Стандарты. Стандарт ОСД рус2015 (Восстановлен). Инфекционная безопасность
 Скачать 407.26 Kb.
|
|
Тема: Оценка функционального состояния пациента Стандарт «Измерение температуры тела в подмышечной впадине» (термометрия) Цель: диагностическая: определить температуру тела взрослого пациента. Показания: наблюдение за функциональным состоянием организма, профилактика внутрибольничной инфекции. Противопоказания: опрелости, воспалительные процессы в подмышечной области, гиперемия в подмышечной области. Места измерения температуры тела: подмышечные впадины, полость рта, паховые складки (у детей), прямая кишка. Приготовьте: медицинский термометр, лоток, салфетки, температурный лист, ручку с черным стержнем, часы, температурный журнал, емкость с дезраствором, емкость для хранения чистых термометров. Алгоритм действия: Объясните пациенту цель и ход процедуры, получите его согласие. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. Усадите или уложите пациента. Возьмите термометр, проверьте его на целостность, посмотрите и встряхните его так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар ниже 350С. Осмотрите подмышечную впадину: при наличии местных воспалительных процессов нельзя проводить измерение температуры (показания термометра будут выше, чем температура тела). Протрите насухо кожу в подмышечной впадине пациента индивидуальной салфеткой (влажная кожа искажает показания термометра). Поместите термометр ртутным резервуаром в подмышечную впадину так, чтобы он полностью соприкасался с телом (попросите пациента прижать плечо к грудной клетке). Фиксируйте время измерения температуры тела. Извлеките через 10 минут термометр и определите его показания по высоте стояния ртутного столбика. Запишите показания термометра в температурный журнал в виде цифровой записи и в температурный лист в виде графической кривой (черным цветом). Сообщите результаты измерения пациенту. Встряхните использованный термометр и убедитесь, что ртуть опустилась в резервуар. Продезинфицируйте использованный термометр. Промойте термометр под проточной водой до исчезновения запаха дезинфицирующего средства, вытрите насухо салфеткой, положите в лоток или емкость на салфетку и храните в сухом виде. Вымойте и осушите руки. Стандарт «Определение пульса на лучевой артерии» Цель: определить основные свойства пульса, оценить состояние сердечно- сосудистой системы. . Показание: наблюдение за состоянием пациента. Места исследования пульса: лучевая артерия, локтевая, сонная, височная, подколенная, бедренная, тыла стопы. Параметры пульса: ритм, частота, наполнение, напряжение, величина. Приготовьте: часы (секундомер), бумагу, ручку с красным цветом, температурный лист. Алгоритм действия: Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие, найдите место определения пульса. Придайте пациенту удобное положение - сидя или лежа в расслабленной удобной позе, в спокойном состоянии. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. Охватите одновременно пальцами своих рук запястье пациента (в области лучезапястного сустава) таким образом, чтобы подушечки 2,3,4 пальцев находились на ладонной (внутренней) поверхности предплечья в проекции лучевой артерии (у основания большого пальца), 1 палец располагайте на тыльной стороне предплечья. Ощупайте область лучевой артерии, слегка прижимая ее к лучевой кости, определите место пульсации; почувствуйте эластические пульсирующие волны, связанные с движением крови по сосуду. Сравните периодичность колебаний стенок артерии на правой и левой руках пациента. Определите симметричность пульса. Симметричность - это совпадение пульсовых ударов на обеих руках по наполнению (если пульс симметричен, дальнейшую характеристику дают по одной руке). Определите ритм пульса. Определите частоту пульса. Оцените наполнение пульса. Определите напряжение пульса. Занесите данные исследования пульса в температурный лист - графическим способом (красным цветом), а в лист наблюдения- цифровым способом. Сообщите пациенту результаты исследования. Вымойте и осушите руки. Примечание: -в норме пульс ритмичный, одинаково прощупывается на обеих руках, частота его у взрослого человека в состоянии покоя составляет 60-80 ударов в минуту; -ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если пульсовые колебания стенки артерии возникают через равные промежутки времени, то пульс ритмичный. При нарушениях ритма наблюдается неправильное чередование пульсовых волн - неритмичный пульс. -определение частоты