Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
50 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 51 Коклюш (кашлюк) Вузлувата еритема при ієрсиніозі з’являється до кінця першого – другого тижня хвороби, частіше спостерігається при рецидивах. На тлі високої температури, інтоксикації на передній поверхні гомілок, іноді стегон і на передпліччях з’являються синьо-багряні болючі ущільнення діаметром до 2–3 см, які супроводжуються висипом і залишають пігментацію. Вони часто поєднуються з артритом, ураженням міокарду. Такі хворі часто госпіталізуються до кардіологічного відділення. Перебіг ієрсиніозу буває гострим (1–4 тижні), затяжним (1 місяць – 1 рік). За характером: циклічним (одужання після гострого періоду), хвилеподібний (на тлі незавершеного процесу виникають загострення, нові вогнища) та рецидивую- чий. Рецидиви зустрічаються у 10–15% дітей, виникають через 1–3 тижні після клінічного одужання. Іноді буває кілька рецидивів. При них переважають алер- гічні, суглобові прояви. Ускладнення. Порушення електролітного обміну, кардит, гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність, перфорація кишки, перитоніт, непрохідність, мегаколон, тромбоз мезентеріальних вен, гангрена стінки кишки. Діагностика Клінічні критерії: – початок гострий, інтоксикаційний синдром; – тривала лихоманка – 1–2 тижні; – висип – плямисто-папульозний, дрібноточковий, розташований в складках шкіри, на грудях, навколо суглобів; – висип може бути геморагічним, у вигляді вузлуватої еритеми, зберігається протягом 6–14 днів; – симптом «капюшона», «шкарпеток», «рукавичок»; – збільшення печінки; – може бути жовтяничний синдром; – болі в животі розлитого характеру, частіше в нижній частині животу; – бурчання і болючість в ілеоцекальній області; – діарея у вигляді ентериту, гастроентериту; – «малиновий» язик; – артралгії та артрити; – збільшення селезінки. Параклінічні критерії: 1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, палочкоядерний зсув формули крові, прискорена ШОЕ, еозинофілія. 2. Бактеріологічний метод – виявлення збудника у випорожненнях, сечі, крові, гною, слизу з ротоглотки, лімфатичних вузлів (при необхідності). 3. Серологічний метод – реакція аглютинації (РА) та непрямої гемаглютинації (РНГА) з живою або вбитою культурою іерсіній в динаміці. Діагностичні титри в РА – 1:40–1:160, а РНГА –1:200. Високі титри аглютинінів у дітей з’являються на 2–4 тижні хвороби. 4. Імуноферментний аналіз – виявлення специфічних IgM та IgG. Лікування. При неускладнених ентеритах, ілеїтах, мезаденітах антибактеріальну терапію не проводять. Лікування повинно бути зосереджене на адекватній гідратації пацієнтів і симптоматичній терапії. Більшість штамів збудника є високочутливими до ко-тримоксазолу, цефалоспоринів третього покоління, аміноглікозидів, доксацикліну. Профілактика ієрсиніозу така ж, як і при кишкових інфекціях іншої етіології. Разом з цим не менше значення мають такі ж профілактичні заходи, як при псев- дотуберкульозі. КОКЛЮШ (КАШЛЮК) Стандартним визначенням випадки кашлюку (ВООЗ): кашель, який триває не менше двох тижнів при наявності як мінімум одного з наступних симптомів: – спазматичний (тобто нападоподібний) кашель; – гавкаючий кашель на вдиху; – післякашльове блювання (тобто блювання відразу після нападу кашлю) без іншої видимої причини. Важливо пам’ятати, що коклюшеподібний синдром можуть викликати інші мікроорганізми, такі як B. parapertussis, B. bronchiseptica, B. holmesii, M. pneumoniae і аденовірус. Збудником кашлюку є бактерія Haemophilis (Bordetella) pertussis. Коклюшна паличка – обов’язковий аероб, має вигляд овоїдної палички довжиною 0,5–2 мкм, нерухлива, грамнегативна, гемоглобінофільна. У широкій практиці для вирощу- вання кашлюкової палички частіше використовують казеїново-вугільний агар. Резистентність кашлюкової палички у навколишньому середовищі невелика. Вона швидко гине під впливом підвищеної температури, сонячного світла, вису- шування, різних дезінфікуючих засобів. Найбільш вивченими факторами мікроб- ної клітини є протективні аглютиногени, термолабільний токсин і гемаглютині- ни. В залежності від наявності провідних аглютинінів виділяють 4 серотипи кашлюкової палички (1.2.0; 1.0.3; 1.2.3; 1.0.0). Серотипи 1.2.0 і 1.0.3 частіше викликають легкі і атипові форми кашлюку, серотип 1.2.3 – середньотяжкі і тяжкі форми захворювання. Коклюш відноситься до найбільш контагіозних захворювань і зустрічається у 70–100% сприйнятливих до нього осіб. Ризик захворювання найбільш високий у дітей віком до 5 років. Захворюваність на кашлюк характеризується сезонністю. Збільшення захво- рюваності починається в липні-серпні і досягає піку в осінньо-зимовий період. В останні роки циркуляція збудника серед населення не припиняється протягом всього року. Джерелом інфекції є хвора людина з будь-якою формою інфекційного процесу: тяжкою, середньої тяжкості, легкою, безсимптомною (бактеріовиділення). Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом при безпосередньому спіл- куванні з хворою, бо збудник розсіюється навколо неї не більше, ніж на 2–2,5 м, і малостійкий у зовнішньому середовищі. Найбільшу небезпеку представляють хворі у катаральний період захворювання та в 1-й тиждень спазматичного кашлю – у 90–100% випадків з них виділяється коклюшна паличка. Воротами проникнення збудника кашлюку є слизова оболонка дихальних шляхів. Клініка. Інкубаційний період при коклюші триває від 3 до 15 днів, в середньо- му 5–8 днів. Перебіг хвороби можна розбити на три періоди: катаральний, спаз- матичний та одужання. Катаральний період проявляється помірним підвищенням температури тіла. Іноді температура буває субфебрильна або залишається нормальною. Рідко спо- стерігається значне підвищення температури тіла (до 39 °C і вище). З перших днів хвороби з’являється сухий кашель без специфічних особливо- стей. Поступово цей симптом посилюється, стаючи основним у картині хвороби. Вже наприкінці катарального періоду кашель набуває характеру більш або менш серйозних нападів і має дві особливості: виникає переважно в нічний час і закін- чується блювотою. Нерідко в катаральному періоді також зазначається нежить. Самопочуття хворого не порушене або порушене незначно. Тривалість ката- рального періоду – 3–14 днів. У дітей першого року життя він скорочується до 5–7 днів. Перехід до наступного спазматичного періоду відбувається поступово. З’являються типові напади спазматичного або конвульсійного кашлю. Він вини- 52 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 53 Коклюш (кашлюк) кає раптово або після коротких передвісників (аури): відчуття першіння в горлі, тиску в грудях, занепокоєння. Напад складається з серії коротких кашлевих поштовхів, які настають безпосередньо один за одним без перепочинку на видо- ху. Потім робиться глибокий судомний вдих, який внаслідок спастичного звужен- ня голосової щілини супроводжується свистячим звуком (реприз). Напад кашлю закінчується відхаркуванням в’язкового прозорого мокротиння, іноді блювотою. При важких приступах кашлю мокрота може мати домішки крові. При легкій формі кашлюку блювота з’являється тільки після окремих нападів або може бути відсутньою. Під час нападу кашлю зовнішній вигляд хворого дуже характерний: обличчя червоніє або синіє, шийні вени набрякають, очі наливаються кров’ю, з’являється сльозотеча, язик висовується назовню кінчик його загинається догори. Під час тяжкого нападу кашлю можуть мимовільно відходити кал і сеча. Від значного напруження можуть бути крововиливи до кон҆юнктиви, носові кровотечі. При важких приступах кашлю можлива зупинка дихання (апное). Внаслідок нападів кашлю, які часто повторюються і супроводжуються пору- шенням кровообігу, обличчя хворого стає одутлим, повіки припухають; на шкірі і кон’юнктиві очей нерідко з’являються геморагії. Набряклість може відзначатися не тільки на обличчі, але також по всьому тілу (у важких випадках), насамперед на нижніх кінцівках. При огляді порожнини рота на вуздечці язика іноді виявляється ранка, яка незабаром покривається білим нальотом у вигляді наросту. Діти, хворі на каш- люк, у проміжках між нападами кашлю ведуть звичайний спосіб життя, грають, апетит у них збережений. Температура дещо підвищена в катаральному періоді до моменту розвитку нападів кашлю у більшості хворих знижується до нормаль- ної і лише іноді буває субфебрильною. Виражена лихоманка у спазматичному періоді зазвичай вказує на наявність ускладнень. При дослідженні периферичної крові у більшості хворих виявляється лейкоци- тоз і лімфоцитоз. Ступінь лейкоцитозу залежить від ступеня тяжкості захворю- вання. ШОЕ знижена або в нормі. Ці гематологічні зрушення спостерігаються вже у катаральній стадії та зникають разом з ліквідацією