Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Профілактика Специфічна профілактика не розроблена. Місця подряпин й укусів кішок слід промити водою з милом і обробити дезинфікуючим розчином. Для профілактики зараження важлива боротьба з блохами у кішок, видалення кігтів кошенятам, ретельне миття рук після контакту з кішкою, особливо кошенятами. 14 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 15 Бореліоз (хвороба Лайма) БОРЕЛІОЗ (ХВОРОБА ЛАЙМА) Сімейство Spirochaetaceae, рід Borrelia, включає значну кількість збудників захворювань людини і тварини. У 1984 р. Н. Джонсоном був описаний новий вид борелій – Borrelia burgdorferi, що отримав свою назву на честь американського мікробіолога W. Burgdorfer, який вперше виділив у 1981 р. борелі з кишечника іксодових кліщів. Було доведено зв’язок спалаху артритів у містечку Лайм з виділеними бореліями. Спірохета Borrelia burgdorferi за формою нагадує штопороподібно завиту спіраль, що складається з осьової нитки, навколо якої розташована цитоплазма, її довжина становить від 11 до 25 мкм і ширина — 0,18–0,25 мкм. В морфологіч- ному відношенні ці спірохети більше схожі з трепонемами, проте більші за них. Вони мають групи поверхневих антигенів Osp A, Osp та Osp, які й визначають відмінність окремих штамів, відносяться до грамнегативних бактерій. Природні вогнища хвороби Лайма приурочені головним чином до лісових ландшафтів помірного кліматичного поясу. У природних вогнищах збудники ХЛ циркулюють між кліщами і дикими тваринами. У процесі кровосмоктання інфіко- вані кліщі заражають тварин, а неінфіковані кліщі отримують збудників від тва- рин, в крові яких циркулюють борелії. Резервуаром крові для кліщів у природних вогнищах хвороби Лайма виступають більше 200 видів диких хребетних, з них близько 130 – дрібні ссавці і 100 видів птахів. Статевозрілі кліщі харчуються пере- важно на великих диких тварин, а німфи і личинки – на дрібних. При зараженні неімунних тварин (в основному дрібних гризунів) в їх організмі відбувається розмноження збудника. Оскільки зараження сприйнятливих тварин відбуваєть- ся не одночасно, а протягом всього сезонного періоду активності кліщів, вони відіграють суттєву роль як резервуар інфекції в природі. Період насичення кров’ю самок іксодових кліщів, що присмокталися, триває від 7 до 12 днів. Через кілька днів після відпадання від тварини самка кліща про- тягом 1–2 тижнів відкладає кілька тисяч яєць і невдовзі гине. Залежно від ступеня репродукції борелій в організмі самки кліща деяка частина відкладених яєць виявляється інфікованою (трансоваріальна передача збудника). Через 15–30 днів з яєць з’являються дрібні (0,1 мм) личинки, які, в свою чергу, наповзають на дрібних тварин, що мешкають у трав’яному покриві (мишей, полівок, комахоїд- них, птахів, що харчуються на землі), проколюють їхні шкірні покриви і харчу- ються ними протягом 4–5 днів. Подальший їх розвиток відбувається у верхньому шарі ґрунту, де вони линяють і стають німфами, більшими за розмірами і більш рухливими. Після завершення періоду свого формування німфи харчуються кров’ю як дрібних, так і великих тварин (білки, зайці, лисиці, борсуки та ін), після чого линяють і перетворюються на імаго – статевозрілу особу. Таким чином, під час будь-якої фази свого розвитку кліщі можуть виявитися інфікованими (або в результаті кровосмоктання та отримання борелій від заражених тварин, або в результаті трансоваріальної і трансфазової передачі збудників). В умовах холодного клімату при наявності снігового покриву борелії зберігаються в клі- щах і виявляються в їх організмі навесні після пробудження. З моменту наповзан- ня кліща на одяг людини до початку кровосмоктання проходить кілька годин. При цьому