пульса (если пульс ритмичен) подсчитывают количество пульсовых волн (ударов) в течение 1 минуты, следя за временем по часам с секундомером. PS в норме - 60 - 80 ударов в одну минуту. PS >80 ударов в одну минуту - учащенный - тахикардия. PS <60 ударов в одну минуту - уреженный - брадикардия. -оцените наполнение пульса по степени наполнения артерии кровью, зависит от систолического объема сердца. Различают: пульс полный, пустой, нитевидный. -напряжение пульса - определяют по той силе, с которой нужно прижать лучевую артерию к лучевой кости до исчезновения пульса. Различают: пульс удовлетворительного напряжения, напряженный (твердый), ненапряженный (мягкий). Стандарт «Измерение артериального давления» Цель: определение показателей артериального давления и оценка результатов исследования, определение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Показания: наблюдение за состоянием пациента. Возможные осложнения: болезненные ощущения в конечности при длительном сдавлении артерии. Приготовьте: тонометр, фонендоскоп, бумагу, ручку, температурный лист. Алгоритм действия: Объясните пациенту цель процедуры, выясните, проводилась ли такая процедура ранее, какие были результаты, знает ли пациент, как надо себя вести, какие могут быть ощущения. Придайте пациенту удобное положение сидя или лёжа в спокойной, расслабленной позе, рука пациента лежит в разогнутом положении (ладонью вверх) на одном уровне с аппаратом. Артериальное давление обычно измеряют 1 - 2 раза с промежутками 2 - 4 минуты. Наложите манжетку тонометра на обнажённое плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба на уровне его сердца так, чтобы между ними проходил один палец; плотно закрепите без сдавления мягких тканей манжетку на плече при помощи застежки (крючок, липкая лента). Соедините манометр с манжеткой, укрепив его на манжетке, проверьте положение стрелки (столбика ртути) относительно нулевой отметки шкалы. Определите пульс на локтевой артерии в области локтевой ямки, установив на это место фонендоскоп (давление головки фонендоскопа должно быть умеренным, иначе данные будут искажены) . Закройте вентиль на груше и накачивайте баллончиком воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии и до показаний манометра выше нормы (или у данного пациента) на 20 - 30 мм.рт.ст. Откройте вентиль и медленно выпускайте воздух из манжетки, следите за скоростью опускания столбика или движения стрелки - показатели могут меняться со скоростью 2 мм.рт.ст.; одновременно внимательно выслушивайте тоны на артерии и следите за показаниями манометра. Отметьте показания манометра в момент появления первых звуков (тонов) (величина артериального давления в момент сердечного сокращения - систолическое АД) и в момент исчезновения тонов (артериальное давление в момент расслабления сердца - диастолическое АД); выпустите воздух из манжетки полностью. Снимите манжетку тонометра с руки пациента, уложите в чехол. Данные запишите в виде цифровой записи в листе наблюдения в виде дроби (в числителе - систолическое давление, в знаменателе - диастолическое) и температурном листе. Повторите процедуру, сравните полученные данные. Продезинфицируйте головку фонендоскопа методом 2-х кратного протирания 70% спиртом. Сообщите пациенту результат измерения АД. Примечание: -Артериальное давление измеряют на обеих руках, полученные цифры сравнивают. -Артериальное давление может измерять сам пациент, обучите его правилам измерения давления и интерпретации полученных данных. Нормальное АД: Систолическое давление от 100 до 140 мм.рт.ст. Диастолическое давление от 60 до 90 мм.рт.ст. Артериальная гипотензия менее 90/60мм.рт.сг. Артериальная гипертензия более 140/90мм.рт.ст Стандарт «Подсчет частоты дыхательных движений» Цель: оценка состояния пациента, Показание: оценка функционального состояния органов дыхания. Приготовьте: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручку с синим стержнем. Алгоритм действия: Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. Придайте пациенту удобное положение (лежа). Вам необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота. Одной рукой возьмите руку пациента так, как для исследования пульса на лучевой артерии, чтобы отвлечь его внимание, Положите свою и пациента руку на грудь (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента. Подсчитайте число дыхательных движений за одну минуту, пользуясь секундомером (вдох и выдох - это одно дыхательное движение). Оцените частоту дыхательных