Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
25 Вітряна віспа і поступово весь пухирець перетворюється на щільну буро-коричневу швидко звільняється від збудника. Поява висипу відбувається не одночасно, а, немов поштовхами, з інтервалом 1–2 дні. Зазвичай підсипання при вітряній віспі тривають протягом 2–4 днів. В окремих випадках пухирці продовжують з’являтися до 7–9 дня, а іноді й до 14 дня хвороби. Таке періодичне підсипання обумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі. На одній і тій самій ділянці тіла хворого можуть вияв- лятися і плями, і папули, і везикули, і скоринки. Час відторгнення кірочок значною мірою залежить від догляду за шкірою. При ретельному догляді шкіра очищується значно швидше. Частіше скоринки відтор- гуються між 12 і 22 днями хвороби. Утворенню рубчиків після висипу може спри- яти розчісування, приєднання вторинної бактеріальної флори. Крім шкіри, при вітряній віспі висипання спостерігаються також на слизових оболонках рота, носоглотки; рідше на слизових, кон’юнктивах, статевих органів. Пухирці на слизовій оболонці мають правильну округлу форму, швидко руйну- ються і перетворюються на ерозії з жовто-сірим дном. Ці ерозії дуже схожі на ранки при афтозному стоматиті. Загоєння вітряночних ерозій відбувається про- тягом 1–2 днів. Вроджена вітряна віспа Захворювання вітряною віспою вагітної жінки може привести до спонтанних абортів, передчасних пологів, вродженої вітряної віспи. Найвищий ризик розвитку важкої ембріопатії плода відзначається при захворюванні на вітряну віспу вагітної в перші 20 тижнів вагітності. Якщо вагітна жінка хворіє на вітряну віспу в останні 2–4 дні перед пологами, то через 6–10 днів після них у дитини з’являється млявість, неспокій, відсутність апетиту, блювота, часті рідкі випороження, підвищення температури тіла. Висип на шкірі з’являється на 2–5 день. При цьому ще більше зростає температура тіла, розвивається токсикоз, можливі судоми, втрата свідомості, приєднуються гемо- рагічні прояви. Часто відбувається нашарування вторинної бактеріальної інфек- ції. Захворювання може протікати у важкій генералізованій формі з ураженням внутрішніх органів, високим відсотком летальних випадків (30–50%). Якщо жінка захворіє на вітряну віспу за 5–10 днів до пологів, то вроджена вітря- на віспа у новонародженої дитини протікає відносно легко, оскільки інтервал у кілька днів до пологів забезпечує трансплацентарну передачу плоду материн- ських антитіл проти вітряної віспи. Захворювання в такому разі починається відразу після народження дитини. Вітряна віспа у пацієнтів з онкогематологічними захворюваннями та імунодефіцитними станами. У 30–50% дітей з лімфопроліферативними злоякісними новоутвореннями і солід- ними пухлинами без активної противірусної терапії розвивається дисемінована вісцеральна форма вітряної віспи, при якій летальність може перевищувати 20%. Перебіг захворювання у таких випадках характеризується розвитком у хворого пневмонії, гепатиту, енцефаліту, важкої коагулопатії, панкреатиту, езофагіту, некро- тичного спленіту й ентероколіту. Захворювання часто супроводжується сильними болями в животі і в попереку. Ризик виникнення вісцеральної форми вітряної віспи є високим, коли хіміоте- рапія проводиться в інкубаційному періоді у в перші 5 днів від початку захворю- вання. Ці діти також є високо чутливими до вторинних бактеріальних інфекцій, які виникають на тлі вітряної віспи. Небезпека виникнення генералізованої форми вітряної віспи існує також для дітей-реципієнтів органів, кісткового мозку, хворих з Т-клітинними імунодефіци- тами, ВІЛ-інфекцією. Основними клінічними проявами хвороби у цих дітей часті- ше бувають гепатит і тромбоцитопенія. Діагностика Клінічні критерії Типові форми вітряної віспи: – захворювання починається гостро з підвищення температури тіла; – іноді за 1–5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в’ялості, відсутності апетиту та появи «реш-сипу» (скарлатиноподібного, еритематозного, кореподібного); – висип при вітряній віспі з’являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше; – спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папу- ли та везикули. Везикули однокамерні; – висип може супроводжуватися свербінням; – на слизових оболонках елементи висипання швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1–2 днів; – на шкірі пухирці поступово підсихають та вкриваються кірочками. Атипові форми вітряної віспи: рудиментарна, пустульозна, бульозна, геморагічна, ган- гренозна, генералізована. Параклінічні критерії: 1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ. 