його прикріплення і присмоктування до тіла в більшості випадків залишаються непоміченими. Відчуття людиною свербіння на місці присмокту- вання кліща виникає лише через 6–12 год ипізніше. Процес насичення кров’ю самки іксодових кліщів може тривати кілька днів. Після відпадання кліща на місці його живлення, при огляді шкірних покривів людини, можна виявити первинний афект у вигляді запального, хворобливого при обмацуванні інфільтрату діаме- тром від 3 до 5 мм з некротичної скоринкою у центрі, який зберігається протягом 2–3 тижнів. У багатьох випадках навколо первинного афекту виникає кільце- подібна або суцільна еритема. Найчастіше кліщі прикріплюються до одягу люди- ни в лісі, коли вона переміщається, торкаючись гілок дерев, розсовуючи кущі та травостій, або сідає на траву. Кліщі присмоктуються не тільки в умовах відкритої природи. Залишившись на одязі та на речах, винесених з лісу, вони можуть перейти на людину і через кілька днів після виходу з вогнища. Крім того, вони можуть бути занесені в житло (намети, будівлі) з букетом квітів, віниками, свіжим сіном, дровами, собакою та іншими тваринами. Іншим можливим шляхом передачі збудників від тварин до людини, за даними деяких дослідників, може виступати аліментарний шлях, що реалізується при вживанні в їжу сирого молока (переважно козячого) та інших молочних продук- тів без термічної обробки. Збудники ХЛ можуть передаватися трансплацентарно від хворої (або інфікова- ної) жінки до плоду. Однак, хоча цей шлях передачі і доведений, але практично не відомі закономірності інфекційного процесу, що розвивається в цих випадках у плоду та новонародженого. Сприйнятливість людини до борелій дуже висока, а можливо і абсолютна. Від хворого здоровій людині інфекція не передається. Для первинних заражень характерна весняно-літня сезонність, зумовлена періодом активності кліщів (з квітня по жовтень). Клініка. Перебіг хвороби Лайма поділяють на ранній і пізній періоди. У ран- ньому періоді виділяють I стадію локальної інфекції, коли збудник потрапляє в шкіру після присмоктування кліща, і II стадію – дисемінації борелій в різні орга- ни (характеризується широким спектром клінічних проявів, що виникають вна- слідок відсіву спірохет в різні органи і тканини). Пізній період (III стадія) визна- чається персистенцією інфекції в якому-небудь органі або тканині (на відміну від II стадії, виявляється переважним ураженням якого-небудь одного органу або системи). Іноді стадійності може не спостерігатися зовсім, в деяких випадках може бути присутня тільки I стадія, а іноді хвороба дебютує проявом одного з пізніх синдромів. У ранньому періоді доцільно виділяти еритемну і безеритем- ну форми захворювання. По-перше, це важливо при діагностиці хвороби, по-дру- ге, клінічна картина має свої особливості в залежності від наявності або відсут- ності еритеми в місці укусу кліща і, нарешті, показує особливості взаємин макро – і мікроорганізму. На стадії дисемінації збудника, що відрізняється поліморфізмом клінічних проявів, все ж можна виявити переважну групу симптомів, які і визна- чають варіант клінічного перебігу: гарячковий, невритичний, менінгеальний, кардіальний, змішаний. Інкубаційний період коливається від 3 до 30 днів (частіше 7–10 днів), достовір- ність якого залежить від точності встановлення факту присмоктування кліща. Захворювання зазвичай починається з появи гострого болю, свербежу, набря- ку і почервоніння на місці присмоктування кліща. Відзначається помірний голов- ний біль, загальна слабкість, нездужання, нудота, відчуття стягування і порушен- ня чутливості в області укусу кліща. В цей же час з’являється характерна еритема шкіри (до 70% хворих). Підвищується температура тіла частіше до 38 °C, іноді