Ибс. ИБС (Окороков). Ишемическая болезнь сердца

• Название: Ишемическая болезнь сердца
• Дата: 21.10.2022
• Размер: 0.59 Mb.
• Имя файла: ИБС (Окороков).doc
• Тип: Документы; #745817
• страница: 4 из 7

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ. НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Острый коронарный синдром — период выраженного обострения ишемической болезни сердца, характеризующийся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда (первичный, повторный или рецидивирующий) или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный сидром» обычно используется на том этапе обострения ИБС, когда еще отсутствуют или не могут быть получены данные, позволяющие точно поставить диагноз одного из этих состояний. В частности, на этой стадии в течение определенного времени не удается получить четких данных в пользу наличия или отсутствия признаков некроза миокарда.

Таким образом, термин «острый коронарный синдром» — это предварительный диагноз, обозначающий состояние больного при поступлении или в первые часы после поступления в стационар. С течением времени наблюдение за состоянием больного, анализ результатов повторных электрокардиографических и лабораторных исследований позволят точно установить, что лежит в основе острого коронарного синдрома — развивающийся инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.

Термин «острые коронарные синдромы» объединяет следующие состояния:

• 
  инфаркт миокарда с подъемом интервала ST;
  
• 
  инфаркт миокарда без подъема интервала ST;
  
• 
  нестабильная стенокардия.
  

В зависимости от результатов ЭКГ-исследования предложено выделять 2 категории больных с острым коронарным синдромом:

1. Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса;

2. Острый коронарный синдром без подъема интервала ST.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST

(или впервые возникшей полной блокадой левой ножки пучка Гиса) имеет в своей основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий, что как раз ассоциируется со стойкой элевацией интервала ST. Более чем у 80% больных с острым коронарным синдромом с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда, причем у большинства из них Q-позитивный инфаркт миокарда, у меньшей части — Q-негативный инфаркт. Разумеется, основной целью лечения острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST в силу вышеизложенного является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной антиопластики. Тромболизис может значительно ограничить размеры некроза, улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом интервала ST за счет раннего восстановления кровотока в окклюзированной коронарной артерии.

Острый коронарный синдром без стойкого подъема интервала STобычно развивается у пациентов с выраженной острой ишемией (но необязательно некрозом) миокарда. У таких больных часто обнаруживаются стойкая или преходящая депрессия интервала ST, а также уплощение или негативность зубца Т. В последующем у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST возможны следующие исходы (примерно в равном проценте случаев): нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема интервала ST, преимущественно Q-негативный или (редко) — Q-позитивный. Результаты проведенных обширных контролированных исследований показали, что в лечении больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема интервала ST тромболитические препараты неэффективны и потому не рекомендуются. Комплекс лечебных мероприятий при этом варианте острого коронарного синдрома направлен на устранение ишемии миокарда и уменьшение активно идущих процессов тромбообразования, и включает аспирин, гепарин, бета- адреноблокаторы, нитраты.

Таким образом, острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST ассоциируется с инфарктом миокарда (чаще всего с зубцом Q), острый коронарный синдром без стойкого подъема интерпала ST — с инфарктом миокарда (чаще без зубца Q) или нестабильной стенокардией.
Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — период выраженного обострения ИБС (вариант острого коронарного синдрома), характеризующийся прогрессированием и качественным изменением приступов стенокардии и значительно возросшей (по сравнению со стабильной стенокардией) вероятностью развития крупноочагового инфаркта миокарда.

Клиническая картина нестабильной стенокардии

Наиболее характерной клинической особенностью нестабильной стенокардии является, прежде всего, появление симптоматики, резко отличающейся от проявлений стабильной стенокардии. В первую очередь это отражается на характере кардиальных болей. Поэтому в диагностике нестабильной стенокардии большая роль отводится тщательному анализу субъективных проявлений заболевания. Больные с нестабильной стенокардией жалуются на то, что приступы стенокардии стали более интенсивными, более продолжительными, вызываются нагрузкой меньшей, чем это было прежде (иногда даже незначительной), возникают чаще по сравнению с периодом стабильного течения стенокардии и перестали полностью купироваться приемом нитроглицерина (может быть и полное отсутствие его эффекта); может появиться иррадиация боли в места, в которые иррадиации прежде не было. Таким образом, анализ болевых ощущений больного позволяет сразу предположить дестабилизацию стенокардии и ее прогрессирование, что соответствует I классу тяжести нестабильной стенокардии (без стенокардии покоя).

Однако, собирая анамнез и анализируя жалобы больного, можно в ряде случаев констатировать появление типичных приступов стенокардии покоя, развившихся в пределах 48 ч (III класс) или в пределах предшествующего месяца, но не в ближайшие 48 ч (II класс).

