Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Менінгококовий менінгіт. Захворювання починається гостро з підйому тем- ператури тіла до 38–40 °C, ознобу, сильного головного болю. Хворі стають нес- покійними, головний біль посилюється при звукових і світлових подразниках, поворотах голови, різко виражені явища гіперпарестезії. З’являється повторна блювота, яка не пов’язана з прийомом їжі і не приносить полегшення. Відзначають менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзинського, у дітей першого року життя також симптом «підвішуван- ня» – Лесажа), набрякання і пульсація великого тім’ячка. Обличчя хворого бліде, склери ін’єктовані. Типові зміни з боку цереброспінальної рідини: до кінця першої доби вона стає каламутною, молочно-білого кольору, витікає під тиском; характерний нейтро- фільний плеоцитоз, підвищується вміст білку. Спочатку захворювання спинно- мозкова рідина може мати серозний характер. Можлива поєднана форма менінгококового менінгіту та менінгококцемії. Рідкісні форми МІ: артрит, ендокардит, пневмонія, іридоцикліт – ці форми захворювання специфічних клінічних симптомів не мають. Діагностика Клінічні критерії менінгококцемії: – раптовий, гострий початок, підвищення температури тіла до 38–40 °C; – виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів; – у більшості хворих через кілька годин від початку захворювання на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворю- ються геморагічні елементи висипу розміром від 1–2 мм до кількох сантиметрів. Згодом в центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз; – можуть спостерігатися крововиливи в склеру, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі; – при блискавичних формах швидко наростають прояви інфекційно-токсично- го шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями. При підозрі або встановленні діагнозу МІ дитина підлягає обов’язковій госпіталізації. Лікування Менінгококцемія. Надання медичної допомоги дітям з менінгококцемією на догоспітальному етапі. При тяжких формах менінгококової інфекції з високою імовірністю несприят- ливого результату захворювання інфузійна терапія повинна починатися вже на етапі транспортування до стаціонару, неприпустимим при цьому вважається внутрішньом’язове введення лікарських засобів. На догоспітальному етапі повинен бути забезпечений периферичний веноз- ний доступ, розпочата інфузійна терапія сольовими або колоїдними розчинами, введені антибіотики, при підозрі на розвиток гострої недостатності наднирко- виків – глюкокортикостероїди (ГКС) внутрішньовенно, за необхідності – застосу- вання антипіретиків, протисудомної терапії. Надання медичної допомоги дітям з менінгококцемією на догоспіталь- ному етапі: 1. Оксигенотерапія зволоженим киснем з концентрацією кисню (FiO2) 0,35–0,4. 2. При наявності показань забезпечити прохідність дихальних шляхів і адек- ватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, допоміжна вентиляція за допомогою маски, при можливості – інтубація трахеї і штучна вентиляція легенів (ШВЛ)). 3. При наявності ознак шоку за 3–5 хвилин за допомогою катетерів типу «Вазофікс» або «Венфлон» забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9%-ний розчин хлори- ду натрію або розчин Рінгера лактату) в обсязі 20 мл/кг маси тіла за 20 хвилин. 4. Антибактеріальна терапія – цефотаксим в разовій дозі 75 мг/кг або цефтріак- сон в разовій дозі 50 мг/кг парентерально, бажано крапельно. Можливе застосу- вання на догоспітальному етапі левоміцетину сукцинату в разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно. При неможливості введення антибіотиків внутріш- ньовенно застосовується внутрішньом’язове їх введення. На догоспітальному етапі цефотаксим або левоміцетину сукцинат повинні бути антибіотиками першої лінії у випадках, коли на госпітальному етапі перед- бачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рінгера тощо), або, коли не відомі розчини, які будуть вводитися на госпітально- му етапі. Цефтріаксон можна розглядати антибіотиком першої лінії на дого- спітальному етапі, коли введення препаратів кальцію при подальшій терапії не передбачається. 5. ГКС вводяться тільки внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) у дозі 10 мг/кг (розрахунок дози преднізолону). 82 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 83 Гострі вірусні гепатити 6. Антипіретична терапія (за необхідності) – парацетамол 10–15 мг/кг, ібу- про-фен 5–10 мг/кг. 7. Протисудомна терапія (за необхідності) – діазепам в дозі 0,3–0,5 мг/кг одноразово (не більше 10 мг на одне введення). Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі: 1. Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів – колір шкіри і слизових оболонок, висипання, свідомість. 2. Вимірювання артеріального тиску. 3. Термометрія, частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД), пуль- соксиметрія. 4. Контроль прохідності дихальних шляхів. Транспортування хворих з тяжкими формами менінгококцемії здійснюється реанімаційними бригадами швидкої допомоги. Профілактика. Найбільш надійним засобом профілактики МІ є вакцинація. На сьогодні існують такі вакцини проти МІ: прості капсулярні полісахаридні та кон’юговані вакцини. Вакцини є моновалентні (проти серотипів А, С, В), бівалентні (проти серотипів А та С), а також чотирьохвалентні – проти серотипів А, С, Y, W. Полісахаридна вакцина індукує нетривалий імунітет у дітей у віці до 2 років. Повторне введення вакцини дітям призводить до зниження імунної відповіді. Враховуючи невисоку ефективність капсулярної полісахаридної вакцини серед дітей раннього віку, рутинна імунізація цією вакциною їм не показана. Застосування цієї вакцини рекомендують в групах людей, у яких має місце підви- щений ризик захворювання МІ (зниження функції селезінки, аспленія, порушен- ня в системі комплементу), у персоналу лабораторій, що працюють з штамами Neisseria meningitidis, у осіб з вогнищ інфекції, викликаної серогрупами А і С. Дітям з дитячих дошкільних закладів, школярам 1–2 класів, підліткам з органі- зованих колективів, дітям з сімейних гуртожитків проводити вакцинацію проти МІ доцільно при підвищенні рівня захворюваності в 2 рази і більше порівняно з попереднім роком; коли за період менше, ніж три останніх місяці, виникають три і більше випадків інфекції у осіб в одному регіоні, але не членів однієї сім’ї, і показник захворюваності в цьому регіоні не менше 10 на 100 тис. населення. Вакцинація рекомендована також особам, які збираються відвідати найближчим часом ендемічні райони світу: Непал, Кенія, Саудівська Аравія, країни менінгоко- кового поясу Африки. Кон’юговані полісахаридні вакцини викликають більш сильну імунну від- повідь, особливо у дітей віком до 2 років, створюють тривалу імунологічну пам’ять, ефективні для зниження менінгококового носійства. Кон’юговані вакци- ни застосовуються для виконання календаря профілактичних щеплень. В Україні вакцинація проти МІ в календарі профілактичних щеплень застосо- вується як рекомендована за епідпоказами та станом здоров’я. Близьке оточення пацієнтів з менінгококовою інфекцією повинне отримати хіміопрофілактику якомога раніше, ідеально – протягом 24 годин з моменту виявлення носія захворювання. Для профілактики в осередках МІ рекомендується застосування рифампіцину в дозі 5 мг/кг дітям до 1 року і 10 мг/кг (максимальна доза 600 мг), дітям від 1 до 12 років 2 рази на добу протягом 2 днів або одноразове внутрішньом’язове вве- дення цефтріаксону в дозі 125 мг дітям у віці до 12 років і 250 мг дітям старших 12 років після контакту з хворим. При цьому хіміопрофілактику рекомендується доповнити вакцинацією в перші 5 днів після контакту. ГОСТРІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ Вірусні гепатити (ВГ) – група вірусних захворювань, що характеризуються переважним ураженням печінки. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А (ГА) Вірус гепатиту А належить до роду Enterovirus тип 72 сімейства Picornaviridae. До цього роду належать збудники поліомієліту, ентеровірусних інфекцій Коксакі та ЕСНО, риновірусної інфекції, ящуру та деяких інших інфекційних захворювань людини і тварин. Він являє собою сферичну частку діаметром 30 нм, що скла- дається з білкової оболонки, до якої упакована одна молекула РНК. Джерелом інфекції є хвора людина з будь-якими проявами хвороби. Особливо небезпечні, з епідеміологічної точки зору, безсимптомні (без жовтяничні) форми хвороби. Їх питома вага в загальній структурі хворих на гепатит А серед дітей – 90–95%, серед дорослих – 25–50%. Вірус гепатиту А відрізняється високою контагіозністю. Найчастіше він потра- пляє до організму людини фекально-оральним шляхом через інфіковані харчові продукти і воду. Описана можливість перенесення збудника вірусного гепатиту А мухами і домашніми тарганами. Масові спалахи захворювання можуть виника- ти в районах, де каналізаційна та водопровідна система не відповідає сучасним вимогам. В дитячому віці переважно реалізується контактно-побутовий шлях передачі. Факторами передачі при цьому є «брудні руки», предмети побуту, дверні ручки, поручні, кришки унітазу, іграшки