супроводжується ознобом. Гарячковий період триває 2–7 днів, після зниження температури тіла, іноді протягом декількох днів відзначається субфебрильна температура. Для першої стадії хвороби характерна поява мігруючої еритеми – основної клінічної ознаки захворювання, яка з’являється через 3–32 дні у вигляді червоної плями або папули на місці укусу кліща. Зона почервоніння навколо місця укусу розширюється, відмежовуючись від неураженої шкіри яскраво-червоною облямівкою, у центрі ураженняи інтенсивність змін виражена менше. Розміри еритеми можуть бути від декількох до десятків сантиметрів (3–70 см), проте тяж- кість захворювання не пов’язана з їх розмірами. У місці початкового ураження іноді спостерігається інтенсивна еритема, з’являються везикула і некроз (первин- ний афект). Інтенсивність забарвлення, що поширюється ураженою шкірою має рівномірний характер протягом усього часу; у межах зовнішнього кордону можуть з’являтися кілька червоних кілець, центральна частина яких згодом блід- 16 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 17 не. На місці колишньої еритеми часто зберігається підвищена пігментація і лущення шкіри. У деяких хворих прояви захворювання обмежуються ураженням шкіри в місці укусу кліща і слабко вираженими загальними симптомами. У частини хворих борелії можуть поширюватися на інші ділянки шкіри, при цьому виникають вто- ринні еритеми поза первинним вогнищем. Можлива поява й інших шкірних симптомів: висип на обличчі, кропив’янка, швидкоплинні точкові і дрібні кільцеподібні висипання, кон’юнктивіт. У деяких хворих еритема схожа з бешиховим запаленням, а наявність первинного афекту і регіонарного лімфаденіту схожі з проявами кліщового висипного тифу і туля- ремії. Шкірні симптоми часто супроводжуються головним болем, ригідністю м’язів шиї, лихоманкою, ознобом, мігруючими болями в м’язах і кістках, артрал- гією, вираженою слабкістю і стомлюваністю. Рідше спостерігається генералізова- на лімфаденопатія, біль у горлі, сухий кашель, кон’юнктивіт, набряк яєчок. Перші симптоми захворювання звичайно слабшають і повністю зникають протягом кількох днів (тижнів) навіть без лікування. II стадію пов’язують з дисемінацією борелій від первинного вогнища в різні органи. Найчастіше прояв в цьому періоді хвороби – дисеміновані множинні еритеми. Зазвичай вони з’являються через 3–5 тижнів після укусу кліща. Вони нагадують материнську еритему, але менші за розмірами. При відсутності ери- тем захворювання часто маніфестує з проявів, характерних для цієї стадії хворо- би, і протікає важче, ніж у хворих з еритемами. Ознаки, що вказують на можливе ураження оболонок мозку, можуть з’являти- ся рано, коли ще зберігається еритема шкіри, однак у цей час вони зазвичай не супроводжуються синдромом запальних змін спинномозкової рідини. Протягом декількох тижнів (рідко 10–12 днів) або місяців від початку захворювання у 15% хворих з’являються явні ознаки ураження нервової системи. У цей період доціль- но виділяти синдроми серозного менінгіту, менінгоенцефаліту та синдроми ура- ження периферійної нервової системи: – сенсорні, переважно у вигляді міалгії, невралгії, плексалгії, радикулоалгії; – аміотрофічний синдром внаслідок обмеженого сегментарного радикулонев- риту, ізольованого невриту лицьового нерва, часто двостороннього, мононев- ритів, регіонарних до місця присмоктування кліщів, поширеного полірадікуло- невриту (синдром Баннварта), мієліту. Протягом декількох тижнів від моменту зараження можуть з’являтися ознаки ураження серця. Частіше це атріовентрикулярна блокада (I або II ступеня, іноді повна), внутрішньошлуночкові порушення провідності, порушення ритму. В дея- ких випадках розвиваються дифузні ураження серця, включаючи