Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
86 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 87 Гострі вірусні гепатити – гомосексуалісти; – особи, які мають велике число статевих контактів; – діти, народжені від інфікованих HBV-інфекцією матерів. Фактором передачі HBV є контамінована вірусом кров. HBV виявляється також в інших біологічних рідинах організму, але в більш низьких концентраціях порівняно з концентрацією HBV в крові. Тому можливими факторами передачі HBV-інфекції можна вважати сперму, вагінальний секрет, менструальну кров і слину. Передача HBV-інфекції здійснюється виключно парентеральним шляхом через ушкодження шкіри або слизових оболонок. Фактори передачі HBV-інфекції різноманітні: від шприців, різного маніпуляцій- ного, хірургічного інструментарію до манікюрних ножиць і зубної щітки, на яких може бути контамінована вірусом кров. Сприйнятливість до HBV – 100%. Контагіозність ГВ в 100 разів вища, ніж при ВІЛ-інфекції. Клініка. У типових випадках ВГВ прийнято виділяти 4 періоди: – інкубаційний; – початковий (переджовтяничний); – розпалу (жовтяничний); – реконвалесценції. Інкубаційний період триває від 60 до 180 днів (відповідно 2–6 міс.). Залежно від інфікуючої дози та віку дитини він може тривати до 4–6 міс. (при незначній інфікуючій дозі) або зменшуватися до 1,5–2 міс. (при масивному інфікуванні – переливанні препаратів крові). У дітей перших місяців життя інкубаційний період коротший, ніж у дітей старших вікових груп. Початковий (переджовтяничний) період виявляється такими симптомами, як млявість, сонливість, швидка стомлюваність, зниження апетиту, іноді підвищен- ня температури тіла до субфебрильних цифр. Виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту аж до анорексії, нудота, блювання, метеоризм, запори, рідше проноси. Діти старшого віку скаржаться на тупі болі в животі. Наприкінці переджовтяничного періоду темніє сеча, кал знебарвлюється. При об’єктивному огляді відзначається астенія, збільшення, ущільнення і болючість печінки. М’язово-суглобові болі у дітей, на відміну від дорослих, зустрічаються дуже рідко, так само рідко зустрічаються шкірні висипання; ще рідше – катаральні явища, які проявляються гіперемією слизових оболонок ротоглотки, виділення- ми з носа, кашлем. Найбільш характерним симптомом є збільшення і ущільнення печінки, яке з’являється з 2–3 дня від початку захворювання, болючість печінки при пальпації передує її збільшенню. Характерних змін у периферійній крові в цьому періоді не відзначається. У всіх хворих відзначається висока активність печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ та ін.) у сироватці крові; в кінці цього періоду у крові підвищується вміст кон’югованого білірубіну, але показники осадових проб, як правило, не змінюються. Тривалість переджовтяничного періоду варіює від кількох годин до 2–3 тижнів, в середньому – 5–6 днів. Жовтяничний період, на відміну від гепатиту А, не супроводжується поліпшен- ням загального стану і навіть навпаки – у дітей посилюються симптоми інтокси- кації. Жовтяниця наростає поступово протягом 5–7 днів, іноді – 2 тижні і більше. Першими забарвлюються слизові оболонки, потім шкіра. Вираженість жовтяниці буває різною і залежить від ступеня тяжкості захворювання та наявності синдро- му холестазу. При досягненні піку виразності жовтяниця може утримуватися протягом 5–10 днів, потім вона поступово згасає. У поодиноких випадках у дітей на висоті жовтяниці з’являється плямисто-папульозні висипання червоного кольору діа- метром до 2 см, які симетрично розташовуються на кінцівках, сідницях, тулубі. При натисканні вони не зникають, а набувають жовтуватого кольору. Через кілька днів в центрі папул виникає лущення. У тяжких випадках