і гіперемовані мезентеріальні лімфатичні вузли. Для аденовірусної інфекції характерне поєднання мезаденіту з катаром верх- ніх дихальних шляхів. Перебіг (за тривалістю) частіше гострий. Лихоманка триває 8–10 днів, іноді 2–3 тижні. Катаральний синдром, поліаденіт, кон’юнктивіт зникають через 10–14 днів, нерідко пізніше. Аденовірусна інфекція може набувати хвилеподібного перебігу. Аденовірусна інфекція, викликана серотипами 1, 2, 5, 6, часто набуває латентного перебігу. Аденовіруси довго зберігаються в підщелепних лімфовуз- лах і в мигдалинах й при зниженні імунної реактивності організму або при наша- рування іншої інфекції з групи ГРВІ можуть розвинутися клінічні ознаки хвороби. Латентна аденовірусна інфекція має велике негативне значення у формуванні патології носоглотки – хронічний тонзиліт, аденоїдит, а також сприяє розвитку алергічного риніту, бронхіальної астми. Особливістю перебігу аденовірусної інфекції у дітей раннього віку є комбінація симптомів, вираженість інтоксикаційного та катарального синдромів, наявність діареї і мезаденіту, збільшення печінки і селезінки. Ураження дихальних шляхів у них може проявлятися розвитком стенозуючого ларингіту (у 5% випадків), який протікає легше, ніж при грипі та парагрипі, тра- хеїту, обструктивного бронхіту (в 3–4% випадків), пневмонії (у 50% хворих дітей). При розвитку аденовірусної пневмонії стан дітей важкий, відзначається задишка, виражений ціаноз носогубного трикутника, частий короткий кашель. В легенях в динаміці наростає кількість хрипів, з’являються вологі, дрібнобуль- башкові хрипи, посилюється кашель, наростає ціаноз. Хрипи різного калібру в легенях утримуються протягом 2–3 тижнів, іноді довше. Хвороба може протіка- ти на тлі гіпертермії або нормальної температури тіла. Кон’юнктивіт і поліаденіт зустрічаються нечасто, а у новонароджених дітей не зустрічаються взагалі. Тяжкість перебігу, схильність до рецидивів і загострень, тривалість хвороби – все це характерні риси аденовірусної пневмонії. При рентге- нологічному дослідженні виявляється масивність ураження легень з залученням ся млявістю, зниженим апетитом, головним болем, іноді блювотою. Лихоманка неправильного типу і триває 5–7 днів, може мати хвилеподібний перебіг. Клінічні форми аденовірусної інфекції: – катар верхніх дихальних шляхів; – фарингіт; – трахеобронхіт; – фарингокон’юнктивальна лихоманка; – кон’юнктивіти, кератокон’юнктивіти; – тонзилофарингіт; – аденовірусна пневмонія; – гастроентерит; – геморагічний цистит; – мезаденіт. Катар верхніх дихальних шляхів (ураженими є слизові оболонки носа, глотки і мигдаликів) – найбільш часта форма аденовірусної інфекції. Починається гостро з синдрому інтоксикації та катаральних явищ. Температура тіла підви- щується до 38–39 °C і утримується 5–10 днів. Інтоксикаційний синдром вираже- ний помірно: млявість, слабкість, зниження апетиту, головний біль, зрідка блювання, біль в м’язах та суглобах. Основними катаральними симптомами з першого дня є рясні слизові виділення з носа, застійна гіперемія зіву, набряк язичка, гранульозний фарингіт. На мигдалинах і задній стінці глотки може з’яв- лятися ексудат у вигляді острівковоподібних білесуватих плівок (гіпертрофія ліпоїдних фолікулів). Нерідко розвивається тонзиліт і аденоїдит. З перших днів хвороби з’являється вологий кашель. При аденовірусній інфек- ції в більшості випадків спостерігається ураження лімфатичних вузлів, переваж- но шийних, а також мезентеріальних з розвитком мезаденіту. Клінічними про- явами мезаденіту є абдомінальний синдром, подібний до гострого живота. Спостерігається збільшення печінки і селезінки. Може розвиватися мононуклео- зоподібний синдром, для якого характерна наявність плівчастого тонзиліту, поліаденіту і гепатоспленомегалії. Тривалість катарального