2. Імуноферментний аналіз: визначення специфічних антитіл класу IgM в гострому періоді захворювання та наростання титрів IgG в динаміці. 3. Полімеразна ланцюгова реакція (кров, при необхідності спинномозкова рідина) – визначення РНК вірусу вітряної віспи. Ускладнення. В результаті вторинного інфікування виникають абсцеси, флегмони, бешиха, бульозна стрептодермія, стоматити, лімфаденіти. Іноді гематогенне поширення бактеріальних патогенів, що призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту, остеомієліту, нефриту. Ураження нервової системи при вітряній віспі найчастіше виникають на 5–10 день захворювання. Іноді це може статися на 18–21 день хвороби. 75% ускладнень з боку нервової системи при вітряній віспі протікають з ураженням мозочка і проявляються мозочковою атаксією. У 25% виникає енцефаліт з залученням структур півкуль мозку, стовбура мозку. Крім мозочкової атаксії та енцефаліту, при вітряній віспі можуть виникнути: мієліт, енцефаломієліт, оптикомієліт, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт. При вітряній віспі може розвинутися синдром Рея, при несвоєчасній діагностиці і лікуванні якого летальність може досягати 50–80%. При синдромі Рея фактором ризику вважається вживання ацетилсаліцилової кислоти або інших медикаментів під час хвороби. При вітряній віспі у 49% хворих спостерігається помірне підвищення актив- ності АЛТ в крові, що пов’язано з реплікацією вірусу у печінці. Гостра тромбоцитопенія є відносно частими ускладненнями вітряної віспи. Ураження нирок при вітряній віспі виникає рідко. Нефрит з гематурією, набряка- ми, гіпертонією може виникнути в перші 3 тижні після появи висипу. Також при вітряній віспі мождива інтерстиціальна пневмонія, яка найчастіше буває у дорос- лих пацієнтів. Лікування. Легка форма захворювання у дітей вимагає тільки симптоматич- ного лікування. В імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілак- тику вторинних бактеріальних ускладнень. Вона складається з попередження порушення покришки везикул на шкірі, утриманні в чистоті постільної білизни, одягу хворого, обробки елементів висипу антисептичними засобами місцевої дії (каламін та інші). Не слід застосовувати антисептики, якщо елементи висипу не інфіковані. Розчини анілінових барвників у дітей, особливо раннього віку, засто- совують з обережністю. Обробка великої площі шкіри цими розчинами може викликати інтоксикацію. При вираженому свербінні можливе використання 26 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 27 Гельмінтози антигістамінних препаратів першого покоління (дифенгідрамін, хлорфенірамін та інші). Ацетилсаліцилова кислота при вітряній віспі протипоказана через її зв’язок із синдромом Рея. Також існують сумніви щодо застосування нестероїдних проти- запальних препаратів (НПЗП) через підвищений ризик суперінфекції стрептоко- ками групи А. Через потенційне зростання кількості інфекцій шкіри та м’яких тканин НПЗП слід уникати. Метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції в ротовій порожнині після їжі рекомендується полоскання рота антисептиками місцевої дії. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Ефективність ацикловіру в імунокомпетентних дітей не доведена. Показаннями до застосування ацикловіру при вітряній віспі є: – пацієнти з онкогематологічними захворюваннями; – реципієнти органів, кісткового мозку хворі, які отримують кортикостероїдні препарати; – діти з вродженими Т-клітинними імунодефіцитами; – діти з ВІЛ-інфекцією; – вроджена вітряна віспа; – вітряна віспа, ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбо- цитопенією, пневмонією; – тяжкі форми вітряної віспи. Діти, які потребують лікування вітряної віспи ацикловіром, повинні бути госпі- талізовані. Профілактика Хворого на вітряну віспу ізолюють до 5 дня від моменту появи останніх еле- ментів висипання. В дитячих колективах карантин при вітряній віспі накладаєть- ся з 11 по 21 день від моменту контакту. На сьогодні існує жива вакцина проти вітряної віспи, що входит до складу ком- плексної вакцини (кір, паротит, красгуха, вітряна віспа), і яка використовується у 80 країнах світу. Європейське бюро ВООЗ рекомендує обов’язково проводити вибіркову вакцинацію хворим на лейкоз у період ремісії та особам, які очікують на трансплантацію і які не хворіли на вітряну віспу. До Національного календаря щеплень України вакцинація проти вітряної віспи введена у