Собирая анамнез, важно также выяснить, развивается ли нестабильная стенокардия в присутствии экстракардиальных факторов (вторичная нестабильная стенокардия) или без их влияния (первичная нестабильная стенокардия). Экстракардиальные факторы, прежде всего повышение артериального давления и тахикардия, имеют важное значение в дестабилизации стенокардии, так как повышают потребность миокарда в кислороде, и это, разумеется, надо учитывать в лечении больных нестабильной стенокардией, а также в профилактике ее развития. Вторичная нестабильная стенокардия имеет более худший прогноз по сравнению с первичной.

Постинфарктная нестабильная стенокардия возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда, имеет серьезное прогностическое значение и анализ жалоб больного позволяет сравнительно легко отнести ее к одному из классов I С, II С или III С (описаны выше).
Электрокардиография

При нестабильной стенокардии у 50% больных наблюдаются депрессия интервала SТ и изменения зубца Т. Эти изменения ЭКГ считаются наиболее надежными ЭКГ-признаками нестабильной стенокардии.

У некоторых больных во время нестабильной стенокардии может отмечаться преходящая блокада ножек пучка Гиса, возможен преходящий подъем интервала ST.

Обычно вышеприведенные типичные для нестабильной стенокардии изменения ЭКГ исчезают полностью (иногда частично) после исчезновения боли. Если эти изменения сохраняются более 12 ч, можно предполагать развитие инфаркта миокарда без зубца Q.

Однако следует помнить, что совершенно нормальная ЭКГ наблюдается у 5% больных с клинической картиной, подозрительной в отношении острого коронарного синдрома (в последующем у этих больных развивались инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия).
Диагноз нестабильной стенокардии

Диагноз нестабильной стенокардии основывается на тщательном анализе жалоб больного на боли в области сердца (выяснение интенсивности, локализации, характера боли, иррадиации, эффективности купирования боли нитроглицерином), данных осмотра и физикальльного исследования больного ЭКГ в покое и ЭКГ — мониторирования, результатов определения содержания в крови маркеров повреждения миокарда.

Диагностические критерии нестабильной стенокардии.

1. 
   Изменения в течение последнего месяца привычного для больного стереотипа стенокардии: увеличение частоты, длительности (более 15-20 мин), интенсивности приступов боли при значительно меньших нагрузках, чем раньше; возникновение внезапных (особенно ночью) приступов резкой слабости, удушья, нарушений ритма сердца.
   
2. 
   Быстрое снижение переносимости физических и эмоциональных нагрузок.
   
3. 
   Присоединение стенокардии покоя к стенокардии напряжения в течение предшествующего месяца и особенно последних 48 часов.
   
4. 
   Уменьшение или полное отсутствие антиангинального эффекта при сублингвальном приеме нитроглицерина.
   
5. 
   Впервые в жизни возникшая стенокардия при физической нагрузке и/или в покое давностью не более 1 месяца.
   
6. 
   Появление стенокардии в раннем периоде инфаркта миокарда (через 10-14 дней).
   
7. 
   Появление во время или после приступа депрессии интервала ST>1 мм, инверсии зубца Т не менее, чем в 2-х отведениях ЭКГ, транзиторные аритмии. Отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда.
   
8. 
   Отсутствие в крови ферментных признаков некроза миокарда (нормальный уровень КФК-МВ).
   
9. 
   Нормальное содержание в крови тропонинов Т и I (маркеров повреждения миокарда).
   

Для отличия нестабильной стенокардии от инфаркта миокарда необходимо пользоваться диагностическими критериями нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Для крупноочагового инфаркта миокарда (трансмурального) характерны наличие на ЭКГ патологического зубца Q, исчезновение зубца R, куполообразный подъем интервала ST с последующим снижением его до изолинии. Указанные изменения не характерны для нестабильной стенокардии. Значительно труднее отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема интервала ST; электрокардиографическая картина этих двух заболеваний практически одинакова. Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком является обнаружение в крови маркеров некроза миокарда, что характерно как для инфаркта миокарда без подъема интервала ST, так и для инфаркта миокарда с подъемом интервала ST (высокие диагностически значимые уровни в крови креатинфосфокиназы, особенно фракции МB, тропонинов Т и I).
Лечение хронической ишемической болезни сердца
Лечение стабильной стенокардии напряжения

Стенокардия напряжения — преходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической или эмоциональной нагрузками или другими причинами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия).

Стабильная стенокардия напряжения — стенокардия напряжения, существующая более 1 месяца, характеризующаяся стереотипными приступами на одну и ту же нагрузку.
Лечебная программа при стабильной стенокардии.

1. 
   Лечение антиангинальными средствами.
   
