Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Набута краснуха. Основним механізмом передачі інфекції при набутій крас- нусі є повітряно-крапельний механізм. Вірус виділяється з ротоглотки хворої людини за 7–10 днів до появи висипу на шкірі і може продовжувати виділятися протягом 2–3 тижнів після зникнення висипання. Найбільш інтенсивне виділен- ня вірусу з організму хворої людини відбувається в перші 5 днів від початку появи висипу. Інкубаційний період при набутій краснусі становить 11–21 день, найчастіше 18 + 3 дні. У 2/3 дітей краснуха протікає в субклінічній формі. У інших дітей по закінченню інкубаційного періоду має місце короткий продромальний період – від кількох годин до 1–2 днів. Він проявляється збільшенням потиличних, завушних і задньошийних лімфовузлів, які стають щільними і чутливими при пальпації. Їх збільшення може бути настільки вираженим, що видно неозброє- ним оком. Крім лімфаденіту у продромальному періоді краснухи відзначається підвищення температури тіла до 37,5–38 °C, слабко виражений катар слизових оболонок, розеольозна енантема на твердому піднебінні. Продром частіше зустрічається у дітей старшого віку. Краснуха у них має більш важкий перебіг. Висип на шкірі з’являється одночасно по всьому тілу. Характер висипу у типо- вих випадках розеольозний і дрібно-плямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються. Найбільша концентрація виси- пання відмічена на розгинальних поверхнях кінцівок, спині, сідницях, зовніш- ній поверхні стегон. На другий день або в кінці першого дня елементів висипу стає значно менше, вони стають дрібноплямистими і ззовні схожі на скралати- нозні. Висип зникає швидко, протягом 1–3 днів, без утворення пігментації чи лущення. Поліаденіт – постійна ознака краснухи. Характеризується помірним збіль- шенням частіше задньошийних та потиличних лімфовузлів, а також інших груп лімфовузлів. Лімфовузли еластичної консистенції, незпаяні з іншими тканина- ми, відзначається незначна болючість. Збільшені лімфовузли можна виявити за 5–10 днів до появи висипу і протягом 1–2 тижнів після нього. У деяких людей лімфаденіт після перенесеної краснухи може залишатися протягом багатьох років. Катаральні прояви з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і кон’юнктиви спостерігаються постійно, виражені слабко, тривають протягом 2–3 днів. У підлітків і дорослих краснуха має більш тяжкий перебіг, проявляється більш вираженими ознаками інтоксикації (головний біль, фебрильна температура, озноб, міалгії) і катаральними явищами (сухий кашель, першіння в горлі, вира- жений кон’юнктивіт зі сльозотечею, світлобоязню, нежитем). Висип, як правило, більш рясний, плямисто-папульозний, з тенденцією до злиття. У цьому віці, частіше у дівчат, нерідко відзначаються артралгії, артрити, які в подальшому можуть переходити у хронічні. Клінічно це проявляється болем, почервонінням, припухлістю суглобів. Уражаються частіше п’ястно-фаланговий суглоб пальців рук, потім колінні і ліктьові суглоби. Симптоми ураження суглобів з’являються, 70 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 71 Краснуха як правило, через тиждень після появи висипу і зникають протягом наступного тижня. У хлопчиків шкільного віку може мати місце тесталгія. Рідко розвиваєть- ся тромбоцитопенія, яка у 56% випадків може набувати хронічного перебігу. Найсерйознішим ускладненням краснухи є енцефаліт, який має аутоімунний характер. Енцефаліт частіше зустрічаються у дітей шкільного віку та у дорослих. Краснухові енцефаліти зустрічаються в 1 випадку на 5–10 тис. випадків краснухи. Вони виникають частіше в кінці екзантематозного періоду, але можуть виникати за кілька днів до появи висипу. Енцефаліт починається гостро на тлі нормальної