Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря. Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря
 Скачать 6.04 Mb.
|
|
Найбільш поширені побічні реакції: Побічні реакції класифіковані за частотою появи, дуже часто (>1/10) і часто (>1/100 - <1/10): короподібний висип або інший висип – часто; лихоманка (38,5°C або вище), еритема в місці ін’єкції, біль в місці ін’єкції та набряк в місці ін’єкції – дуже часто; крововилив в місці ін’єкції – дуже часто. * Зареєстрована торгова марка Мерк Шарп енд Доум Корп. Інструкція для медичного застосування М-М-РВАКСПРО® (РП UA/14950/01/01). ТОВ «МСД Україна», Бізнес-центр «Горизонт Парк», вул. Амосова, 12, 3 пов., корп.1, м. Київ, Україна, 03038, тел./факс: +38 044 393 74 80, www.msd.ua. Перед застосуванням будь-якого лікарського засобу, згаданого в цьому матеріалі, будь ласка, ознайомтесь з повним текстом діючої Інструкції для медичного застосування. Компанія МСД не рекомендує застосування лікарських засобів інакше, ніж це затверджено в діючій Інструкції для медичного застосування. Матеріал призначений виключно для фахівців охорони здоров’я. Для розміщення в спеціалізованих медичних виданнях. Для повідомлення про небажані явища при застосуванні лікарських засобів компанії МСД зателефонуйте нам +38 044 393 74 80 або напишіть pharmacovigilance.ukraine&cis@merck.com. Якщо у Вас виникли питання з медичної інформації про продукти компанії МСД, напишіть нам: medinfo@merck.com. Матеріал затверджено до розповсюдження: березень 2020. Матеріал придатний до: березень 2022. UA-MMR-0004. © [2020] ТОВ «МСД Україна». Всі права захищено. Постконтактна вакцинація: протягом 72 годин після контакту для осіб, що перебували в контакті з хворими або підозрілими на кір дикого типу. 64 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 65 Кір – погіршення загального стану; – катаральні симптоми з боку слизових оболонок наростають; – висип плямисто-папульозний, перші елементи з’являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб і на 3-й день – кін- цівки. На сучасному етапі можлива поява висипу протягом 2 днів – обличчя-ту- луб, другий день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливний, розташований на незміненій шкірі. Період пігментації – пігментація розвивається в тій же послідовності, що й висип; – на місці висипу з’являються пігментні плями; – покращується самопочуття; – нормалізується температура тіла; – зникають катаральні явища. Параклінічні критерії: 1. Загальний аналіз крові – лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, можлива тромбоцитопенія. 2. Серологічні методи – імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору класу IgM (гострий період), наростання титру антитіл класу IgG в 4 рази і більше в динаміці хвороби. 3. Полімеразна ланцюгова реакція (кров) – визначення РНК вірусу. Ускладнення Всі ускладнення кору можна розділити на ускладнення, пов’язані з дією самого вірусу і ускладнення, пов’язані з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції. Перша група ускладнень кору: – стенозуючий ларинготрахеобронхіт; – пневмонія; – енцефаліт, енцефаломієліт, серозний менінгіт; – підгострий склерозуючий паненцефаліт; – ентероколіти; – міокардит, перикардит; – дефіцит вітаміну А, аж до розвитку сліпоти; – тромбоцитопенічна пурпура; – безжовтяничний гепатит. Друга група ускладнень кору: – стоматит, гінгівіт, глосит; – отит, синусит; – бронхіт, пневмонія, плеврит; – гнійний кон’юнктивіт, блефарит, виразка рогівки, периорбітальна флегмона; – інфекція сечовивідних шляхів; – гастроентероколіти. Найбільш часто ускладнення кору розвиваються у дітей віком до 5 років і у дорослих у віці старше 20 років. В імунокомпрометованих людей, найчастіше це хворі на СНІД, хворі на онко- гематологічні захворювання, які перебувають на імуносупресивній терапії, зустрічається така форма кору, як підгострий енцефаліт. Захворювання виникає через кілька тижнів або місяців після перенесеного кору або після вакцинації проти нього. Причому кір у цих пацієнтів спочатку може протікати без появи висипу або з нетиповим висипом. Часто у цієї категорії хворих виникають гігантоклітинні пневмонії. Лікування Госпіталізація показана: – дітям першого року життя; – пацієнтам з тяжкою формою кору; типовому перебігу кору на третій день шкірний висип з’являється на дистальних ділянках рук і ніг. В цих умовах висип при кору може з’являтися в 2 етапи: пер- ший день – голова, тулуб; другий день – кінцівки. У періоді висипання слизові