у розпал захворювання можуть спостерігатися прояви геморагічного синдрому: точкові або більш виражені крововиливи на шкірі, осо- бливо часто вони виникають в місцях ін’єкцій. Продовжує збільшуватися печінка, її край ущільнюється, відзначається болю- чість при пальпації. Збільшення селезінки спостерігається при важких формах ГВ і при тривалому перебігу хвороби. Зворотна динаміка розмірів печінки та селезінки відбувається довго, нерідко після зникнення інших симптомів. Зміни з боку нервової системи прямопропорційні тяжкості ураження печінки. На початку – загальне пригнічення ЦНС (зниження активності, млявість, ади- намія). У важких випадках – виражені церебральні розлади (інверсія сну, сон- ливість та ін.). Тривалість жовтяничного періоду коливається в широких межах – від 7–10 днів до 1,5–2 міс. Діагностика – епіданамнез – наявність парентеральних маніпуляцій за останні 2–6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування стоматолога з екстракцією зубів тощо за останні 2–6 місяців; – можливість трансплацентарної передачі вірусу або під час пологів (мати є носієм HBsAg або хворіла на вірусний гепатит В у період вагітності); – частіше поступовий розвиток хвороби, але можливо і гострий; – тривалий переджовтяничний період (від 5–7 днів до 3 тижнів) часто з артрал- гіями і астеновегетативними розладами; – темна сеча, знебарвлений кал; – жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації; – збільшення і болісність печінки; – виявлення специфічних маркерів ГВГВ у крові HBsAg, НВс IgM антитіл, ДНК HBV. Профілактика. Система профілактичних заходів при гепатиті В повинна спрямовуватся на активне виявлення джерела інфекції, переривання шляхів передачі HBV-інфекції, проведення профілактичних щеплень в групах ризику. Захистом сприйнятливого населення при ВГВ є вакцинація. Вакцинації для профілактики гепатиту В підлягають усі новонароджені діти. Для вакцинації дітей використовується вакцинація за схемою: 0 (перша доба)–1–6 місяців життя дитини. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С Вірус гепатиту С (HCV) являє собою дрібний РНК-вірус діаметром 20–60 нм. Він належить до сімейства Флавівірусів. Має зовнішню оболонку, яка скла- дається з глікопротеїдів (Е – envelope protein 1 і 2), білку серцевини (С – core protein), комплексу білків-ферментів, які приймають участь у реплікації вірусу (NS2, NS3, NS4, NS5); і однониткової РНК. Вірус генетично неоднорідний. Існує понад 10 генотипів вірусу і понад 80 субтипів. Для клінічних цілей виділяють 6 основних генотипів: 1 генотип (1а, 1в, 1с), генотип 2 (2а, 2в, 2с), 3 генотип (3а, 3в), 4а, 5а, 6а. Різні генотипи мають різну географічну поширеність. Основний резервуар і джерело інфекції – особи з латентною і асимптомною HCV-інфекцією, в основному – це хворі на хронічний гепатит С (ГС) з мінімаль- ним ступенем активності. Вірус знаходиться в плазмі крові, клітинах крові, тканинах різних органів. Передача інфекції відбувається через переливання крові та її препаратів, інфікованих вірусом гепатиту С. «Шприцевий шлях» інфікування має місце у групах підвищеного ризику, серед наркоманів з внутрішньовенним введенням наркотиків. В останні роки серед цієї групи питома вага інфікованих HCV досягає 70–80%, нерідко в поєд- 88 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 89 Гострі вірусні гепатити нанні з HВV-інфекцією. Можливість зараження HCV при лікувально-діагностич- них маніпуляціях (наприклад, в центрах гемодіалізу) нижча, порівняно з HВV, тому що інфекційність вірусу гепатиту С нижча, ніж HВV, і інфікуюча доза при HCV-інфекції повинна бути вищою. Низький рівень вірусемії при гепатиті С в латентній стадії інфекції робить менш значними інші механізми передачі – статевий, побутовий, професійний, питома вага яких складає від 10 до 15%. Деякі фахівці вважають, що ризик передачі ГС при статевому контакті настільки малий, що використання пре- зервативів при цьому не обов’язково. Вертикальний шлях передачі інфекції відіграє незначну роль, але у ВІЛ- інфікованих матерів передача вірусу плоду значно зростає. Відсоток перина- тального зараження становить не більше 3–5%. Якщо при цьому мати ВІЛ- інфікована, ймовірність перинатального зараження підвищується з 4% до 60%. Спосіб вигодовування дитини не впливає на частоту передачі HCV інфекції дітям, народженим від РНК HCV-позитивних матерів. Клініка. Інкубаційний період в середньому становить 6–8 тижнів. Але в залежності від способу передачі може бути коротшим (2–4 тижні) або продов- жуватися до 52 тижнів, а іноді понад 1 рік. Гострий період у маніфестній формі виявляється у 20–25% інфікованих. Для HCV-інфекції більш типовим є малосимптомний перебіг хвороби. Виявити ці форми можливо тільки при систематичному спостереженні і обстеженні тих груп дітей, які отримували гемотрансфузії або інші препарати крові, транс- плантацію органів або тканин, перебували на гемодіалізі, тобто груп підвище- ного ризику зараження. Це стосується і дітей, народжених від матерів позитив- них на анти-HСV антитіла. Гострий вірусний гепатит С з клінічно вираженою жовтяничною формою буває частіше при посттрансфузійному шляху зараження. Початкові ознаки захворювання в переджовтяничний період виражені помірно. Підвищення температури буває рідко. Скарги мають астеновегетативний характер: слаб- кість, млявість, втомлюваність, зниження апетиту, тяжкість у правому підре- бер’ї. Може визначатися збільшення печінки, її легка болісність при пальпації, еластична консистенція. Переджовтяничний період триває від 3–5 до 10–14 днів. Інтоксикація при появі жовтяниці зберігається, але переважно легкого і середнього ступеня вираженості. Протягом 1–2 днів жовтяниця може поси- люватися і потім зберігається протягом 1–3 тижнів, іноді можливий холеста- тичний варіант жовтяничного періоду з тривалою жовтяницею до 1–1,5 міся- ців. Зберігається збільшення печінки, у третини хворих збільшується селезін- ка. За вираженістю клінічних симптомів гострий гепатит С займає проміжне місце між вірусним гепатитом А та вірусним гепатитом В. Протікає переважно в легких і середньоважких формах. Важкі фульмінантні форми з гострою печін- ковою недостатністю є виключно рідкісними і зустрічаються переважно при поєднанні HCV і HBV, тобто при мікст-інфекції. Діагностика Діти, яким рекомендується тестування на ВГС: – діти, народжені ГС-інфікованими матерями; – особи, які нещодавно або в минулому вживали ін’єкційні наркотики, вклю- чаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе наркоманом; – особи, які мають стани, пов’язані з високою поширеністю ГС-інфекції вклю- чаючи: дітей з ВІЛ-інфекцією; дітей з гемофілією, які отримували концентрати фактора згортання крові; дітей, які коли-небудь були на гемодіалізі; дітей з нез’ясованими аномальними рівнями амінотрансфераз; – особи, які були реципієнтами переливання крові, мали трансплантації органів, включаючи: дітей, яким повідомили, що вони отримали кров від донорів, які потім були позитивно тестовані на ГС; дітей, яким проводили переливання крові або продуктів на основі крові; дітей, які перенесли транс- плантацію органів та/або тканин. Особливої уваги заслуговує алгоритм обстеження дітей, народжених мате- рями з ВГС-інфекцією. Ризик перинатальної передачі ГС становить від 6% до 45%, і в 2–3 рази вище для матерів з ВІЛ/ГС-коінфекцією. Деякі педіатри реко- мендують розродження протягом перших 6 годин після розриву плідної обо- лонки, щоб уникнути передачі вірусу, якщо відомо, що мати