тощо. Контактний шлях передачі ГА може бути реалізований з-за дуже низької інфікуючої дози вірусу. Захворюваність ГА в Україні має чітку сезонність. Її пік відзначається в серпні-жовтні. Клініка. Інкубаційний період при ГА триває 10–45 днів. Початковий (переджовтяничний) період. Тривалість становить в серед- ньому 3–8 днів, іноді може збільшуватися до 9–12 днів та скорочуватися до 1–2 днів. В більшості випадків захворювання починається з підвищення температури тіла до 38–39ºС, симптомів інтоксикації. Характерними є тупі болі в правому підребер’ї, епігастрії з почуттям важкості в животі, потемніння сечі. У дітей може спостерігатися розлад шлунку, сонливість. В залежності від провідних симптомів виділяють грипоподібний, диспепсич- ний, астено-вегетативний, абдомінальний варіанти перебігу початкового періо- ду. У більшості хворих у клінічній картині можна виділити одночасно два і більше синдромів. В деяких випадках хворі можуть відзначати наявність симптомів початкового періоду. При об’єктивному обстеженні хворого істотним у постановці діагнозу ГА є болючість і ущільнення печінки при пальпації, збільшення її розмірів. Важливим діагностичним критерієм цього періоду служить гіперферментемії, в першу чергу, збільшення активності АЛТ. Період розпалу (жовтяничний період). Жовтяниця наростає поступово. Спочатку жовтіють склери і слизові оболонки твердого піднебіння, під’язикової області, потім шкіра обличчя, тулуба, пізніше кінцівки. При ГА жовтяниця наро- стає протягом 1–2 днів. З її появою значно поліпшується загальне самопочуття хворого – практично зникають симптоми преджовтяничного періоду. Жовтяниця, як правило, зберігається протягом 7–14 днів. В період максимального розвитку жовтяниці печінка максимально збільшена, край її щільний, часто загострений, кал знебарвлений, сеча кольору пива. При лабораторному дослідженні крові у жовтяничний періоді можна відзначи- ти збільшення рівня білірубіну крові за рахунок його прямої фракції. Різко підви- щується активність індикаторних ферментів – АаЛТ, АаСТ. 84 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 85 Гострі вірусні гепатити Крім типової жовтяничній форми ГА, можливі безжовтянична та субклінічна форми, які зустрічаються в кілька разів частіше. Ці форми захворювання реєструються переважно у вогнищах інфекції, однак на практиці вони залишаються нерозпізнаними у переважної більшості хворих. Для безжовтяничної форми ГА характерне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр, поява диспепсичних розладів у вигляді нудоти, іноді блю- вання, болі в животі. При біохімічному дослідженні крові виявляється нормаль- ний рівень білірубіну та підвищення активності АаЛТ. При субклінічній формі ГА які-небудь клінічні симптоми захворювання відсутні, зазначається лише підви- щений рівень активності АаЛТ в крові. Діагностика – позитивний епідеміологічний анамнез, який вказує на наявність контакту з хворим на ГА; – характерна сезонність для захворювання – серпень-вересень; – гострий початок з температурною реакцією і диспепсичними розладами; – збільшення розмірів печінки, її болючість при пальпації; – поліпшення стану хворого після появи жовтяниці; – підвищення активності АаЛТ крові поряд або при її відсутності з підвищен- ням рівня білірубіну крові за рахунок прямої фракції, показників тимолової проби; – виявлення у крові HAV IgM або антигену вірусу ГА у фекаліях, жовчі. HAV IgM з’являються у крові за 3–5 днів до перших симптомів захворювання і продовжу- ють циркулювати протягом всього гострого періоду і 4–6 місяців після нього. Перебіг і прогноз. У 95–99% випадків ГА протікає в легкій або середньотяжкій формі. У переважній більшості випадків захворювання закінчується повним оду- жанням без хронізації процесу. У 1–5% хворих відмічається тяжка форма ГА. У типових випадках ГА має гострий циклічний перебіг. Однак у 3–20% випадків він може бути рецидивуючим або затяжним. Найчастіше такий варіант перебігу відзначається в осіб у віці від 20 до 40 років, але нерідко зустрічається і у дитячо- му віці. Рецидив гепатиту частіше виникає між 4 і 15 тижнями захворювання. У період між першим епізодом захворювання і рецидивом зазначається повне або часткове зникнення клінічних і лабораторних проявів захворювання. Тяжкість рецидиву буває різною, але частіше він протікає легше, ніж перша фаза. Під час рецидивів можуть з’являтися симптоми, відсутні на початку хвороби: свербіж, геморагічні висипання на шкірі і слизових, болі в суглобах. При затяж- ному перебігу ГА протягом 3–7–9 місяців від початку захворювання