движений. Объясните пациенту, что ему сосчитали частоту дыхательных движений, сообщите результаты. вымойте и осушите руки. Зарегистрируйте данные в температурном листе. Примечание: - подсчет частоты дыхательных движений проводится незаметно для пациента; -число дыхательных движений за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД); -у здорового взрослого человека норма частоты дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту; - ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4; -при повышении Т0тела на 10С ЧДД учащается на 4 дыхательных движения; -брадипноэ - редкое дыхание с частотой менее 16 в 1 минуту; -тахипноэ - учащенное дыхание с частотой более 20 в 1 минуту. Стандарт «Определение и учет водного баланса» Цель: определение скрытых отеков, контроль за их динамикой и эффективности применения диуретиков. Приготовьте: мерную стеклянную градуированную емкость для жидкости и для сбора мочи объемом 3 л., 0,5 л., лист учета водного баланса, ручку, температурный лист. Алгоритм действия: Выделите пациенту мерные емкости для питья и для сбора мочи. Объясните пациенту цель и технику выполнения процедуры. Пациент должен в течение суток собирать мочу в емкость объемом 3 литра и одновременно вести учет количества выпитой и введенной жидкости. Объясните пациенту о необходимости соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Дайте подробную информацию пациенту о порядке записей в листе учета водного баланса. Убедитесь в умении заполнять лист. Объясните пациенту, что в 600 часов утра необходимо выпустить мочу в унитаз. Последующие порции мочи в течение суток собирайте в 3 л. градуированную емкость до 600 часов утра следующего дня включительно. Определите в мерной емкости общее количество мочи. Это будет суточный диурез. Запишите количество выделенной жидкости в листе учета. Выделенная жидкость
Зафиксируйте количество выпитой и введенной жидкости в организм в листе учета. Введённая жидкость
В 6.00 часов утра следующего дня пациент сдаёт лист учёта медсестре Разница между количеством выпитой жидкости и суточным количеством мочи составляет величину водного баланса организма. Медсестра должна: - Убедиться, что пациент сможет провести учёт жидкости. -Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. -Рассказать пациенту какое количество жидкости должно выделяться с мочой в норме. Объяснить пациенту примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учёта введённой жидкости Чай, компот, молоко, фрукты, овощи -100% жидкости Супы -75 % жидкости, каши 25% жидкости. -Учитывается не только содержание воды в пище, но и введённые парентеральные растворы. - Учёту количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные массы. - Медсестра высчитывает количество введённой и выделенной мочи за сутки. - Определяется процент выведения жидкости (80% - нормальное количество выведения жидкости). - Провести расчёт учёта водного баланса по следующей формуле % выведения = количество выведенной мочи х 100 количество введённой жидкости 80% - 5-10% - норма выделения (-10-15% в жаркое время года, + 10-15% в холодное время) -Водный баланс считается отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано(меньше 70%)- указывает на нарастание отёков или неэффективность дозы диуретиков. -Водный баланс считается положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано ( больше 90%) свидетельствует об эффективности лечения и схождения отёков (реакция на диуретики и разгрузочные диеты). Питание и кормление пациента. Стандарт «Выписка порционника и порционного требования» Последовательность действий при составлении порционника: Приготовьте «листы врачебных назначений» и чистые бланки. Проведите выборку из листов врачебных назначений о назначенной диете. Заполнить порционник, отметив в нём номер палаты, фамилию, имя, отчество пациента, назначенную диету. Отдать порционник старшей медсестре. ОБРАЗЕЦ: Порционник терапевтического отделения областной больницы на 20.10.14г
Подпись медсестры ___________ Примечание:порционник составляется постовой медсестрой ежедневно. Последовательность действий при составлении порционника: Приготовьте порционник, составленный постовой медсестрой. Составьте порционное требование, где суммируйте количество пациентов на определённой диете. Распишитесь в порционном требовании и подайте на подпись заведующему отделением. Отнесите в пищеблок. ОБРАЗЕЦ: Порционное требование терапевтического отделения областной больницы на 20.10.10г
