Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Клінічна картина Залежно від механізму зараження розрізняють набуту та вроджену форми ГІ. Набута форма ГІ може бути первинною і вторинною (рецидивуючою), локалі- зованою і генералізованою. Також виділяють латентну форму. До первинних форм ГІ належать герпетична інфекція новонароджених, енце- фаліти, гінгівостоматити, герпетиформна екзема Капоші, первинний герпес шкіри, очей, герпетичний панарицій, кератити. До вторинних, рецидивуючих форм ГІ відносять: герпес шкіри і слизових обо- лонок, офтальмогерпес та герпес статевих органів. Після інкубаційного періоду (2–14 днів) з’являється загальноінфекційний син- дром з лихоманкою та іншими симптомами інтоксикації. Найбільш частим проя- вом первинної ГІ, викликаної HSV-1, є гінгівостоматит з катаральними явищами з боку верхніх дихальних шляхів. Іншими проявами так званого «орофаціального герпесу» можуть бути уражен- ня шкіри, кон’юнктиви та рогівки очей. HSV-2 частіше викликає генітальний гер- пес та герпес у новонароджених дітей. Вторинна (рецидивуюча) ГІ зустрічається в більш старшому віці і пов’язана з реактивацією HSV. Рецидиви ГІ спостерігаються у третини хворих після перене- 36 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 37 Герпетична інфекція сеної первинної інфекції. Найчастішими формами рецидивуючої ГІ є лабіальна і назальна форми інфекції. Рідше виникають рецидиви герпетичного панарицію. Рецидивуючий перебіг захворювання спостерігається у 30–40% хворих офталь- могерпесом і у 50–75% хворих генітальним герпесом. Ураження шкіри спостерігається частіше навколо рота (herpes labialis), носа (herpes nasalis) і вушних раковин (herpes oticum). Спочатку в цих місцях виникає помірний свербіж шкіри, печіння та біль. Через 1–2 дні з’являються дрібні Пухирці з прозорим вмістом (везикули) на гіперемованому тлі, які розташовані групами. На 3–4-й день пухирці підсихають, на їх місці утворюються кірочки, які до 5–7-го дня відпадають. Рубці зазвичай не утворюються, але може залишатися незначна пігментація шкіри. Іноді пухирці зливаються, а потім лускаються з утво- ренням поверхневої ерозії. Можливі повторні висипання на одному і тому ж місці. У такому разі строк загоєння збільшується до 2–4 тижнів. У дітей з дерматозами (екзему, дерматит), коли є ерозивні ураження шкіри, HSV може спричинити розвиток герпетичної екземи. Це захворювання також має й інші назви: вакциноформний пустульоз, герпетиформна екзема Капоші, варіолі- формний пустульоз. Частіше ця форма спостерігається у дітей раннього віку. Характерним для нього є гострий початок з підвищенням температури до 39–40 °C і швидко прогресуючими симптомами токсикозу: млявість, блювота, можуть спостерігатися судоми, короткочасна втрата свідомості. Рясний везику- льозний висип з’являється з першого дня хвороби на уражених ділянках шкіри. Спочатку пухирці, заповнені прозорою рідиною, але на 2–3-й день вміст стає мутним, з’являється пупкоподібне вдавлення в центрі. Далі пухирці можуть зли- ватися, лопатися, уражені ділянки покриваються суцільною кригою. Після відпа- дання кірок залишається рожева пляма або неглибокий рубець. Відзначається регіонарний лімфаденіт. Перебіг хвороби тривалий, висип зникає через 2–3 тижні, але ймовірні повторні висипання. Можливе нашарування вторинної бактеріальної інфекції, що робить перебіг захворювання більш важким. В пато- логічний процес, крім шкіри, можуть залучатися нервова система і внутрішні органи. Ураження шкіри при ГІ в деяких випадках може мати зостероподібний або геморагічний характер. Зостероподібний герпес характеризується розташуван- ням висипання по ходу нервових стовбурів, частіше в області обличчя, сідниць і нижніх кінцівок. Від герпес зостер ця форма простого герпесу відрізняється відсутністю вираженого больового синдрому. При геморагічній формі пухирці мають кров҆янистий вміст. Ураження слизових оболонок ротової порожнини є частою формою первин- ного герпесу у дітей. Вона виникає в перші 6 місяців до 3-х років життя. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39–40 °C. Діти відмовляються від їжі, неспокійні. На слизовій оболонці губ, щік, язика, ясен на тлі гіперемії і набряку з’являються дрібні пухирці, які швидко лопаються, утво- рюючи ерозії – афти. Відзначається підвищене слиновиділення. Збільшуються і стають болючими регіонарні підщелепні лімфатичні вузли. У 40% хворих в подальшому розвивається хронічний рецидивуючий герпетичний стоматит. При ураженні HSV слизових оболонок верхніх дихальних шляхів виникає гостре респіраторне захворювання (ГРЗ), яке клінічно не відрізняється від ГРЗ іншої етіології. Така форма ГІ становить 5–7% всіх гострих респіраторних захво- рювань. Ураження очей (офтальмогерпес) може бути первинним і вторинним (рециди- вуючим). Більше 90% випадків припадає на рецидивуючий офтальмогерпес. Ураження очей при ГІ можуть бути поверхневими і глибокими. Поверхневі ура- ження переднього відділу ока характеризуються розвитком кон’юнктивіту (ката- рального, фолікулярного, везикульозно-виразкового), одночасного ураження кон’юнктиви і повік – блефарокон҆юнктивіту, каналікуліту, різноманітних кера- титів (точковий, везикульозний, деревоподібний, географічний). Можливий розвиток рецидивуючої ерозії рогівки, а також ізольованого ураження склери у вигляді дифузного епісклериту. При герпетичному кон’юнктивіті слизова обо- лонка очей та очного яблука гіперемовані, характерні помірна світлобоязкість і сльозотеча. Характер поверхневих герпетичних уражень очей, як правило, доброякісний. Глибокі ураження переднього відділу ока характеризуються поширенням інфільтрації у строму рогівки. Вони протікають у вигляді стромального кератиту з утворенням виразки або без неї. У більшості випадків вони з’єднуються з запа- лення переднього відділу судинного тракту ока з розвитком кератоіридоцикліту, периваскуліту, флеботромбозу сітківки. Наслідком кератоіридоцикліту може бути помутніння рогівки ока та зниження гостроти зору. Іноді розвивається неврит зорового нерва. У новонароджених може розвинутися катаракта, хоріоретиніт або увеїт. Генітальний герпес частіше зустрічається у підлітків і дорослих при зараженні статевим шляхом. У дітей молодших вікових груп ураження статевих органів виникає вдруге після інших проявів ГІ. При цьому занесення інфекції відбуваєть- ся через інфіковані руки, рушники, білизну. Клінічно генітальний герпес прояв- ляється гіперемією і набряком статевих органів, везикульозним висипом на великих і малих статевих губах у дівчат, на шкірі статевого члена та мошонки у хлопчиків. Пухирці швидко лопаються, утворюючи ерозійні або ерозивно-ви- разкові поверхні. Хвороба супроводжується свербінням, болем в уражених ділян- ках, як правило, підвищується температура тіла. У 50–75% хворих на генітальний герпес він має рецидивуючий характер. При рецидиві характер клінічних проявів визначається станом імунної системи. У імунокомпетентних хворих можуть спостерігатися абортивні рецидиви, які проявляються свербежем, незначною гіперемією, набряком шкіри, слизових оболонок статевих органів без висипу і порушенням загального стану. У дітей з вираженим імунодефіцитом рецидиви генітального герпесу супроводжуються важкими місцевими змінами ерозивно-виразкового характеру, поширенням процесу на промежину, піхву, шийку матки, уретру, сечовий міхур. У патологіч- ний процес можуть бути залучені лімфатичні судини. При цьому відзначається розвиток лімфостазу, яке може призвести до слоновості статевих органів. Діагностика На сьогодні найбільш поширеним методом для ідентифікації HSV є імунофер- ментний аналіз, який виявляє специфічні антитіла IgM та IgG у крові хворого. Виявлення антитіл класу М свідчить про гостре захворювання, реінфекцію або загострення латентної інфекції. Однак цей імуноглобулін з’являється в сироватці крові лише на 10–14 день хвороби, що зменшує його діагностичне значення. Наявність антитіл класу G в крові свідчить про хронічну інфекцію, персистенції вірусу в організмі, а чотирикратне зростання титрів IgG в динаміці вказує на акти- вацію ГІ. ДНК HSV в крові, слині або інших середовищах організму