синдрому при даній клінічній формі – від 10–15 днів до 2–3 тижнів. Фарингокон’юнктивальна лихоманка (до катару верхніх дихальних шляхів приєднуються ураження кон’юнктиви і виражена тривала лихоманка) – найбільш типовий клінічний варіант аденовірусної інфекції. Захворювання починається гостро з підвищення температури до 39 °C і більше й триває протягом 3–7 днів. Сидром інтоксикації виражений помірно, виявляється зниженням апетиту, мляві- стю, головним болем, блювотою і триває довше. Типовим є катаральний синдром з вираженим ексудативним компонентом, який з’являється в перший день хвороби і тримається 2–3 тижні. Ізольований фарингіт зустрічається рідко, спостерігається поєднання риніту і тонзиліту. Виражений синдром поліаденіту – збільшення шийних і підщелепних лімфовузлів. Кон’юнктивіт (характерна ознака фарингокон’юнктивальної лихоманки) розвивається на 2–4-й день від початку захворювання. Ураження очей спостерігається у 76% хворих і проявляється розвитком катарального, фолікулярного, нерідко плівчастого кон’юнктивіту, який може виникати одночасно з ринофарингітом або розвиватися дещо пізні- ше. Клінічними проявами аденовірусного кон’юнктивіту є біль в очах, світлобо- язкість, рясні виділення з очей, набряк повік, їх гіперемія. Плівки не поширюють- ся на очні яблука і самостійно видаляються через 2–3 тижні при відсутності дефекту слизової оболонки. Аденовірусна інфекція рідко протікає у вигляді ізо- льованого гострого фарингіту й ізольованого гострого кон’юнктивіту. Епідемічні кератокон’юнктивіти викликаються 8-м серотипом аденовірусу, у дітей зустрічаються рідко. Не супроводжуються катаральним синдромом. Початок хвороби гострий: підвищується температура тіла, з’являється головний біль, слабкість, знижується апетит. Спочатку розвивається катаральний, фоліку- лярний або плівчастий кон’юнктивіт. Через тиждень на тлі зменшення проявів 110 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 111 Гострі респіраторні вірусні інфекції Найбільш характерним проявом РС-інфекції є бронхіоліт. Кашель стає частим, стійким, нападоподібним, коклюшоподібним. Важкість стану обумовлена про- гресуючою дихальною недостатністю, з’являється виражена експіраторна задишка з частотою дихання 60–80 вдохів на хвилину, яка супроводжується залу- ченням податливих місць грудної клітини, блідість, мармуровість шкіри, періо- ральний або тотальний ціаноз, збудження або адинамія, тахікардія. У важких випадках розвивається гіпоксія і гіперкапнія. Для бронхіоліту характерне емфізе- матозне здуття грудної клітки, перкуторно-коробковий відтінок перкуторного звуку. Печінка і селезінка виступає з-під реберних дуг в результаті опущення діафрагми. При аускультації легень на тлі подовженого видиху прослуховується велика кількість дрібнобульбашкових вологих і крепітуючих хрипів, рідше – сви- стячих сухих. Після кашлю клінічна картина не змінюється. При рентгенологічно- му дослідженні виявляють емфізему легеневої тканини без вогнищевих запаль- них тіней. У дітей старшого віку при РС-вірусній інфекції розвивається гострий бронхіт, основним симптомом якого є сухий кашель, який швидко стає вологим. Задишка спостерігається рідко. При аускультації вислуховуються розсіяні сухі, середньо-і крупнобульбашкові вологі хрипи, які зменшуються або зникають після кашлю. При РС-вірусній інфекції може розвиватися обструктивний бронхіт, який вияв- ляється подовженим і гучним видихом. При аускультації вислуховуються розсіяні сухі і вологі хрипи різного калібру, кількість яких зменшується після кашлю. Виявляють емфізематозне здуття легень. Тяжкість стану визначається ступенем дихальної недостатності. Перебіг. Ознаки дихальної недостатності зникають протягом 2–3 днів, кашель і зміни в легенях – через 5–7 днів, але можуть тривати 2–3 