коклюшного інфекцій- ного процесу. У хворих, які зазнавали раніше вакцинації проти кашлюку, зміни з боку клітинного складу крові спостерігаються рідше, вираженість їх менша. Спазматичний період триває від 2 до 8 тижнів. В період одужання кашель втрачає спазматичний характер і стає рідшим. Харкотиння приймає слизисто-гнійний характер. Поступово зникають усі сим- птоми хвороби. Цей період триває 2–4 тижні. В стадії вирішення (одужання) і навіть після повної ліквідації всіх симптомів коклюшу іноді спостерігається повернення типових нападів кашлю – псевдоре- цидивів. Особливості кашлюку у дітей першого року життя У дітей грудного віку коклюш має ряд особливостей. Відзначається скорочення інкубаційного (до 3–5 днів) та катарального (до 2–6 днів) періодів; іноді катараль- ний період відсутній і судомний кашель з’являється вже в перший день хвороби. Напади кашлю у більшості грудних дітей не супроводжуються репризами. Рідше, ніж у дітей старшого віку, спостерігається блювота, геморагічні симптоми і набря- ки. Напади кашлю нерідко ведуть до появи апное. Розлади газообміну виражені сильніше, ніж у дітей старшого віку, частіше спостерігається виражений ціаноз. Маленькі діти особливо чутливі до кисневої недостатності: гіпоксія обтяжує перебіг процесу, викликає розвиток ускладнень. У грудних дітей частіше, ніж у дітей старшого віку, порушується свідомість, бувають епілептиформні судоми, судомні посмикування мімічної мускулатури. Особливо важко протікає коклюш у дітей у віці до 6 місяців. Оскільки відсутні зуби, утворення ранки на вуздечці язика у дітей у віці 6–8 міс. спостерігається дуже рідко. Спазматичний період може збільшуватися до 2–3 міс. Частіше, ніж у дітей старшого віку, розвиваються ускладнення з боку органів дихання: бронхіти, бронхопневмонії. Пневмонії у дітей грудного віку характеризуються раннім розвитком, частіше мають злив- ний характер, схильні до тривалого протікання й відрізняються високою леталь- ністю; вони є основною причиною смерті від кашлюку. Особливості сучасної клініки коклюшу В останні два-три десятиліття клініка кашлюку в порівнянні з даними минулих років зазнала значних змін. Зросла питома вага легких і стертих форм. Різко ско- ротилися кількість ускладнень та рівень летальності. Однак серед дітей до 1 року, і особливо серед дітей до 6 міс., які не щеплені, коклюш залишився важким захворюванням і нерідко є причиною смерті. «Полегшення» клініки кашлюку виникло, в першу чергу, завдяки масовій імуні- зації. Можливо, певне значення має і зміна біологічних властивостей збудника. Останнім часом змінився серотип Bordetella рertussis, який викликає захворю- вання: раніше циркулював серотип 1.2.3, який в останні роки змінився на менш вірулентний серотип – 1.0.3. Клінічні критерії: – інкубаційний період – від 3 до 15 днів; – катаральний період – 6–14 днів; – сухий кашель; – незначні катаральні явища або їх відсутність; – температура субфебрильна або нормальна; – період спазматичного кашлю – від 2 до 5 тижнів; – кашель посилюється, має пароксизмальний, нападоподібний характер, супроводжується репризами; – напади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, почервонінням обличчя, ціанозом; – у дітей першого року життя приступи кашлю можуть супроводжуватися апное. Параклінічні критерії: 1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ. 2. Бактеріологічний метод – виділення B. pertussis зі слизу ротоглотки. 3. Виявлення нуклеїнової кислоти збудника за допомогою ПЛР (матеріал – носоглотковий слиз). 4. Серологічний метод – виявлення специфічних антитіл гострої фази до B. pertussis (IgM, IgA) у крові методом імуноферментного аналізу. Ускладнення – утруднене дихання; – гіпоксія мозку; – пневмонія; – отит; – розширення бронхів; – зневоднення; – грижі; – енцефалопатія; – енцефаліт; – крововилив у мозок; – крововилив у сітківку ока; – гіпоксичне пошкодження головного мозку; – апно; віддалені ускладнення: – емфізема легень; – бронхоектатична хвороба; – ателектази легенів; 54 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 55 Коклюш (кашлюк) – астма; – затримка розумового розвитку; – епістатус. Показання до госпіталізації при коклюші: – Важка і/або ускладнена форма захворювання. – Діти віком до 2 років. – Діти, що мають хронічні захворювання, в першу чергу, дихальної, серце- во-судинної і нервової систем, муковісцедоз. – Діти