або субфебрильної темпе- ратури тіла з ознаками порушення свідомості, генералізованими клоніко-тоніч- ними судомами. До цього приєднуються вогнищеві симптоми. Найбільш загроз- ливими є центральні порушення серцевої діяльності та дихання. Часто до проце- су залучаються і мозкові оболонки – розвивається менінгоенцефаліт. Прогноз уражень центральної нервової системи при краснусі серйозний – у 20–35% випадків спостерігаються летальні випадки, а у 30% дітей, які перехворі- ли, мають місце залишкові явища з боку нервової системи. Зміни периферійної крові в період висипу при краснусі характеризуються лей- копенією, лімфоцитозом і підвищенням вмісту плазматичних клітин (клітин Тюрка) – до 10–15%. Діагностика Клінічні критерії набутої краснухи: – початок хвороби гострий; – підвищення температури тіла до 37,5–38 °C; – непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон’юнктив; – іноді розеольозна енантема на твердому піднебінні; – збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів; – можливий продромальний період, який триває декілька годин; – висип з’являється в перший день хвороби; – розеольозний висип і дрібноплямово-папульозний; – елементи висипу між собою не зливаються; – з’являється висип одночасно по всьому тілу; – переважна локалізація висипу – розгинальні поверхні кінцівок, спина, зов- нішня поверхня стегон; – висип зникає протягом 1–3 днів, без утворення пігментації чи лущення; – можливі артрити, артралгії; – у хлопчиків шкільного віку можлива тесталгія; – рідко розвивається тромбоцитопенія. Клінічні критерії вродженої краснухи Підозрілим випадком природженої краснухи у дитини 1-го року життя є обставина, коли в анамнезі у матері є підозра на перенесену краснуху під час вагітності або у дитини мають місце вроджені вади серця і/або катаракта, звуження поля зору, ністагм, косоокість, мікрофтальм, вроджена глаукома, підозра на порушення слуху. Клінічним випадком природженої краснухи у дитини 1-го року життя є випа- док, коли в наявності є два ускладнення зі списку (а) або одне ускладнення зі списку (а) і одне ускладнення зі списку (б): а) катаракта; глаукома; вроджена вада серця; порушення слуху (туговухість); пігментна ретинопатія; б) пурпура; спленомегалія; мікроцефалія; відставання у психофізичному розвитку; менінгоенцефаліт; остеопороз (на рентгенограмі); жовтяниця в перші 24 години після народження. Всі діти, які належать до категорії «підозрілий» та «клінічний випадок вродже- ної краснухи», повинні обстежуватися на маркери активності краснухової інфек- ції. Параклінічні критерії: Набута краснуха 1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ. 2. Визначення специфічних антитіл класу IgM імуноферментним методом в гострому періоді захворювання. Зростання титрів IgG в динаміці або наявність низькоавідних IgG. 3. Полімеразна ланцюгова реакція (кров) – визначення РНК вірусу краснухи. Вроджена краснуха 1. Виявлення специфічних антитіл класу IgM в крові. 2. Збереження високих титрів специфічних IgG в крові протягом тривалого часу (6–12 місяців) без їх падіння. 3. Виявлення РНК вірусу краснухи (кров, сеча, слина, кал) методом полімераз- ної ланцюгової реакції. Випадок виявлення специфічних краснухових IgM у дитини без клінічних про- явів захворювання розцінюється як вроджена краснухова інфекція. Тактика при краснусі по відношенню до вагітних жінок Згідно з даними літератури у великому відсотку випадків вагітні переносять краснуху в стертій, безсимптомній формі, тому своєчасна діагностика захворю- вання в цей період є дуже важливою і водночас складною. Для цього всіх вагіт- них доцільно обстежувати на наявність імунітету до вірусу краснухи в першому триместрі вагітності. При контакті вагітної жінки з хворим