2. 
   Лечение антиагрегантами.
   
3. 
   Коррекция липидного состава плазмы крови.
   
4. 
   Психофармакологические воздействия.
   
5. 
   Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами.
   
6. 
   Физиотерапевтическое лечение.
   
7. 
   Хирургическое лечение.
   
8. 
   Санаторно-курортное лечение.
   
9. 
   Физические тренировки.
   
10. 
    Устранение факторов риска, перестройка образа жизни.
    
11. 
    Метаболическая терапия.
    

Лечение антиангинальными средствами

Антиангинальные средства — лекарственные препараты, приводящие к относительному соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям и купирующие или предупреждающие приступы стенокардии.

Применение антиангинальных препаратов является основой лечения стабильной стенокардии напряжения, так как они уменьшают действие основного патофизиологического механизма ИБС, т.е. несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду.

Различают следующие группы антиангинальных средств:

1. 
   Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов.
   
2. 
   Блокаторы бета-адренергических рецепторов и кордарон
   
3. 
   Антагонисты кальция.
   
4. 
   Активаторы калиевых каналов.
   

1. Нитраты и близкая к ним группа сиднониминов

Механизм действия нитратов

1. У больных ИБС продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NO) коронарными и другими артериями значительно снижена, нитраты восполняют этот недостаток.

Таким образом, нитраты устраняют коронароспазм, расширяют коронарные артерии, улучшают коронарный коллатеральный кровоток.

2.Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка с уменьшением ударного объема. Под влиянием нитратов происходит умеренная дилатация артериол, снижается периферическое сопротивление, что сопровождается увеличением ударного объема. Таким образом, нитраты вызывают снижение пред- и постнагрузки, что облегчает работу сердца и уменьшает потребности миокарда в кислороде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также размеры сердца и напряжение стенки левого желудочка.

3. Перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллатералей в коронарной системе.

4. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию.
Жизненно важными для кардиологических больных являются три органических нитрата: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат.
Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин для сублингвального приема
Нитроглицерин для сублингвального приема в таблеткахпо 0.5 мг. Применяется для купирования приступа стенокардии. При возникновении приступа стенокардии необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными вниз ногами (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык.

Купирующий боль эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 мин, максимальное действие наступает через 5-6 мин, продолжительность действия — около 10 мин.

При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую таблетку, затем третью, но не более трех таблеток в течение 15 мин.

Если в течение 15-20 мин не произошло купирование боли, следует пересмотреть диагноз стабильной стенокардии напряжения (инфаркт миокарда? нестабильная стенокардия?) и произвести купирование боли как при инфаркте миокарда.

Необходимо помнить, что в открытой однажды конвалюте нитроглицерина активность таблеток сохраняется в течение 2 месяцев. Таблетки должны храниться в стеклянных трубочках (в пластиковых трубочках нитроглицерин теряет активность на 80% за 72 ч хранения), закрытых резиновой пробкой (вата адсорбирует нитроглицерин). Если трубочка с нитроглицерином остается незакрытой, то потери нитроглицерина могут составить за 1 неделю до 32% исходного количества.

Побочные эффекты сублингвальных таблеток нитроглицерина:

• 
  умеренно выраженные: несильная головная боль (обусловлена вазодилатацией и затруднением оттока венозной крови из головного мозга), ощущение распирания в голове, шум в ушах, покраснение лица, тахикардия, жжение под языком;
  
• 
  значительно выраженные: сильная головная боль, головокружение, значительная артериальная гипотензия.
  

При умеренно выраженных побочных явлениях можно уменьшить принимаемую под язык дозу препарата до 1/2 таблетки либо добавить ментол или валидол (под язык одновременно с нитроглицерином), которые улучшают отток крови из мозга.

При выраженных побочных явлениях нередко приходится отказываться от таблеток нитроглицерина, а для купирования приступа стенокардии использовать капли Б. Е. Вотчала, иногда коринфар, корватон (под язык).
1% спиртовой раствор нитроглицерина— выпускается во флаконах по 5 мл. Применяется для купирования приступа стенокардии, для чего следует накапать 4 капли раствора (это соответствует 1 таблетке нитроглицерина) на кусочек сахара и положить под язык. При отсутствии эффекта прием препарата повторяется в той же дозе через 5 мин, но не более 3 раз в течение 15 мин. Для некоторых больных эффективной антиангинальной дозой являются 2-3 капли препарата.

Побочные эффекты аналогичны таковым у таблеток нитроглицерина.
Капсулы нитроглицерина— в 1 желатиновой капсуле содержится 0.05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина (т.е. 0.5 мг препарата). Для купирования приступа стенокардии необходимо раздавить капсулу зубами и поместить ее под язык.