міоперикар- дит, дилатаційну міокардіопатію або панкардит. На цій стадії відмічаються мину- щі болі в кістках, м’язах, сухожиллях, навколосуглобових сумках. Як правило, припухання та інших явних ознак запалення суглобів на цій стадії хвороби не буває. Симптоматика спостерігається кілька тижнів, можуть бути рецидиви. На III стадії, в терміни від декількох місяців до декількох років від початку захворювання, можуть з’являтися пізні прояви хвороби Лайма. Типовим є рецидивуючий олігоартрит великих суглобів, однак можуть вража- тися і дрібні суглоби. Ураження має асиметричний характер. Найчастіше уража- ються колінні і ліктьовий суглоби. Типовим є нападоподібний перебіг. Помірний больовий синдром. Часто є значний випіт при незначних запальних змінах. Загострення триває від кількох днів до кількох тижнів. У дітей артрит має сприят- ливий прогноз і рідко стає хронічним. Пізні ураження нервової системи проявляються хронічним енцефаломієлітом, спастичним парапарезом, атаксією, стертими розладами пам’яті, хронічної аксо- нальної радикулопатії, деменцією. Часто спостерігається поліневропатія з корін- цевим болем або дистальними парастезіями. Хворі відмічають головний біль, підвищену стомлюваність, погіршення слуху. У дітей спостерігається уповільнен- ня росту і статевого розвитку. Ураження шкіри на III стадії проявляються у вигляді поширеного дерматиту, атрофічного акродерматиту і склеродермоподібних змін. Діагностика Клінічні критерії: Рання стадія: – болючість, свербіж, набряк, еритема у місці укусу кліща; – поява кільцеподібних висипань поблизу еритеми; – регіонарний лімфаденіт; – сонливість, відчуття втоми; – підвищення температури тіла до 38 °C, яка зберігається протягом 2–7 днів. Рання дисемінована стадія: – поява множинної еритеми на різних ділянках шкіри; – генералізована лімфаденопатія; – поява симптомів з боку нервової системи: неврит лицьового нерва, часто двосторонній, неврити, полірадикулоневрити, мієліт, серозний менінгіт; – атріовентрикулярна блокада, порушення внутрішньошлуночкової провід- ності, порушення ритму, кардит; – болі в м’язах, суглобах. Пізня десимінована стадія: – рецидивуючий олігоартрит; – прогресуюче ураження нервової системи – енцефаліт, енцефаломієліт, полі- невропатія; – атрофічний дерматит. Параклінічні критерії: – виявлення специфічних антитіл до борелій методом непрямої імунофлюо- ресценції, імуноферментого аналізу, імуноблотингу та реакції з ензим-міченими антитілами (ELISA); – виявлення антигену збудника за допомогою ПЛР. Перший етап визначення специфічних антитіл до борелій здійснюється методом ІФА. У випадку ідентифікації специфічних IgM переходять до другого етапу оцінки наявності специфічних антитіл до борелій (Western-blot). При нега- тивному результаті, але наявності клініки захворювання, дослідження ІФА повто- рюють через 3–4 тижні для остаточного виключення захворювання. При відсут- ності симптомів захворювання і негативному результаті ІФА немає необхідності проводити більш детальне дослідження за допомогою Western-blot. На другому етапі у разі позитивного результату на наявність специфічних IgM діагноз бореліозу підтверджується. При сумнівному результаті – через 1–2 тижні дослідження повторюється. Результати реакції Western-blot вважаються пози- тивними, якщо при визначенні IgM виявляються 2 з 3 смуг антигенів (24 kDa, 39 kDa, 41 kDa). При виявленні IgG у позитивному варіанті відповіді повинні виявля- тися мінімум 5 з 10 смуг антигенів: 18 kDa, 21 kDa,28 kDa,30 kDa, 39 kDa, 41 kDa, 45 kDa, 58 kDa, 66 kDa, 93 kDa. Лікування. Включає комплекс лікувальних заходів, в якому провідна роль відводиться етіотропній терапії. Лікарські препарати призначають через рот або парентерально залежно