виявляється за допо- могою полімеразної ланцюгової реакції. Лікування Комплексна терапія рецидивуючого герпесу шкіри і слизових оболонок порожнини рота включає ряд етапів. Перший етап починається в період рециди- ву інфекції. Головними завданнями цього етапу є: зниження активної реплікації вірусу та максимальне зменшення ймовірності переміщення активних віріонів до регіонарних ганглів за рахунок застосування противірусної терапії, зменшен- ня інтоксикації, виключення додаткових антигенних навантажень. Для ефективного виконання поставлених завдань на першому етапі застосто- вуються противірусні препарати (ацикловір, валацикловір). Ацикловір застосо- вують як місцево (мазь, гель), так і через рот по 200 мг 5 разів на добу протягом 38 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 10–14 днів. Дітям старше 12 років можливе застосування препаратів валаци- кловіру в дозі 500 мг 2 рази на день через рот протягом 5–7 днів. Зменшення вираженості інтоксикації досягається вживанням достатньої кіль- кості рідини, призначенням ентеросорбентів. При гінгівостоматитах застовують антисептики та анестетики локальної дії. Для профілактики вторинної мікробної інфекції слизову оболонку порожнини рота обробляють 4–5 разів на день після їжі розчинами антисептиків (фурагін та ін). Полоскання рота антисептиками необхідне після кожного прийому їжі. На другому етапі лікування переходять на пролонгований прийом ацикловіру у супресивних дозах – по 0,1–0,2 г 1 раз на добу протягом 2–12 місяців залежно від тяжкості захворювання. Третій етап лікування рецидивуючого герпесу шкіри і слизових оболонок порожнини рота полягає в терапії наявних хронічних вогнищ інфекції (одонто- та тонзилогенних), загальносоматичних захворювань, корекції функціональних порушень з боку внутрішніх органів, санації дисбіозу слизових оболонок дихаль- них шляхів і шлунково-кишкового тракту. Корекцію дисбіозу слизових оболонок дихальних шляхів доцільно проводити за допомогою бактеріальних лізатів шлунково-кишкового тракту – пробіотиків (мультипробіотиків). При офтальмогерпесі ацикловір менш ефективний. Тому доцільно використо- вувати інші противогерпетичні засоби, наприклад, ідоксуридин (очні краплі). При лікуванні генітального герпесу рекомендується застосування ацикловіру, валацикловіру, фамцикловіру. Достатня ефективність противірусних препаратів при цьому відзначена тільки при призначенні їх не пізніше третього дня від початку захворювання. Тяжкі форми герпетичної інфекції з ураженням нервової системи, очей, вну- трішніх органів проводять в умовах стаціонару. ІНФОРМАЦІЙНИЙ МОБІЛЬНИЙ ДОДАТОК ДЛЯ ЛІКАРІВ користуйтеся безкоштовно доступ до уніфікованих клінічних протоколів МОЗ України доступ до клінічних європротоколів на засадах доказової медицини завантажуйте протоколи в 1 клік FREE 10:52 Доступно в Доступно в 40 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 41 Дифтерія ДИФТЕРІЯ Збудник дифтерії Corynebacterium diphtheriae є аеробом, не утворює спор та капсул, є майже нерухомою грампозитивною паличкою. Дифтерійна паличка стійка до дії чинників навколишнього середовища, добре переносить висушування, охолодження, може довгостроково зберігатися на предметах. При кип’ятінні мікроб гине через 1 хвилину, дезинфікуючі засоби вбивають його за 1–10 хвилин. Основним фактором патогенності дифтерійної палички є екзотоксин. Токсигенні властивості забезпечуються лізогенним бактеріофагом, який перено- сить ген, що кодує екзотоксин. Проте епідеміологічні дослідження свідчать про наявність додаткового фактора вірулентності, необхідного для розвитку та поши- рення інфекції. Крім екзотоксину дифтерійні палички продукують інші фактори патогенності, зокрема нейрамінідазу, гіалуронідазу, гемолізин, некротизуючий фактор. Існує три варіанти дифтерійного збудника (mitis, gravis, intermedius), кожен з яких може викликати дифтерію. Дифтерія поширена у всьому світі і залишається ендемічним захворювання у багатьох країнах. Його рівень значно вищий в країнах з помірним кліматом. Джерелом інфекції може бути тільки