Подпись ст. медсестры_______ Подпись зав. отделением_____ Примечание: порционное требование – это медицинский документ, где суммируется количество пациентов на определённый диетический стол, составляется старшей медсестрой на основании порционника, подписывается заведующим отделением и передаётся в пищеблок. Стандарт «Кормление тяжелобольных» (Пассивное питание) Цель: питание пациента. Показания: строгий постельный, постельный режимы, тяжелое состоянне пациента. Приготовьте: полотенце, салфетку, поильник, трубочку для питья жидкости, ложку, тарелку, теплую пищу. Алгоритм действия: Спросите пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу. Расскажите пациенту, какое блюдо приготовлено для него. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. Накройте грудь и шею пациента салфеткой или полотенцем. Поставьте на тумбочку или прикроватный столик теплую приготовленную пищу. Придайте пациенту удобное положение полусидящее ( положение Фаулера). Поднимите левой рукой голову пациента вместе с подушкой (если сидячее положение невозможно), а правой рукой поднесите ложку или поильник с пищей ко рту). Кормите пациента с ложечки маленькими порциями или из поильника маленькими глотками. Дайте напитки через трубочку, когда нет во рту твердой пищи, Протрите влажным полотенцем губы и подбородок пациенту, затем вытрите сухим концом полотенца. Уберите посуду, салфетку которой вы покрывали грудь пациента, стряхните крошки с постели, уложите пациента в удобное положение. Стандарт «Кормление тяжелобольного через иазогастральный зонд» Цель: кормление пациента, Показания: травма, повреждение и отек языка, глотки, гортани, пищевода, расстройство глотания и речи, бессознательное состояние, отказ от пищи при психических заболеваниях, сужение или непроходимость пищевода, период после операции на пищеводе и желудочно-кишечном тракте. Противопоказания: язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Приготовьте стерильные: тонкий желудочный зонд, воронку 200 мл или шприц Жане, салфетки, раствор фурацилина, зажим, фонендоскоп, 3-4 стакана теплой жидкой пищи в количестве 600-800 мл, лоток, лейкоплаcтыpь, перчатки. Алгоритм действия: Объясните ход процедуры пациенту и родственникам, получите их согласие. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне. Определите длину вводимого зонда: рост пациента в сантиметрах минус 100. Налейте в лоток раствор фурацилина и погрузите в него зонд до отметки (для смачивания зонда). Уложите пациента на спину, подложив подушку под голову и шею, поверните голову на бок, грудь накройте салфеткой. Наденьте перчатки, осмотрите носовые ходы. Вводите через нижний носовой ход тонкий желудочный зонд на глубину 15-18 см., пальцем левой руки определите его положение в носоглотке и прижмите к задней стенке глотки, попросите заглатывать ( или продвиньте правой рукой ) зонд до установленной отметки. Наберите в шприц Жане воздух 30-40 мл и присоедините его к зонду. Поставьте головку фонендоскопа над областью желудка. Вводите воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа ( услышите звуки ). . Наложите зажим на зонд и отсоедините шприц поместив наружный конец зонда в лоток. Зафиксируйте зонд отрезком бинта и завяжите его вокруг лица и головы пациента (или лейкопластырем на спинке носа). Наберите в шприц Жане приготовленную теплую жидкую пищу, выпустите воздух. Снимите зажим с зонда, подсоедините воронку или шприц Жане без поршня к свободному концу зонда, опустите их до уровня желудка. Наклоните слегка воронку или шприц Жане и налейте в нее подготовленную пищу, постепенно поднимайте воронку до тех пор, пока пища не останется только в устье воронки. Опустите медленно воронку до уровня желудка и повторите введение пиши в желудок. Промойте зонд чаем или кипяченой водой после кормления. Наложите зажим на конец зонда, снимите воронку. Конец зонда оберните стерильной салфеткой, зафиксируйте петлей бинта на шее пациента до следующего кормления (или прикрепите его к одежде пациента безопасной булавкой). Снимите перчатки. Вымойте руки и осушите.