тижні. РС-інфекція відіграє важливе значення у формуванні бронхіальної астми та обструктивного бронхіту. Особливість перебігу РС-вірусної інфекції у дітей раннього віку. У дітей першого року життя хвороба протікає дуже важко. На 2–7 день до процесу почи- нають залучатися нижні дихальні шляхи і з’являються виражені прояви дихаль- ної недостатності, обумовлені розвитком обструктивного бронхіту або брон- хіоліту: дихання стає частим – до 60–80 вдохів на хвилину, спостерігається подов- ження видиху (експіраторна задишка), залучення податливих місць грудної клітини, шкіра набуває ціанотичного відтінку. В легких з’являється велика кіль- кість сухих і вологих дрібнобульбашкових хрипів. В результаті емфізематозного здуття легень печінка і селезінка опускаються вниз і виступають нижче реберних дуг. Зворотний розвиток змін зі сторони нижніх дихальних шляхів спостерігаєть- ся протягом 5–7 днів, а у недоношених дітей затягується до 2–3 тижнів. Рідко РС-інфекція у дітей раннього віку може бути причиною розвитку стенозуючого ларингіту (несправжній круп). Крім того, у дітей раннього віку можлива генералі- зація процесу, яка супроводжується змінами в інших органах, де відбувається розростання епітеліальних і ретикулярних клітин (кровоносні, лімфатичні суди- ни, жовчовивідні шляхи, протоки підшлункової залози, канальці нирок). Всі діти раннього віку з ознаками РС-інфекції через високу ймовірність розвитку брохіоліту та обструктивного бронхіту, що супроводжуються дихальною недо- статністю різного ступеня, підлягають обов’язковій госпіталізації до дитячого медичного закладу, в якому є необхідна апаратура для проведення, за необхід- ності, ШВЛ. Ускладнення зумовлені нашаруванням бактеріальної флори. Найбільш часто розвивається пневмонія та отит. Діагностика Діагностичні ознаки РС-інфекції: А) Клінічні: – хвороба часто зустрічається переважно у дітей першого року життя; до патологічного процесу кількох сегментів з тенденцією до розвитку зливної пневмонії. Катаральні явища проявляються значним порушенням носового дихання, що ускладнює годування дитини, є причиною занепокоєння. У цій віковій групі дітей може настати генералізація аденовірусної інфекції, спостерігається часте нашарування бактеріальної флори. Можливий летальний результат. Найбільш часті ускладнення при аденовірусній інфекції: отит, синусит, полісег- ментарна серозно-десквамативна пневмонія, обструктивний бронхіт. Діагностика Діагностичні ознаки аденовірусної інфекції: А) Клінічні: – характерний епіданамнез; – гострий початок з послідовним розвитком симптомів хвороби; – поліморфізм клінічних проявів: одночасно спостерігається ураження дихаль- них шляхів, лімфатичної системи, кон’юнктиви, кишечника; – наявність з перших днів хвороби вираженого катарального синдрому, який переважає над синдромом інтоксикації; – тривалість лихоманки – 5–7 днів, хвилеподібна температурна крива; – виражений ексудативний характер запалення; – комбінація симптомів катару верхніх дихальних шляхів і кон’юктивіту; – синдром поліаденіту; – гепатоспленомегалія; – можливість виникнення кишкових розладів (секреторна вірусна діарея); – тривалий хвилеподібний перебіг. Б) Лабораторні: – вірусологічні (виділення вірусу на культурі клітин); – серологічні, в основі яких лежить виявлення вірусних антигенів: імунофлюо- ресцентний, імунохроматографічний. Дозволяють підтвердити діагноз протягом 2–4 годин; – серологічні методи, в основі яких лежить виявлення специфічних антитіл до вірусів (РНГА, РЗК, РН, ІФА). Дослідження проводять у парних сироватках, взятих з інтервалом в 10–14 днів. Діагностичним є зростання титрів антитіл у 4 рази і більше; – неспецифічні загальноклінічні методи: в клінічному аналізі крові у гострому періоді хвороби має місце лейкопенія, лімфоцитоз. |