на краснуху необхідно проведення термі- нового (протягом 10–12 днів) серологічного обстеження. Також обстеження на краснуху повинні зазнавати жінки, у яких відзначаються зміни загального стану: короткочасна лихоманка, будь-який незрозумілий висип на шкірі, гостре збіль- шення лімфатичних вузлів. У таких жінок визначають специфічні IgM-, IgG- антитіла та їх авідність, чи наростання титрів IgG в динаміці. Наявність IgM – або низькоавідних IgG-антитіл свідчить про гострий період інфекції. Якщо це проявляється в 1 триместрі вагітності, то необхідно вирішення питання про переривання вагітності. При відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідно спостереження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені терміни. За серонегативними вагітними здійснюється спостереження протягом всієї вагітності. При інфікуванні вагітної в 2–3 триместрах вагітності необхідно спостере- ження за нею з використанням, по можливості, методу ПЛР, РНК-гібридизації в біоптаті ворсинок хоріону або вірусологічного дослідження амніотичної рідини, ультразвукового дослідження, доплерографічного обстеження судин плоду і пуповини, визначення альфа-фетопротеїну. З успіхом використовуєть- ся пряме визначення антигену краснухи і РНК у зразку біоптатів хоріоїдної ворсинки або визначення специфічних IgM у крові плоду, отриманої зі зразка черезшкірної умбілікальної крові. Це пояснюється тим, що з терміном гестації зростає ймовірність інфікування плоду. Обумовлено це тим, що на внутріш- ньоутробне інфікування плоду впливає гормональна перебудова вагітної жінки. В першому триместрі, коли рівень фолікулярних гормонів ще низький, настає активація всіх ланок імунітету на дію чужорідного антигену. Тому в першому триместрі ймовірність внутрішньоутробного інфікування невисо- ка, проте така перебудова імунологічного гомеостазу жінки може привести до переривання вагітності. У 2-му і 3-му триместрах вагітності різко зростає про- 72 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 73 Лептоспіроз дукція прогестерону і кортизолу, що супроводжується поглибленням імуносу- пресії в материнському організмі, зміщенням імунологічної активності в бік Th2, що призводить до зростання ймовірності інфікування плоду. Рекомендації щодо поведінки вагітних жінок * і жінок, які планують вагітність, стосовно до краснухи Рівень IgG Рівень IgМ Інтерпретація Дії лікаря (–) (–) Інфікування відсут- нє Визначення IgG і ІдМ через кожні 2–3 місяці або раніше при появі ознак захворювання (–) (+) Гостра інфекція Дату запліднення відкласти на 2–3 місяці. Вагітність до 16 тижнів – пропо- нується перервати. Вагітність 16 тижнів – визначення ознак інфікування плоду і формування вад розвитку. При їх відсутності – про- довження вагітності. При цьому спо- стереження кожні 2–4 тижні протягом 2–3 місяців. При їх наявності рекомен- дується переривання вагітності (+) (+) Пізній період гострої інфекції Спостереження як при гострій інфекції (+) без наростан- ня титру в динаміці через 10–14 днів (–) Перенесена рані- ше інфекція Вагітна знімається з спостереження. Профілактика. Специфічна профілактика краснухи здійснюється живою крас- нуховою вакциною у віці 12 місяців з подальшою ревакцинацією в 6 років. Щеплення, як правило, проводяться комбінованою вакциною, до якої входять вакцини проти краснухи, кору та аротитної інфекції. Імунітет формується у 95% вакцинованих. Рекомендується прищеплювати проти краснухи серонегативних жінок, які не інфікувалися під час вагітності, імунізувати їх проти краснухи слід відразу після пологів. Не рекомендується проводити вакцинацію під час вагітності у зв’язку з ризиком для плоду. Слід уникати запліднення яйцеклітини протягом 3 місяців після імунізації. Жінкам, які