оболонки стають ще більш гіперемованими, набряклими, посилюється кашель, виділення з носа стають густими, можлива осиплість голосу. На 1–2 день висипання зникають плями Бельського-Філатова- Коплика. Обличчя хворого стає одутлим, повіки набряклими, з’являється сльо- зотеча і світлобоязкість. У цей період лице хворого схоже на обличчя «заплака- ної дитини». В периферичній крові виявляється лейкопенія, еозинопенія, моноцитопенія. З 2–5 дня періоду висипання елементи висипу перетворюються на пігментні плями. Причому це відбувається в тій же послідовності, як і поява висипання. У цей період зникають інтоксикація, катаральні явища з боку слизових оболонок, може з’явитися дрібнопластинчате лущення шкіри. Особливості кору у дітей 1 року життя Якщо мати дитини не мала протикірового імунітету до пологів, то її дитина, у разі контакту з вірусом кору, може захворіти з перших днів життя. У дітей до 1 року кір часто має ті ж симптоми, що і у дітей старшого віку. Однак у деяких з них, особливо у новонароджених, він може протікати стерто. Катаральні явища вира- жені слабко, температура тіла нормальна, або субфебрильна, висип дрібно – і середньоплямистий, поодинокий, може бути етапність висипання. У дітей даної вікової групи при кору частіше виникають вторинні бактеріальні ускладнення, часто має місце ураження слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, які проявляються діареєю. Після перенесеного кору в періоді новонародженості специфічного противокоревого імунітету не виникає, і діти при повторній зустрічі з вірусом можуть знову захворіти на кір. Кір у дітей також може зустрічатися у вигляді вродженої інфекції. При інфіку- ванні плоду внутрішньоутробно захворювання може протікати у вигляді підго- строго склерозуючого паненцефаліту, симптоми якого з’являються в перші дні після народження дитини. У вагітної жінки при інфікуванні кором можуть бути передчасні пологи, викидні. У щеплених дітей і дітей, які спочатку інкубаційного періоду отримали імуно- глобулін, кір може протікати атипічно. При цьому температура тіла нормальна або субфебрильна, катаральні симптоми відсутні, висип дрібний, нерясний, без етапності появи. Діагноз при цій формі кору можна встановити тільки в осеред- ках інфекції з наступним лабораторним підтвердженням. Діагностика Клінічні критерії: – інкубаційний період – 9–17–21 день; Катаральний період – тривалість – 4–5 днів; – початок гострий; – підвищення температури тіла до 38–39 °C; – симптоми порушення загального стану (слабкість, млявість, сонливість, головний біль); – катаральні явища (рясний нежить, нав’язливий сухий кашель, сиплий голос); – кон’юнктивіт, склерит, світлобоязкість, блефароспазм; – на слизовій м’якого і твердого піднебіння – плямиста енантема; – на слизовій оболонці щік навпроти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини, статевих органів визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Бєльського-Філатова-Коплика; Період висипання – новий підйом температури тіла до 39–40 °C; 66 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 67 Краснуха – пацієнтам з ускладненнями; – за епідпоказаннями. Неускладнений легкий та середньотяжкий кір не потребує госпіталізації і медикаментозного лікування; хворим показано: – постільний режим протягом гарячкового періоду; – гігієнічні процедури порожнини рота і очей (полоскання рота після їжі, про- мивання очей кип’яченою водою); – часте провітрювання приміщень, вологе прибирання; – при закладеності носа – деконгестанти; – при кашлі – муколітики та відхаркувальні препарати; – при температурі тіла вище 38,5 °C – жарознижуючі засоби (парацетамол або ібупрофен); – внутрішньо ретинол і аскорбінова кислота. Оскільки дефіцит вітаміну А пов’язують з важким перебігом кору, ВООЗ реко- мендує всім дітям з важкими, ускладненими формами захворювання, незалежно від країни їхнього проживання, вводити вітамін А з повторенням на наступний день у дозі: – діти до 6 місяців – 50 000 МО/день; – діти від 6 до 11 місяців – 100 000 МО/день; – старше 1 року – 200 000 МО/день. Профілактика. Згідно з календарем профілактичних щеплень в Україні про- філактика кору проводиться живою коров҆ою вакциною, що містить у своєму складі атенуйований вірус. Вакцина вводиться у складі комбінованої вакцини проти кору, краснухи і паротиту (можливо вітряної віспи) В Україні вакцинація проти кору проводиться у віці 12 місяців, ревакцинація проводиться у 6 років. Контактним з хворим на кір, нещепленим, які не хворіли на