примечание: зонд оставляют на весь период искусственного питания но не более 2-3 недель, проводят профилактику пролежней слизистой; пищу подогрейте на водяной бане до Т-380-400С; если нет противопоказан пациент находится в положении сидя; если пациент без сознания, то он находится в положении лежа, повернув голову на бок; при попадании зонда в трахею пациент синеет, кашляет, задыхается, в этом случае зонд необходимо немедленно извлечь. Гастростома - желудочный свищ, соединяющий желудок и переднюю брюшную стенку. Пациентам непроходимостью пищевода, возникшей вследствие рубцового сужения, опухолей, ожогов или ранений, на желудок накладывается свит - гастростома, через который по введенной трубке производится питание больного. Значительно реже, при невозможности питания через желудок, аналогичный свит - еюностома - накладывается на тощую кишку. В обоих случаях в полый орган (желудок, тощая кишка), подшитый к передней брюшной стенке, вводится резиновая трубка, которая также крепится к передней брюшной стенке - швом или полоской лейкопластыря длиной 15-16 см. Трубка вводится недалеко от основной лапаротомической раны, зашитой наглухо. Во время перевязки нужно следить, чтобы между обеими ранами не было контакта, т.к. лапаротомическая рана должна зажить первичным натяжением, а там, где выведена трубка, спустя некоторое время начинается нагноение как результат раздражения тканей инородным телом - резиновой трубкой. Иногда рядом с трубкой по каналу в брюшной стенке пpосачивается желудочное и кишечное содержимое. В процессе перевязки необходимо внимательно следить за положением трубки, удерживая ее на месте особенно во время смены полоски бинта, фиксирующего трубку. Если трубка выпала, то необходимо срочно сообщать об этом врачу. Сложность ухода заключается в том, что кожа вокруг гастростомы и юностомы подвергается мацерации. Стандарт «Кормление пациента через гастростому» Цель: кормление пациента. Показания: все случаи нарушения проходимости пищеварительного тракта на участке ротовая полость - желудок; челюстно-лицевые операции и травмы; ранение полости рта, глотки и пищевода; травмы, опухоли, поражения мозга, сопряженные с нарушением глотания; ожоги. При готовьте: стерильную стеклянную воронку, салфетки, емкость (объемом 500 мл) с жидкой пищей подогретой до Т- 350-450С, зажим, пластырь. Алгоритм действия: Объясните пациенту ход процедуры, получите его согласие. Подготовьте пациента к предстоящему кормлению. Приготовьте полужидкую пищу, подогретую до Т- 350-450С. Придайте пациенту удобное положение. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. Снимите с резиновой трубки салфетку, закрывающее входное отверстие и зажим. Присоедините к резиновой трубке стеклянную воронку. Поднимите воронку вверх, слегка наклонив ее в сторону пациента, Введите через воронку в желудок, приготовленную пищу малыми порциями. Промойте воронкуИрезиновую трубку после кормления чаем. Снимите воронку и поместите в емкость с дезраствором. Наложите на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажмите зажимом. . Осуществите уход за гастростомой (см. стандарт «Уход за гастростомой»). Вымойте и осушите руки. Стандарт «Уход за гастростомой» Цель: лечебная. Показания: состояние после операции. Приготовьте: стерильные: пинцеты 3-4 шт., ножницы Купера, перевязочный материал, перчатки, лоток, шприц Жане, флакон с 0,5% раствором калия перманганата, шпатель, паста Лассара в подогретом виде; нестерильные: лейкопластырь, лоток для отработанного перевязочного материала, емкости с дезинфицирующим раствором, КБСУ. Алгоритм действия: Объясните пациенту цепь и ход процедуры. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. Приготовьте полоски липкого пластыря длиной не менее 15-16 см, оберните трубку над кожей и приклейте концы пластыря к коже пациента. Обработайте кожу вокруг стомы ватным шариком, смоченным 0,5%раствором калия перманганата, высушите тщательно сухим шариком. Нанесите шпателем на кожу вокруг стомы толстый слой подогретой пасты Лассара. Наложите поверх пасты стерильные салфетки, разрезанные по типу «штанишек» (первая салфетка укладывается разрезом книзу, вторая - разрезом кверху, третья - слева, четвертая - справа). Уложите поверх стерильных салфеток большую салфетку с отверстием в центре (для выведения трубки). Обвяжите плотно полоской бинта резиновую трубку, выведенную через отверстие в большой салфетке, и завяжите вокруг талии, как пояс, на два узла. Укрепите этот пояс второй полоской бинта. Поместите использованные инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором. Снимите перчатки. Поместите перчатки, перевязочный материал в КБСУ. После перевязки необходимо убедиться в том, что трубка проходима и ведет в желудок, для чего шприцем Жане или через воронку вливают в трубку небольшое количество стерильного раствора. При непроходимости или выпадении резиновой трубки из стомы необходимо сообщить врачу. |