отримали вакцинацію проти краснухи, не рекомен- дується годувати груддю. Діти з ВК повинні розцінюватися як потенційно небезпечне джерело інфекції для оточуючих, і по відношенню до них необхідно застосовувати відповідні про- тиепідемічні заходи. З метою своєчасної діагностики ВК та попередження поши- рення краснухи серед населення доцільно всіх новонароджених з вродженими вадами обстежувати на маркери захворювання. Діти, що народилися від матерів, які в період вагітності хворіли на краснуху, були в контакті з хворим на краснуху, діти з вродженою краснуховою інфекцією повинні диспансерно наглядатися не менше 7 років з обов’язковим щорічним оглядом педіатра, окуліста, оториноларинголога, невролога. ЛЕПТОСПІРОЗ Збудник належить до сімейства Leptospira, вид Leptospira interrogans, який поділяється на два комплекси – паразитичний (Interrogans) і сапрофітний (Biflexa). У кожному комплексі за антигенними властивостями виділяються серотипи. Сьогодні відомо близько 200 патогенних серотипів і близько 60 – сапрофітних. Серотипи з загальними антигенами об’єднують у серологічні групи. Патогенні серотипи об’єднані в 23 серогрупи. Лептоспіри мають спіралеподібну форму, прямолінійну і ротаційну рухливість. В рідких середовищах для лептоспір характерне обертання навколо довгої вісі. Клітини, що діляться, різко вигинаються в точці наміченого поділу. Лептоспіри здатні переміщатися в напрямку середовища, яке має більшу в’язкість. Кінці леп- тоспір зігнуті у вигляді гачків, але можуть бути і безгачкові варіанти. Довжина лептоспір – 6–40 нм, ширина – 0,3–0,5 нм. Кількість завитків залежить від довжи- ни (в середньому близько 20). Лептоспіри культивуються у середовищах, які містять сироватку крові. Лептоспіроз вважається найбільш поширеним зоонозом у світі. Джерелом інфекції є різні дикі (лісова миша, полівка, водяні щури, землерийки, щури) і домашні тварини (собаки, свині, велика рогата худоба і ін), що виділяють до навколишнього середовища лептоспіри з сечею. Людина, хвора на лептоспіроз, не є джерелом інфекції. Механізми передачі – фекально-оральний, контактний. Шляхи передачі – водний (основний), харчовий, контактно-побутовий. Зараження відбувається при вживанні деяких продуктів, забруднених виділеннями інфікованих гризунів, при контакті шкіри і слизових оболонок з водою, забрудненої виділеннями тва- рин, при контакті з вологим ґрунтом. Захворювання часто мають професійний характер. Для лептоспірозу характерна виражена сезонність з максимумом у серпні. Захворювання частіше виникає у дітей старшого віку в основному під час купання в інфікованих водоймах, діти грудного віку хворіють дуже рідко. Лептоспірозом можна заразитися в Китаї, Індії, на Кубі, в Росії. В Україні інфек- ція найчастіше зустрічається у Дніпропетровську, в Криму та на Закарпатті (за останні п’ять років зареєстровано близько 3000 випадків лептоспірозу у людей). Він зустрічається на всіх континентах, крім Антарктиди. Імунітет при лептоспірозі типоспецифічний, тобто тільки до того серотипу, якимбуло обумовлено захворювання. Можливе повторне інфікування іншим серотипом лептоспір. Специфічний імунітет зберігається тривалий час. Клініка. Інкубаційний період триває від 3 до 14 днів, в середньому – 7 днів, може подовжуватися до 1 місяця. Лептоспіроз характеризується різноманіттям клінічних проявів і різним ступе- нем тяжкості перебігу хвороби – легким середньотяжим, тяжким. Захворювання починається гостро, з раптового підвищення температури тіла до 39–40 °C, озно- бу. Лихоманка триває 5–10 днів, має ремітуючий або постійний характер, можли- ва поява повторних гарячкових хвиль – рецидиви захворювання. Через 8–10 днів від початку хвороби можливий розвиток другої хвилі лихоманки, яка