кір і не мають протипоказань до вакцинації проти кору не пізніше, ніж через 48 годин з момен- ту контакту, вводиться протикірова вакцина, яка може бути введена в складі комбінованої вакцини проти кору, краснухи і паротиту. Дітям у віці від 6 місяців до 1 року, дітям до 6 місяців, народжених від матерів, що не мають імунітету проти кору, дітям з імунодефіцитними станами, з проти- показаннями до вакцинації живими вакцинами, вагітним, контактним за кіром, не пізніше 5 дня від моменту контакту вводиться нормальний людський імуно- глобулін (ІГ) в дозі 0,5 мл/кг (не більше 15 мл). Хворий на кір є заразним протягом останніх 48 годин інкубаційного періоду, весь катаральний період і ще 5 днів від моменту появи висипу. Хворий на кір, у якого захворювання ускладнилося пневмонією, енцефалітом, вважається заразним до 10 дня з дня появи висипу. КРАСНУХА Збудник краснухи належить до сімейства Togoviridae і є єдиним членом роду Rubivirus. Вірус містить РНК. Вірусні частинки мають сферичну форму діаметром 65–70 нм. Вірус краснухи нестійкий у зовнішньому середовищі, при кімнатній температурі гине протягом декількох годин, при 56 °C – інактивується протягом години, при температурі 100 °C – протягом кількох хвилин, але добре зберігаєть- ся при заморожуванні. Вірус гине в лужному і кислому середовищі, в ультрафіолетових променях, легко руйнується під дією ефіру, хлороформу або формаліну. Краснуха – виключно антропонозна інфекція. Джерелом інфекції є хворий з набутою, вродженою краснухою або вірусоносій інфекції. Виділятися з ротогор- ла хворої людини вірус починає за 7–10 днів до появи висипу на шкірі і може продовжувати виділятися за межі організму протягом 2–3 тижнів після зникнен- ня висипання. Найбільш інтенсивне виділення вірусу з організму хворої людини відбувається в перші 5 днів від початку появи висипу. Найбільш небезпечними з епідеміологічної точки зору є хворі на субклінічні форми краснухи, що зустрічаються в кілька разів частіше, ніж явні форми захво- рювання. У дітей з вродженою краснухою (ВК) вірусовиділення з мокротинням, калом, сечею може тривати протягом 1,5–2 років. Такі тривалі терміни виділення вірусу від хворих роблять краснуху надзвичайно контагіозною інфекцією. Дитина з вродженою краснухою є небезпечним джерелом інфекції. Описані випадки захворювання персоналу, який обслуговував дітей з вродженою красну- хою і спалаху краснухи в хірургічних та інших відділеннях, де перебували діти з вродженими вадами. Вважається, що заразність дітей з вродженою краснухою та інтенсивність виділення від них вірусу більш виражені, ніж при набутій крас- нусі. Небезпека посилюється ще й тим, що більша частина випадків вродженої краснухи не діагностується, і такі діти є прихованим резервуаром інфекції. Шлях передачі при набутій краснусі – повітряно-крапельний. Легко поширюєть- ся краснуха там, де люди перебувають у тривалому і тісному контакті. Знаходження вірусу краснухи у хворих в сечі і калі не виключає контактного механізму передачі. Наявність вірусемії обумовлює внутрішньоутробний шлях передачі інфекції від матері до плоду. Через треті особи краснуха не передається. Сприйнятливість до краснухи висока, індекс контагіозності становить 70–90%. Тимчасово несприйнятливими є діти першого півріччя життя за умови наявності у матері протикраснухового імунітету. Вроджений імунітет відсутній у дітей, матері яких сприйнятливі до краснухи. Цей контингент дітей може захворіти одразу після народження. Найбільш часто хворіють на краснуху діти у віці від 2 до 9 років. Але захворіти можна в будь-якому віці. Епідемічний процес характеризується зимово-весняни- ми підйомами захворюваності, епідемічними спалахами з інтервалом 7–9 років. Спалахи краснухи в дитячих колективах можуть тривати довго – протягом декількох місяців, що пов’язано з тривалим інкубаційним періодом і великою кількістю стертих, недіагностованих форм. Імунітет після перенесеної краснухи – стійкий, тривалий. Клініка Вроджена краснуха. При ВК вірус потрапляє до плоду через кровотік матері. Частота інфікування вагітної при контакті з хворим на краснуху залежить від наявності в неї імунітету до цієї інфекції. При цьому вірус інфікує епітелій ворсин хоріону і ендотелій кровоносних судин плаценти, звідки у вигляді емболів заноситься до кровотоку плоду, його клітин. Розвиток патологічного процесу протікає за типом хронічної інфекції. Рівень ембріональної інфекції досягає 81% при захворюванні вагітної жінки на краснуху в перші 12 тижнів