якості рекомендова- ного щеплення здоровим дітям, які досягли 12-місячного віку і не хворіли на вітряну віспу, дітям при вступі до школи, які раніше не хворіли на вітряну віспу (згідно з медичною документацією), працівникам охорони здоров’я та освіти, які мають високий ризик інфікування і не хворіли на вітряну віспу. Також щеплення проти вітряної віспи в Україні проводяться за станом здоров’я. Вони рекомен- до-вані для дітей з хронічною нирковою недостатністю, ВІЛ-інфекцією (при рівні CD4 + 325% від вікової норми, CDC клас N1 або A1, двома дозами з 3-місячним інтер-валом), при трансплантації кісткового мозку (не раніше ніж через 24 місяці та відсутності імуносупресії), з первинними імунодефіцитами без ураження Т-клітин. Можлива пасивна імунопрофілактика вітряної віспи імуноглобуліном з висо- ким титром антитіл проти вірусу Варіцелла-Зостер. Імуноглобулін вводиться внутрішньом’язово не пізніше 48–96 годин від моменту контакту, в першу чергу: імунокомпрометованим дітям вагітним жінкам; дітям, що народилися від матерів, у яких вітряна віспа виникла за 5–10 днів до пологів або через 2 дні після них; недоношеним дітям, що народилися до 28 тижні вагітності з масою тіла до 1000 г. Профілактика вітряної віспи звичайним імуноглобуліном без визначення в ньому рівня специфічних антитіл вважається неефективною. ГЕЛЬМІНТОЗИ На сьогодні у світі відомо 342 види гельмінтів, які можуть викликати захворю- вання у людини. В Україні зустрічається 25–30 видів гельмінтів, серед них най- частіше ентеробіоз, аскаридоз, трихоцефальоз. Всі гельмінти поділяють на 3 основні групи: Нематоди (круглі черви) – збудники аскаридозу, трихоцефальозу, ентеробіо- зу, анкілостомідозу, стронгілоїдозу, токсокарозу, трихінельозу, філяріотозів, дра- кункульозу та ін. Цестоди (стрічкові черви) – збудники гіменоліпедозу, теніархозу, тениозу, цистицеркозу, дифилоботриозу, ехінококозу та ін. Трематоди (смоктальники) – збудники опісторхозу, фасціольоза, парагонімо- зу, шистосомотозу та ін. Клінічні прояви гельмінтозів, які найбільш часто зустрічаються у дітей в Україні Ентеробіоз: – свербіж у перианальній ділянці, статевих органах; – астено-невротичний синдром з порушенням сну; – затяжний ентероколіт; – синдром гострого апендициту; – вульвовагініти, парапроктит; – мастурбація; – енурез; – запалення рогівки (Keratіtіs dendrіtіca). Аскаридоз: – субфебрілітет, висипання на шкірі; – диспепсичний синдром: біль в животі «летючого характеру», втрата маси тіла, нудота, блювання, метеоризм, діарея, схильність до закрепів, відрижка; – бронхолегеневий синдром: сухий чи вологий кашель з розвитком «летючих інфільтратів» (синдром Лефлера) у поєднанні з алергічним дерматозом, обтура- ція бронхів, еозинофілія на фоні лейкоцитозу; – обструктивний синдром з розвитком кишкової непрохідності, обтураційної жовтяниці. При масивній інвазії можливий розвиток гранулематозного гепатиту з гепатоспленомегалією, жовтяницею, підвищенням в крові активності тран- саміназ, лужної фосфатази, рівня білірубіну; – астено-невротичний синдром; – порушення нічного сну (скрикування, стони, часті пробудження, плач, без- соння, кошмарні сновидіння). При тяжкому перебігу можливий розвиток еклам- птичних, хореатичних і епілептичних нападів; – свербіж, почервоніння шкіри навколо ануса; – часті ГРІ, рецидивуючі стоматити, гінгівіти, гнійні захворювання шкіри і сли- зових оболонок. Трихоцефальоз: – частіше протяг буває безсимптомним; – шлунково-кишкові порушення: диспепсичний синдром, здуття живота, діа- рея з домішками крові, зрідка буває випадання прямої кишки, блювання, запори; – анемія, гіпоальбумінемія; – діти молодшого віку можуть відставати у фізичному і розумовому розвитку. Гіменоліпедоз: – у більшості випадків інвазія має легкий перебіг без характерних симптомів; – у дітей раннього віку постійними скаргами є болі в животі, діарея; – нудота, іноді блювота, зниження апетиту, слинотеча, печія; 28 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 29 Гельмінтози – ураження нервової системи: головний біль, порушення свідомості, підвищена стомлюваність, неспокійний сон, хореатичні і епілептиформні напади, псевдо- менінгіт; – алергічні реакції: висипання на шкірі, вазомоторний риніт, бронхоспазм. Опісторхоз: – субфебрилітет; – біль у правому підребер’ї; – висипання на шкірі; – диспепсичний синдром, гастрит, панкреатит, гастродуоденіт; – постійний катаральний синдром; – діарея, закрепи; – лімфоденопатія; – артралгії; – збільшення печінки; – еозинофілія, гіпоальбумінемія, підвищення