з імунодефіцитами. – Діти з сімей, що проживають в несприятливих побутових умовах, а також з сімей, в яких є діти у віці до 6 місяців, які не хворіли на коклюш. – При неможливості батьками надавати адекватну допомогу дитині, хворій на кашлюк. Лікування. Ліжковий режим призначають лише при наявності лихоманки і важких ускладнень. Режим при коклюші має бути охоронним. Велику увагу необхідно приділяти організації відволікаючих занять, дозвілля дітей, різних ігор. Необхідно виключи- ти різні подразники – емоційні, фізичні, які можуть спровокувати напади кашлю. Їжа хворої на кашлюк дитини повинна бути напіврідкою, її слід вводити у неве- ликих кількостях і з меншими інтервалами, ніж здоровим дітям відповідного віку. При частій блювоті слід догодовувати дитину невеликими порціями через 20–30 хвилин після блювоти. B літній час бажано перебування хворих на свіжому повітрі по можливості протягом усього дня. B холодну пору року прогулянки більш обмежені: враховується температура повітря (не показані при морозі нижче –10 °C і сильному вітрі). Температура повітря в кімнаті, в якій знаходиться дитина, не повинна перевищувати 21–23 °C. Необхідно також забезпечити ретельне постійне провітрювання приміщення, в якому перебуває хворий. В терапії хворих на кашлюк використовують антибіотики в якості специфічного (етіотропного) лікування. Найбільш ефективна антибіотикотерапія при коклюші в перші 3 тижні від початку захворювання. Після 4 тижнів захворювання призначення антибіотиків при неускладнених формах кашлюку є недоцільним. Антибіотиками першого ряду у хворих на кашлюк є макролідні антибіотики (еритроміцин, азитроміцин, кларитроміцин). Препаратами другого ряду при коклюші у дітей рекомендовані ампіцилін, амоксицилін або ко-тримоксазол. Курс антибактеріальної терапії азитроміцином становить 5 днів, еритроміцином і кларитроміцином – 7 днів. Зважаючи на збільшення в останні роки частоти легкого і стертого перебігу кашлюку, не слід вважати обов’язковим призначення антибіотиків усім хворим на кашлюк дітям. Воно може бути обмежена наступними показаннями: 1) ранній вік хворого (до 5 років); 2) тяжкі та ускладнені форми кашлюку; 3) наявність супутніх захворювань, що вимагають призначення антибіотиків. До груп ризику при коклюші відносять: – дітей 1-го року життя, особливо перших 3 міс. життя; – дітей з хронічними захворюваннями легень, муковісцидозом; – дітей з імунодефіцитними станами; – вагітних у 3-му триместрі вагітності. Профілактика. Ізоляція хворого триває до 25-го дня від початку хвороби або до 5 дня після відміни антибіотика. З метою активної імунізації використовують протикашлюкову вакцину, яка може бути двох видів: цільнокліткова, що представляє собою суспензію першої фази кашлюкових мікробів, і ацелюлярна, що містить у своєму складі основні антигени кашлюкової палички (анатоксин, гемаглютинін, пертактин). Коклюшна вакцина застосовується в комбінації з дифтерійним та правцевим анатоксинами (коклюшно-дифтерійно-правцева вакцина), або у складі 5, або 6-валентних комбінованих вакцин. Вакцинація починається з 2-х місячного віку і подалі вводиться у 4, 6, 18 місяців. Сьогодні у багатьох країнах вакцинація проти кашлюку проводиться дітям 4–6-річного віку, підліткам, також ставиться питання про вакцинацію дорослих. Вакцинації проти кашлюку підлягають особи, у яких передбачається контакт з новонародженим або дітьми перших 3 місяців життя (стратегія «Кокон»). Людям з груп ризику слід уникати контактів як з хворим на кашлюк, так і з людь- ми, які тривало кашляють. При безпосередньому контакті з хворим або перебу- ванні з ним у приміщенні протягом 1 години і більше з метою профілактики приймати антибактеріальні засоби з груп ризику. Антибактеріальні препарати, рекомендовані для профілактики кашлюку в групах ризику після контакту з хворим на кашлюк Вік Азитроміцин Еритроміцин Кларитроміцин Ко-тримоксазол До 1 міс. 10 мг/кг, 1 раз на день, 5 днів Не призначають Не призначають Не призначають 1–5 міс. 10 мг/кг, 1 раз на день, 5 днів Не призначають 15 мг/кг/добу 2 рази на день, 7 днів Не призначають Від 6 міс. 10 мг/кг, 1 раз у перший день, далі 5 мг/кг 4 дні (не більше 500 мг в день) 40–50 мг/кг/добу, 4 рази на добу, 14 днів (не більше 2г на добу) 15 мг/кг/добу 2 рази на день, 7 днів (не більше 1 г в день) 40 мг/кг/добу (по сульфаметок- сазолу) 2 рази на день, 14 днів |