ГС-інфікована. Аргументи на підтримку розродження ГС-інфікованих матерів шляхом кесаре- вого розтину недостатні і цей підхід не рекомендується. Подібним чином, незважаючи на те, що ВГС був ідентифікований у грудному молоці інфікованих матерів, немає даних, що вказують на передачу ВГС з грудним молоком, і груд- не вигодовування ГС-інфікованими матерями не заборонене. У всіх дітей, народжених матерями з ВГС-інфекцією, виявляються антитіла до ГС (анти-ВГС), що є результатом пасивного трансплацентарного перенесення. Материнські антитіла виявляють в сироватці крові дитини протягом перших 12–18 місяців життя. Алгоритм обстеження дітей, народжених від матерів з ВГС-інфекцією: – Перше обстеження проводиться у віці 6 місяців, яке включає показники біохімії крові (АаЛТ, АаСТ). – При нормальних показниках біохімії крові друге обстеження проводиться у 12 місяців і включає визначення АаЛТ, АаСТ і анти-ВГС. – При збереженні нормальних показників біохімії крові і відсутності анти- ВГС робиться висновок, що дитина здорова. – У випадках, коли показники АаЛТ, АаСТ в межах норми, але виявляються анти-ВГС, третє обстеження проводять у 18 місяців, яке включає АаЛТ, АаСТ, анти-ВГС і РНК ВГС. – Тільки при повторному виявленні анти-ВГС і РНК ВГС може бути діагносто- вано ВГС. – При змінених показниках АаЛТ, АаСТ при першому обстеженні необхідно додатково визначити анти-ВГС і РНК ВГС. – Якщо необхідна більш рання діагностика (підвищені АаЛТ, АаСТ), визна- чення РНК ВГС може бути проведене у віці до 2 місяців, але чутливість тесту в цьому віці низька, і при негативному результаті він повинен бути зроблений повторно у віці 6 місяців. – Діагноз ГС у дитини може бути встановлено при наявності РНК ВГС у віці старших 2 місяців при дворазово проведеному обстеженні з інтерва- лом 2–3 міс. Для діагностики ГС-інфекції використовуються два класи лабораторних методів: серологічні методи, засновані на виявленні специфічних антитіл до вірусу гепатиту С (анти-ВГС), і молекулярно-біологічні методи, засновані на виявленні нуклеїнової кислоти вірусу (ПЛР). Однак ці методи не відіграють ніякої ролі в оцінці тяжкості захворювання або його прогнозу. Тести, засновані на виявленні анти-ВГС, використовуються в основному для скринінгу ВГС- інфекції. Специфічність сучасних тест-систем ІФА для виявлення анти-ВГС вища 99%. Ймовірність отримання хибнопозитивних результатів зростає при проведенні дослідження в популяції з низькою поширеністю гепатиту С. Отримання хибнопозитивних результатів можливе при обстеженні пацієнтів з тяжкою імуносупресією, як у випадках ВІЛ-інфікованих, реципієнтів транс- плантатів внутрішніх органів, пацієнтів з гіпо – або агаммаглобулінемією або таких, що перебувають на гемодіалізі. Прогноз. У 10–30% хворих, які перенесли гострий ГС, настає самоодужання. Хронізація захворювання має місце у 70–90% випадків, з яких у 20–30% випад- ків розвивається цироз печінки і у 3–5% – гепатокарцинома. 90 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 91 Гострі кишкові інфекції (інфекційний гастроентерит) у дітей Лікування гострих вірусних гепатитів Госпіталізації потребують діти з середньотяжкими і тяжкими формами ВГ, а також всі діти з вірусним гепатитом В та С (або при підозрі на них). При лікуванні ВГ в амбулаторних умовах застосовується тільки базисна терапія, яка включає режим та дієту. При всіх ВГ хворі повинні дотримуватися ліжкового режиму до «сечової кризи» – відновлення кольору сечі. У гострому періоді захворювання необхід- но дотримуватися дієти. Зловживання жирної, смаженою та гострою їжею, вживання грибів, горіхів, бобових, консервів, шоколаду, часнику, сирої цибулі, масляних кремів, здоби може погіршити перебіг захворювання. У дієту слід додавати свіжі