хвора людина або бактеріоносій токсиген- ного штаму дифтерійної палички. Причому епідеміологічна небезпека хворої людини майже в 10 разів вища, ніж у носія. Бактеріовиділення у хворої людини починається з останнього дня інкубаційного періоду і продовжується до санації. В умовах спорадичної захворюваності основним джерелом дифтерії є бак- теріоносії. Епідеміологічна небезпека збільшується при наявності у носія дифтерійної палички при супутній хронічній патології дихальних шляхів і ЛОР- органів. Інфекції шкіри і носійство на шкірі має незначне епідеміологічне значення. Основними механізмами поширення інфекції є повітряно-крапельний шлях чи прямий контакт з дихальними секретами хворих, або з ексудатом з уражених ділянок шкіри. Враховуючи стійкість збудника в навколишньому середовищі, можлива передача через предмети, продукти харчування і третіх осіб. Рівень сприйнятливості до дифтерійної інфекції залежить від напруженості антитоксинного імунітету. Індекс контагіозності коливається від 10 до 15%. Клініка. Інкубаційний період складає 2–10 днів. Клінічні прояви дифтерії великою мірою обумовлюють рівень антитоксичного імунітету, який створюється завдяки профілактичним щепленням. В імунному організмі частіше розвивається носійство дифтерійних збудників, рідше – легкі форми захворювання. У неімунному організмі (при відсутності профілактичних щеплень) розвива- ються різні клінічні форми за локалізацією та тяжкістю, але серед них частіше зустрічаються тяжкі, комбіновані форми у вигляді поєднання декількох важких варіантів хвороби. Бактеріоносійство є однією з форм дифтерії. Воно може спостерігатися у рекон- валесцентів дифтерії або у здорових осіб, які не мають клінічних ознак дифтерії. За тривалістю виділяють короткочасне (до 2 тижнів), середньої тривалості (від 2 тижнів до 1 місяця), тривале (від 1 до 6 місяців), хронічне (понад 6 місяців) бак- теріоносійство. Тривалість носійства пов’язана з особливістю організму дитини (наявністю хронічної патології носа, носоглотки, ротоглотки), зниженням загаль- ної резистентності та антимікробного імунітету при високому рівні антитоксинів в крові, дисбіоценозом слизових оболонок. Особливості дифтерії у дітей раннього віку У дітей раннього віку частіше зустрічаються комбіновані форми дифтерії, які характеризуються поєднанням 2-х або навіть 3-х локалізацій процесу і протікають у більшості дітей у важких і середньоважких формах. Дифтерія шкіри зустрічається тільки у дітей першого року життя. Перебіг дифтерії пупка не завжди типовий, з утворенням плівки. При тривало- му незагоюванні пупкової рани у немовлят, особливо у вогнищі дифтерії, необ- хідно проводити бактеріологічні дослідження на дифтерійну паличку. Крім того, необхідно одночасно обстежити матір та інших членів сім’ї. Перебіг дифтерії у щеплених дітей В даний час на тлі масової вакцинації дітей проти дифтерії клінічний перебіг захворювання у щеплених дітей значно відрізняється від нещеплених. Захворювання у щеплених дітей характеризується переважним розвитком легких форм зі схильністю до мимовільного одужання без розвитку ускладнень. Найбільші труднощі для діагностики представляють легкі і стерті форми дифтерії. У щеплених дітей захворювання характеризується короткочасними симптомами загальної інтоксикації. Такі симптоми, як блідість, неяскрава гіпе- ремія піднебінних мигдалин і дужок з ціанотичним відтінком, невеликий набряк дужок, незначний біль при ковтанні – характеризують дифтерію у щеплених дітей. Фібринозний наліт може легко зніматися без кровоточивості підлягаючих тканин. Максимальних розмірів та найбільшої щільності нальоти набувають на 2–3 добу від початку захворювання на тлі нормалізації температури тіла та змен- шення гіперемії піднебіння. Потім вони швидко розпушуються і зникають. Середня тривалість хвороби становить 3–4 доби. У більшості випадків захворювання в гострому періоді діагностується як ангі- на. Лише після висівання токсигенних коринебактерій дифтерії виставляється діагноз «дифтерія». Діагностика Клінічні критерії: Дифтерія мигдаликів: – гострий початок; – температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2–3 дні; – біль у горлі помірний, часто не відповідає характеру і поширеності процесу; – збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте; – гіперемія слизової оболонки ротоглотки переважно з ціанотичним відтінком; – наліт плівчатий фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерід- ко виходить за межі мигдаликів; – набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно виражені- ший у порівнянні з місцевою гіперемією; – регіонарний підщелепної або шийний лімфаденіт; – головний біль, слабкість, млявість, зниження апетиту, нудота, одноразова блю- вота; – блідість шкіри; – тахікардія; – епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії. Дифтерія мигдаликів тяжка форма: – гострий початок; – температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану; – головний біль, слабкість, кволість, ломота в м’язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота; – біль у животі; 42 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 43 Дифтерія – біль у горлі помірний, відчуття грудки в горлі, утруднення ковтання; – блідість шкіри, періоральний ціаноз; – різко виражений набряк мигдаликів та м’яких тканин ротоглотки дифузного характеру; – наліт фібринозного характеру, плівчатий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м’якому і твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла; – гіперемія слизової оболонки ротоглотки з ціанотичним відтінком – регіонар- ний підщелепної та шийний лімфаденіт; – запах з рота солодко-гнильний, приторний; – набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелеп- ної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетрич- ний); – геморагії на слизовій оболонці твердого та м’якого піднебіння – ранні усклад- нення. Ларингеальна дифтерія (дифтерійний круп): – початок поступовий; – температура тіла субфебрильна; – осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія; – кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний; – швидке наростання симптомів дихальної недостатності; – у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури; – характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична – у асфіктичній стадії серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутана сві- домість, судоми; – під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі – плівки в тра- хеї та бронхах; – часте поєднання з дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерію. Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт): – утруднення носового дихання; – гугнявість голосу; – біль в горлі з іррадіацією у вуха; – сукровично-гнійні виділення з носа; – відсутнє видиме запалення у порожнині носа; – при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глотко- вих мигдалин і (або) наявність на його поверхні фібринозної плівки; – «списоподібний» наліт, який сповзає по задній стінці глотки; – регіонарний (задньошийний) лімфаденіт; – прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, ано- рексія, підвищення температури тіла). Дифтерія переднього відділу носа: – утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з неве- ликим слизовим, серозно-слизовим або кров’янистої-гнійним виділенням; – подразнення шкіри біля отворів носу з екскориаціями і тріщинами; – температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна; – млявий, тривалий, затяжний перебіг; – при риноскопії – типові фібринозно-дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколо- но-сових пазухах; – починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа; – набряки у ділянці перенісся, щік, під очима при тяжкій формі. Дифтерія іншої локалізації: – ураження очей, вух, шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку); – частіше комбінується з дифтерією мигдаликів, носа; – характерні типові місцеві зміни: фібринозний наліт, під яким у разі його знят- тя виявляється кровоточива поверхня; – регіонарний лімфаденіт; – набряк навколишньої підшкірної клітковини; – токсикоз незначно виражений. |