від клінічної картини і періоду хвороби. При локалізованій стадії ХЛ, при наявності мігруючої еритеми і відсутності неврологічної симптоматики в якості терапії першої лінії рекомендується док- сициклін (1-2 мг/кг 2 рази/добу для дітей старше 8 років) або амоксициклін (50 мг/кг/добу за 3 введення), препарат другої лінії – цефуроксиму-аксетил (30 мг/кг/добу за 2 введення для дітей) протягом 14-21 день. Азитроміцин при бореліозі може розглядатися як препарат третьої лінії, у разі підвищеної чутли- Бореліоз (хвороба Лайма) 18 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 19 Ботулізм вості пацієнта до бета-лактамних антибіотиків (10 мг/кг/добу 1 раз) протягом 10 днів. Показанням до госпіталізації при ранній локалізованій стадії є уражен- ня внутрішніх органів (нервова, серцево-судинна система тощо. Рання дисемі- нована стадія та пізня десимінована стадія лікуються в умовах стаціонару. Паралельно з антибіотиками призначаються пробіотики протягом всього курсу антибактеріальної терапії плюс 10 днів. Переконливих доказів на користь ефективності антибіотикопрофілактики ХЛ на сьогодні немає. Згідно з Європейськими рекомендаціями та рекомендацій США, превентивне лікування антибіотиками ХЛ можливе у імунокомпрометова- них пацієнтів, а також у регіонах, де поширеність борелій серед кліщів переви- щує 20%, і кліщ знаходився в організмі пацієнта понад 36 годин. Пізніше 72 годин від моменту укусу кліща дане лікування не проводять. Профілактика Серед населення необхідно проводити освітню роботу з профілактики, в першу чергу, укусів кліщів і з особливості дій, якщо таке сталося. Нижче наво- диться пам’ятка, з якою повинні бути ознайомлені люди. Захист від укусів кліщів: При відвідуванні місць, де можуть бути кліщі (ліс, чагарники тощо), рекомен- дується одягатися в світлий однотонний одяг з довгими рукавами, який щільно прилягає до тіла, щоб було легше помітити повзаючих кліщів. Голову слід покривати головним убором. Само- і взаємоогляди необхідно проводити під час прогулянки через кожні 30 хвилин – 2 години та ще раз після неї. Особливо ретельно потрібно оглядати ділянки тіла, вкриті волоссям. Місце для привалів, нічного сну на природі необхідно звільнити від сухої трави, гілок у радіусі 20–25 м. Після закінчення прогулянки необхідно змінити одяг, натільну білизну, ретель- но їх оглянути, бажано випрати та випрасувати. Не можна залишати одяг, в якому були на прогулянці, біля ліжка чи спати в ньому. Струшування одягу не позбавляє від кліщів. Рекомендується використовувати для захисту від кліщів спеціальні репеленти. Якщо кліщ присмоктався, необхідно звернутися за медичною допомогою якомога швидше. За відсутності такої можливості видалення кліща проводять самостійно: – перший спосіб – кліща можна видалити, зачепивши його голівку петлею міц- ної нитки. Шляхом послідовних, повільних потягувань нитки то вправо, то вліво досягається повне звільнення хоботка кліща з тіла людини; – другий спосіб – кліща можна зняти пінцетом з широкими кінцями, обережно повертаючи його за годинниковою стрілкою. Після видалення кліща місце присмоктування змастити 3% розчином йоду, спиртом або одеколоном. Якщо хоботок залишився в ранці, його видаляють стерильною голкою. Після видалення слід ретельно вимити руки з милом. Не можна розчавлювати кліща, щоб не занести в рану на тілі збудників хворо- би, які можуть знаходитися в організмі кліща. Всім особам, яких покусали кліщі, рекомендується проводити щоденно термо- метрію протягом 30 днів і слідкувати за самопочуттям, оглядати шкірні покриви. При появі будь-яких ознак захворювання: підвищення температури тіла, почервоніння, висипання, припухлості на шкірі – необхідно негайно звернутися до лікаря-інфекціоніста. |