зберігаються стомлюваність, неприємні відчуття у правому підребер’ї, збільшення розмірів печінки, іноді селезінки, підвищення активності АЛТ. У частини хворих збері- гається жовтяничне забарвлення шкіри та склер, підвищений рівень білірубіну в крові. У цих хворих протягом 6 місяців від початку захворювання і більше виявляються специфічні анти-HAV IgM. Однак, незважаючи на описані особли- вості перебігу ГА, через 7–12 місяців він закінчується повним одужанням. Безпосереднє ураження жовчовивідних шляхів при ГА зустрічається досить часто. Дискінезії виявляються на всіх етапах захворювання. Переважаючим типом дискінезії є гіпертонічний тип, який характеризується гіпертонією м’язів, які регулюють рух жовчі жовчними протоками, підвищеним тонусом жовчного міхура та загальної жовчної протоки. Профілактика. Ефективність профілактики ГА в першу чергу залежить від забезпечення населення чистою водою для пиття і господарських потреб, ство- рення сучасних систем каналізації, підвищення рівня особистої гігієни. Під час спалахів захворювання в дитячих колективах, при масових спалахах в населених пунктах у якості засобів екстреної профілактики ГА рекомендовано використову- вати імуноглобулін. Всім контактним дітям до 1 року, нещепленим дітям усіх вікових груп, членам їх сімей, персоналу дитячих установ, в яких є спалах захво- рювання, показано одноразове його внутрішньом’язове введення в дозі 0,02 мл/кг маси тіла протягом перших 2 тижнів від моменту контакту. Пасивна імуні- зація забезпечує швидкий, але короткочасний – протягом 3–4 місяців – захист. Імуноглобулін рекомендується вводити не частіше 1 разу на рік і не більше 4 разів протягом життя. Надійним засобом захисту від ГА сьогодні є вакцинація. В Україні вакцинація проти ГА є рекомендованою. Її можна рекомендувати в першу чергу, представ- никам груп ризику: – персонал підприємств громадського харчування, який бере участь у приготу- ванні, транспортуванні та реалізації продуктів харчування; – військовослужбовці, співробітники МВС України, пожежники, персонал служб спеціального призначення (оперативні служби); – персонал, обслуговуючий водоочисні споруди, водопровідні мережі, каналі- заційні системи і каналізаційно-очисні споруди; – особи, які приймають участь у миротворчих акціях і надають гуманітарну допомогу; – особи, що вживають ін’єкційні наркотичні речовини і ВІЛ – інфіковані; – особи, які проживають у ендемічних районах за гепатитом А; – особи, які контактують з хворими на гепатит А; – особи з хронічними захворюваннями печінки (інфекційного та неінфекцій- ного генезу); – особи, які перенесли трансплантацію печінки. ГОСТРИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ B Збудник гострого вірусного гепатиту В (ГВГВ) – ДНК-вмісний гепатотропний вірус з сімейства Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вірус гепатиту В (HBV) являє собою сферичне утворення діаметром 42 нм, складається з нуклеокапсиду діаметром 27 нм і зовнішньої оболонки товщиною 7–8 нм. У центрі нуклеокапси- ду знаходиться геном вірусу представлений двонитковою ДНК. ДНК HBV – це кільцева молекула, що частково складається з двох ланцюгів, один з яких плюс-ланцюг, на 1/3 коротше другого мінус-ланцюга. Плюс-ланцюг постійно добудовується за допомогою ферменту ДНК-полімерази. Антигенна структура HBV: HBcAg – ядерний, серцевинний антиген, виявляється тільки в біоптатах печінки HBeAg – розчинна частина НВсАд; циркулює у крові і опосередковано підтверджує наявність HBcAg в ядрах гепатоцитів HbsAg – поверхневий антиген являє собою антигенний комплекс Джерелом HBV-інфекції є тільки людина – це антропонозна інфекція. Найбільшу небезпеку становлять вірусоносії без клінічних проявів захворювання. При гострих формах ГВ інфекційність хворих починається з моменту зараження – фази інкубації і продроми – триває до повної санації організму в період реконва- лесценції. При хронічних формах ГВ тривалість епідемічно небезпечного періо- ду необмежена. Тому виділяють групи потенційних джерел HBV-інфекції: – донори та реципієнти крові, препаратів крові, органів, сперми; – наркомани з внутрішньовенним введенням наркотичних речовин; – медичні працівники: хірурги, акушери-гінекологи, стоматологи, лікарі-лабо- ранти, лаборанти, медсестри, санітари; – хворі та персонал відділень гемодіалізу, реанімаційних, хірургічних, гемато- логічних відділень, онкологічних та туберкульозних стаціонарів, СНІД-центрів, пологових будинків, установ для розумово відсталих та інших закритих лікуваль- но-профілактичних закладів; – хворі на хронічний ВГВ; |