ШОЕ, анемія; – відставання у фізичному розвитку; – легеневий синдром у вигляді «летючих інфільтратів» або пневмонія; – виражені дистрофічні зміни в міокарді; – при важкому перебігу розвивається гепатит; – хронічна стадія опісторхозу у дітей в ендемічних районах має ознаки вира- женої холепатії, диспепсичного, астенічного синдрому. Токсокароз: – астматичний синдром, кашель, еозинофільні інфільтрати в легенях, рециди- вуючі бронхіти, пневмонії; – ураження суглобів; – алергічні ураження шкіри (свербіж, еритематозні, уртикарні, папульозні виси- пання); – субфебрилітет; – стійка гіпереозинофілія з розвитком еозинофільнолейкімоїдних реакцій крові; – гіпергаммаглобулінемія; – лімфоденопатія; – гепатомегалія; – диспепсичний синдром: біль у животі, нудота, діарея, можливий гепатит; – інфекційно-алергічні міокардити; – епілептиформні напади, парези, паралічі; – солітарні гранульоми, хронічний ендофтальміт, хронічний увеїт, кератит, абсцес склоподібного тіла, неврит зорового нерва; – мігруючі личинки в склоподібному тілі – мігруюча скотома; – ремісії та загострення захворювання можуть тривати від 58 місяців до 23 років; – виявлення специфічних антитіл за допомогою імуноферментного аналізу. Дирофіляріоз: – утворення болючих вузлів під шкірою на місці укусу комара, які поступово збільшуються в розмірах. Найчастіше вузли утворюються біля ока, на тулубі, руках і ногах; – протягом 90 днів утворюється болючий набряк, абсцес на місці вузла; – ураження легенів, яке супроводжується кашлем, болем в грудній клітці; – парестезії; – еозинофілія; – гіпотермія. Стронгілоїдоз: – еритема, пухирі, що підносяться над поверхнею шкіри, змінюють форму, супроводжуються сильним свербежем; – на місці розчісувань утворюються висипання лінійної форми, які найчастіше локалізуються на животі, сідницях, спині, попереку, грудях, стегнах; – рецидивуючі висипання; – кашель, задишка, кровохаркання, бронхоспазм; – болі в епігастрії, нудота, метеоризм, діарея, чергуються з запорами, гемо- коліт; – гіркота в роті, гіркі відрижки, втрата апетиту, біль у правому підребер’ї, періо- дична нудота і блювання; – міалгії, артралгії; – лихоманка неправильного типу; – гіпереозинофілія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Трихінельоз: – симптоми захворювання з’являються тільки при масивній інвазії; – лихоманка різного типу і тривалості; – гастроентерит, відчуття дискомфорту у шлунку; – набряк обличчя та параорбітальної зони; – лімфоденопатія, збільшення глоткових мигдалин з болями в горлі; – збільшення розмірів селезінки; – виражені міалгії, особливо в області діафрагми, міжреберних і жувальних м’язах; – гіпереозинофілія тривалістю кілька місяців; – при важкому перебігу можливий розвиток серцево-судинної недостатності, менінгоенцефаліту, пневмонії; – трихінельоз може рецидивувати; – трихінельоз у дітей при однакових умовах зараження має відносно легкий перебіг порівняно з дорослими. Теніархоз: – інколи єдиною скаргою у хворих може бути згадка на вихід члеників ціп’яка з ануса під час дефекації; – у дітей відзначаються диспепсичні симптоми: анорексія, нудота, блювання, відчуття тяжкості в шлунку, іноді апендикулярний синдром, слинотеча; – свербіж в області заднього проходу; – астено-невротичний синдром; – при тяжкому перебігу у дітей спостерігається головний біль, запаморочення, апатія, епілептиформні напади. Теніоз: – теніоз частіше має мінімальні клінічні прояви; – відзначається диспепсичний синдром (нудота, анорексія); – астено-невротичний синдром з частим порушенням свідомості; – еозинофілія непостійна; – при запорі і блювоті, які призводять до руйнування члеників гельмінта, з яєць виходять личинки, які потрапляють до кровотоку. Це зумовлює ураження мозку, очей, серця та інших органів (цистицеркоз) з відповідними симптомами органної патології; – цистицеркоз може розвинутись у хворих з ВІЛ-інфекцією при зараженні яйцями гельмінта через забруднені фрукти, овочі. Ехінококоз Клінічні прояви ехінококозу обумовлені локалізацією цисти (печінка, легені, шкіра, стінка шлунку, головний мозок) та її розмірами. Легеневої ехінококоз на противагу печінковому відносно частіше зустрічається у дітей. Діти можуть звер- татися за медичною допомогою зі скаргами на кашель з виділенням пінистого мокротиння і неприємним запахом, іноді з домішками крові. Пізніше приєд- нується біль в грудній клітці, задишка. Методом перкусії виявляються ділянки скорочення перкуторного звуку, біля яких вислуховується дихання з бронхіаль- |