Ибс. ИБС (Окороков). Ишемическая болезнь сердца
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
I ФК – больной хорошо переносит физические нагрузки, приступы возникают только при чрезмерных нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. II ФК – небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения. III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальнм темпе по ровному месту на расстояние 100 м, при подъеме на один этаж. IV ФК - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов в покое, а также среди сна. 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения - внезапное увеличенте частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для больного нагрузку. 2.2. Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия – приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Случаи спонтанной стенокардии с преходящимим подъемами Т часто обозначаются как «стенокардия Принцметалла». 3. Инфаркт миокарда 3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный) 3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный) 4. Кардиосклероз постинфарктный 5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия) 6. Нарушения сердечного ритма 7. Безболевая («немая») ишемия 8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС 8. Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда) Примечание: стенокардия впервые возникшая, прогрессирующая и спонтанная являются формами нестабильной стенокардии СТЕНОКАРДИЯ Стенокардия — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в области сердца, обусловленными ишемией миокарда, (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде. Появление стенокардии свидетельствует о развитии дисбаланса между увеличенными потребностями миокарда в кислороде и неспособностью коронарного кровотока в связи с его уменьшением обеспечить эти потребности. Принимая во внимание лежащий в основе развития стенокардии основной патофизиологический принцип — несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и коронарным кровотоком, выделяют следующие патогенетические формы стенокардии: стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде (стенокардия потребления); стенокардия, обусловленная транзиторным снижением доставки (обеспечения) миокарда кислородом (стенокардия доставки, обеспечения); непостоянно-пороговая стенокардия; смешанная стенокардия. Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде Стенокардия, обусловленная увеличением потребности миокарда в кислороде, развивается в условиях, требующих значительно большего обеспечения миокарда кислородом и энергетическими субстратами, но при этом коронарный кровоток фактически остается прежним. Повышение потребности миокарда в кислороде у больных стенокардией могут вызывать следующие факторы и обстоятельства: при возбуждении симпатической нервной системы под влиянием психо-эмоционального и физического напряжения, душевного волнения, гнева, при этом развивается тахикардия; прием пищи, особенно переедание; половой акт, сопровождающийся эмоциональной и физической перегрузкой, активацией сердечно-сосудистой системы; тахикардия любого генеза (при лихорадке, тиреотоксикозе, волнениях, физических нагрузках и под влиянием других причин); гипогликемия; холод, вдыхание морозного воздуха. Указанные факторы вызывают значительное увеличение потребностей миокарда в кислороде, в то же время коронарный кровоток в связи с поражением атеросклеротическим процессом коронарных артерий остается фиксированным, или если даже увеличивается, то очень незначительно. В результате такого несоответствия развивается стенокардия. Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом Стенокардия, обусловленная транзиторным уменьшением обеспечения миокарда кислородом развивается при преходящем снижении коронарного кровотока. Не только нестабильная, но и стабильная стенокардия могут быть обусловлены так называемым «динамическим стенозом», т.е. увеличением степени стеноза коронарной артерии, обусловленного атеросклеротическим процессом, «наслоением» дополнительного коронароспазма. Стенка коронарной артерии богато иннервирована, и многочисленные стимулы могут изменять ее тонус. Как правило, в развитии «динамического коронарного стеноза» играют значительную роль два обстоятельства: выделение тромбоцитами вазоконстрикторов тромбоксана А2 и серотонина и повреждение эндотелия при атеросклерозе коронарных артерий. В результате нарушается продукция вазодилатирующих веществ, усиливается синтез эндотелина и развивается вазоконстрикторная реакция в ответ на физическую нагрузку и другие стимулы. Эпизоды преходящей вазоконстрикции коронарных артерий, разумеется, усугубляют неадекватность коронарного кровотока, дополнительно ограничивая его. Особую роль играет коронароспазм в развитии спонтанной стенокардии. Непостоянно-пороговая стенокардия У больных стабильной стенокардией напряжения существует своеобразный порог стенокардии, т.е. тот уровень физической активности, который необходим для развития приступа боли в области сердца. Как правило, этот порог определенное время остается постоянным, и больные обычно всегда знают ту степень физической нагрузки, при которой возникает ангинозный приступ. Непостоянно-пороговая стенокардия характеризуется выраженной вариабельностью (изменчивостью порога). Болевые приступы могут нозникать в различное время суток, даже при стабильном, характерном для данного больного уровне физической активности. Больные непостоянно-пороговой стенокардией могут иметь в течение недели «хорошие дни», когда они способны перенести значительную, по их мнению, физическую нагрузку, и «плохие» дни, когда обычная (привычная) для них физическая нагрузка (а иногда даже значительно меньшая), вызывает приступ стенокардии. Непостоянно-пороговая стенокардия часто провоцируется холодом, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями (эти факторы провоцируют коронароспазм), внезапным повышением артериального давления (при этом растет периферическое сопротивление, и возрастает потребность миокарда в кислороде), едой, особенно при употреблении сразу большого количества пищи. Смешанная стенокардия Термин «смешанная стенокардия» предложен для обозначения формы заболевания, которая занимает промежуточное положение между стенокардией с фиксированным (постоянным) порогом и непостоянно-пороговой стенокардией. В происхождении смешанной стенокардии имеет значение как увеличение потребности миокарда в кислороде, так и снижение коронарного кровотока (уменьшение обеспечения миокарда кислородом). Выделение указанных патогенетических вариантов стенокардии имеет определенное значение для выбора соответствующего метода печения больных. При стенокардии, обусловленной уменьшением доставки крови и, следовательно, кислорода к миокарду (стенокардия «доставки»), наиболее целесообразно применение коронарных вазодилататоров — нитратов и антагонистов кальция. При стенокардии, развивающейся вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (стенокардия «потребления»), необходимо в качестве основных антиангинальных препаратов применять бета-адреноблокаторы, обладающие способностью снижать потребность миокарда в кислороде. При смешанной стенокардии (это наиболее частый патогенетический вариант) лечение проводится и коронарными вазодилататорами (антагонистами кальция, нитратами) и препаратами, понижающими потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторами). При стенокардии, независимо от ее патогенетического типа, в миокарде происходят однотипные метаболические нарушения. Последовательность событий при стенокардии образно названа «ишемическим каскадом»: снижение коронарного кровотока и перфузии миокарда → метаболические изменения миокарда → диастолическая и систолическая дисфункция ЛЖ → смещение сегмента ST и инверсия зубца Т → стенокардия Стабильная стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку. Клиническая картина стабильной стенокардии напряжения Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС. Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки. Характеристика боли Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей. Локализация и иррадиация боли Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия. Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы. Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза пропилить соответствующее инструментальное обследование. Интенсивность боли Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного. Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения. Объем и интенсивность физической нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, различны у каждого больного и зависят от тяжести течения заболевания, выраженности обструкции коронарных артерий. Чем тяжелее стенокардия, тем меньшую физическую нагрузку может выполнить пациент. Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли (синдром «перемещающейся хромоты сердца»). При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках. В некоторых случаях больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными. Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается своеобразный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина). В настоящее время этот феномен рассматривается как «ишемическое прекондиционирование» — адаптационный механизм, сочетающий прерывистую ишемию с последующим восстановлением функций миокарда и даже повышением его устойчивости к повреждающему действию ишемии. Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее определении, характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог возникновения стенокардии. Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок. Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии. У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительными эмоциональными нагрузками, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии и при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде. Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокардии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде. Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи. Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и др.). Продолжительность приступа стенокардии Продолжительность ангинозного приступа, как правило, больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями. Весьма характерная особенность боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения. |