вагітності, 68 Інфекційні захворювання у дітей в амбулаторній практиці лікаря 69 Краснуха 54% – при захворюванні вагітної з 13 по 16 тиждень вагітності, 36% – з 17 по 22 тиждень вагітності, 30% – з 23 по 30 тиждень і 100% – з 31 по 36 тиждень і далі. Характерними ознаками для ВК є тріада Н. Грега: катаракта, вади серця, глухота. В останні 30 років класична тріада Грега зустрічається рідко. У дітей з ВК, крім зазначених синдромів, мають місце мікроцефалія, глаукома, розщеплення під- небіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади сечостатевих органів, дерматит, тром- боцитопенія, гемолітична анемія, гіпогаммаглобулінемія, дизембріогенетичні стигми (брахіцефалія, деформація вушних раковин, дисплазія тазостегнових суглобів, сіндактилія, клишоногість та інше). Серед вад серця найбільш часто зустрічається незарощення артеріальної протоки, спостерігається також недостатність аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легене- вої артерії. При краснусі може зустрічатися стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти і легеневої артерії. Вади «синього типу» при краснусі майже не зустрічаються. Катаракта – результат прямої цитопатогенної дії вірусу краснухи, який може персистувати до кришталика ока впродовж кількох років. Катаракта може бути одно – або двосторонньою і часто поєднується з мікроофтальмією. Ця аномалія може бути відсутня при народженні і розвинутися в подальшому протягом періоду новонародженості. Глаукома зустрічається значно рідше катаракти, в співвідношенні 1:10, може прогресувати протягом періоду новонародженості. Майже ніколи глаукома не поєднується з катарактою. Часто серед вад органу зору зустрічається ретино- патія, яка характеризується розташованими на сітківці ока ділянками темної пігментації і депігментації. Зміни з боку очей можуть виникнути через кілька років після народження. Найбільш частий дефект при ВК – це глухота. Вона може бути легкою або сильною, односторонньою або двосторонньою. Легкі форми глухуватості часто проявляються через кілька років після народження. Глухота часто супровод- жується вестибулярною дисфункцією, вираженість якої корелює зі ступенем глухоти. Ураження нервової системи при ВК проявляються порушенням свідомості, сонливістю, дратівливістю, судомами, зниженням м’язового тонусу, параліча- ми. Надалі відзначаються порушення рухів різного ступеня, гіперкінези, судо- ми. До неврологічної симптоматики приєднується відставання в розумовому розвитку. Тромбоцитопенічна пурпура виникає відразу після народження дитини і найбільш виражена на першому тижні після народження. Геморагічний висип на шкірі може утримуватися протягом 2–3 місяців. До типових проявів ВК належать гепатити, гепатоспленомегалія, які супро- воджуються жовтяницею з високим рівнем білірубіну в крові, гемолітичною анемією з характерним ретикулоцитозом і деформованими еритроцитами, відкрите переднє джерельце, серозний менінгіт, інтерстиціальна пневмонія, ураження трубчастих кісток (остеопороз). Остання патологія характерна для краснухи і виявляється при рентгенологічному дослідженні. Вона характе- ризується чергуванням ділянок розрідження й ущільнення кісткової тканини. На відміну від подібних поразок при сифілісі, зміни в кістках при краснусі зни- кають через 1–2 місяці. Велика частина неонатальних уражень також зникає протягом 6 місяців. Зустрічаються і більш рідкісні ураження при ВК: вади розвитку сечостатевих органів (крипторхізм, гіпоспадія, гідроцеле, дворога матка, дводольні нирки), вади шлунково-кишкового тракту (пілоростеноз, атрезія жовчних проток), різні шкірні прояви (дерматити, пігментні плями), кальцифікати мозку. Діти з ВК часто мають низьку масу тіла, маленьку довжину тіла, значно відста- ють у фізичному розвитку. Протягом перших 4 років життя помирає близько 16% хворих дітей. Причиною смерті найчастіше є вади серця, сепсис, ураження внутрішніх органів, інтеркурентні вірусні та бактеріальні інфекції. Під час тривалого спостереження за дітьми, народженими від матерів, які у період вагітності перенесли краснуху і у яких в період новонародженості не було ніяких помітних змін у стані здоров’я, у найближчі 7 років життя виявляло- ся зниження розумових здібностей, вони не могли навчатися в звичайній школі. У таких дітей можливий розвиток глухоти, ретинопатії, тиреоїдиту, цукрового діабету, захворювання, подібного шизофренії. Цікавим є той факт, що у хворих на шизофренію в головному мозку знаходять зміни, подібні до змін при ВК. |