соки, фрукти, овочі. До призначення додаткових вітамінних лікувальних комплексів слід ставитися обережно, бо їх надлишок може призводити до токсичних і алергічних реакцій, викликати їх дисбаланс у організмі. При жовтяничних формах захворювання рекомендоване вживан- ня достатньої кількості рідини. ГОСТРІ КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ (ІНФЕКЦІЙНИЙ ГАСТРОЕНТЕРИТ) У ДІТЕЙ Згідно з визначенням Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN), критеріями гострого гастроентериту (ГГЕ) є наявність розріджених (рідких або неоформлених) випорожнень і/або збіль- шення частоти дефекацій (більше 3 епізодів за 24 год) у поєднанні з лихоманкою і блювотою або без таких. При цьому зміна консистенції випорожнень є більш чітким індикатором діареї, ніж частота випорожнень, особливо у дітей перших місяців життя. Зазвичай гостра діарея триває менше 7 днів, але завжди не більше 14 днів. Відповідно до класифікації ВООЗ, усі діарейні захворювання людини поділя- ють на інфекційні та неінфекційні. У свою чергу, інфекційні діареї поділяють на інвазивні (запальні, кров’янисті) та секреторні (незапальні, водянисті). Секреторні діареї в основному викликаються вірусами і деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин. Збудниками секреторних діарей, в першу чергу, є ротавіруси, норавіруси, аденовіруси (серотипи 40 і 41), ентеровіруси, астровіруси, коронавіруси, реовіруси, а також такі бактерії, як холерний вібріон, ентеропато- генні, ентеротоксигенні та ентероагрегативні ешерихії. Крім цього, секреторні діареї можуть викликати деякі найпростіші: лямблії, криптоспоридії, мікроспори- дії, балантидії, ізоспори. Ці діареї характеризуються гіперсекрецією клітин слизової кишечника або зниженням їх здатності до абсорбції без інвазивного пошкодження збудниками слизових оболонок. У більшості випадків патологічний процес локалізується у тонкому кишечнику. Випорожнення водянисті при копроскопічних досліджен- нях часто не виявляють домішки слизу, крові, кількість лейкоцитів – до 5 у полі зору. Інвазивні діареї – це захворювання, спричинені шигелами, сальмонелами, ентероінвазивними і ентерогеморагічними ешерихіями, кишковою ієрсинією, кампілобактерією, клостридіями, стафілококом і деякими іншими ентеробак- теріями. Крім бактерій, інвазивні діареї може викликати амеба гістолітика. Патологічні процеси в основному локалізовані у товстому кишечнику. Випорожнення містять у великій кількості кров, слиз, лейкоцити, бактерії. До окремої категорії збудників кишкових інфекцій можна віднести тих, які викликають захворювання тільки у разі скомпрометованої імунної системи: цитомегаловірус, нетуберкульозні мікобактерії (авіум, целюлярум), кокцидії, біоспору Бейлі та ін. Пріоритетом при огляді дитини при ГГЕ є визначення рівня зневоднення або наявність будь-якого іншого захворювання. Будь-яка дитина з гострим болем у животі та лихоманкою, припущенням гострого хірургічного живота, повинна пройти ретельне медичне обстеження та консультацію у хірурга. Алгоритм обстеження: – Важливі ознаки: маса тіла, температура, частота серцевих скорочень, частота дихання, артеріальний тиск. – Загальні дані: зовнішній вигляд, рівень активності, психічний стан. – Голова/очі/вуха/ніс/горло: запалі очі; наявність або відсутність сліз; вологість слизових оболонок. – Тургор тканин за швидкістю розправлення шкірної складки (в нормі до 2 секунд). – Дихання: тахіпное або дихання Куссмаула можуть бути ознакою ацидозу. – Серцево-судинна система: наявність ознак неадекватного серцевого викиду/ гіповолемії; тахікардія, гіпотонія, ослаблені або посилені тони серця, уповільне- ний час капілярного наповнення і холодні кінцівки можуть вказувати на сильне зневоднення і наступ гіповолемічного шоку. |