корот- ша і менш виражена, порівняно з першою. Хворі адинамічні, загальмовані, скаржаться на головний біль, нудоту, сильні болі в м’язах, особливо литкових. До процесу можуть залучатися м’язи стегна і поперекової області, внаслідок чого хворі важко пересуваються (рабдоміолізис). Міалгії можуть супроводжуватися гіперестезією шкіри. При об’єктивному дослідженні виявляють загальмованість, одутлість і гіпе- ремію обличчя, шиї і верхнього відділу грудної клітини («симптом капюшона»), ін’єкцію судин склер, крововиливи в склери і кон’юнктиву, герпетичні висипання на губах і крилах носа. У розпалі захворювання з 3–6-го дня на шкірі тулуба і кін- цівок з’являється поліморфне висипання – плямисто-папульозне, дрібноплямо- 74 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 75 Лептоспіроз ве, еритематозного або геморагічного характеру, розташоване на тулубі і розги- нальних поверхнях кінцівок. З 3–5-го дня виявляється гепатолієнальний синдром. При пальпації печінка болюча, щільна, край гострий. До кінця 1 тижня збільшується селезінка. Спочатку 2-го тижня у частини хворих розвивається жовтяниця різної інтен- сивності, нерідко супроводжується свербінням. Відзначається потемніння сечі, знебарвлення калу; у крові – гіпербілірубінемія (білірубін може досягати 200 мкмоль/л і більше) з переважанням непрямої фракції; активність амінотрансфе- раз та лужна фосфатаза незначно підвищені; протромбіновий індекс, холесте- рин, загальний білок незначно знижені; з’являється диспротеїнемія. У важких випадках можливий розвиток дистрофії печінки, яка супроводжується розвитком гострої печінкової недостатності. З боку нирок спостерігаються болі в поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького. Ураження нирок перебігає за типом інтерстиціального нефриту і проявляється олігурією, протеїнурією, піурією, гематурією, циліндрурією. У важ- ких випадках знижується діурез, наростає азотемія, розвивається гостра ниркова недостатність, яка є основною причиною летальних наслідків. Тромбогеморагічний синдром відзначається на 3–4-й день захворювання і проявляється геморагічним висипом (петехії, пурпура), крововиливом в шкіру і склери, рясними кровотечами, кровохарканням, вираженою тромбоцито- пенією (до 50×109/л і менше) та іншими змінами згортаючої системи крові. Можуть спостерігатися крововиливи в наднирники, субарахноїдальні. Зміни серцево-судинної системи характеризуються тахікардією або відносною брадикардією, аритмією, приглушеністю серцевих тонів, гіпотонією. Специфічні зміни органів дихання не характерні, відзначають тахіпное, явища трахеїту, бронхіту, іноді – пневмонії. У важких випадках відзначається токсична задишка, можливі крововиливи в плевру, кровохаркання, геморагічний набряк легенів, дистрес-синдром. На 5–7-й день хвороби можливий прояв неврологічної симптоматики – різкий головний біль, безсоння, багаторазова блювота, менінгеальні симптоми (ригід- ність потиличних м’язів, Керінга, Брудзинського). У лікворі при спинномозковій пункції картина серозного менінгіту – високий нейтрофільний плеоцитоз і незначне підвищення білку. У частини хворих при відсутності менінгеальних симптомів у лікворі визначається плеоцитоз, лептоспіри. Період реконвалесценції після перенесеного лептоспірозу може тривати кіль- ка місяців, характеризується поступовим відновленням функції уражених органів, явищем астенізаціі. Зважаючи на надзвичайну рідкість лептоспірозу у дітей даної вікової групи, клінічні особливості не вивчені. Проте встановлено, що у дітей раннього віку лептоспіроз протікає з низкою синдромів, які практично не зустрічаються у дорослих, – акалькульозний холецистит, панкреатит, абдомінальний каузалгіч- ний синдром, легенева недостатність, гіпертонія. |