Ибс. ИБС (Окороков). Ишемическая болезнь сердца

• Название: Ишемическая болезнь сердца
• Дата: 21.10.2022
• Размер: 0.59 Mb.
• Имя файла: ИБС (Окороков).doc
• Тип: Документы; #745817
• страница: 7 из 7

Лечение антиагрегантами

Наиболее частым механизмом обострения ИБС является изъязвление атеросклеротической бляшки, при этом обнажаются коллагеновые волокна и на них осаждаются тромбоцитарные агрегаты. Из тромбоцитов высвобождается и поступает в кровоток тромбоксан, который вызывает спазм коронарных артерий и тем самым снижение коронарного кровотока, а также стимулирует агрегацию тромбоцитов. В связи с высокой функциональной активностью тромбоцитов образуются множественные тромбоцитарные агрегаты, что приводит к нарушению микроциркуляции и ухудшению кровоснабжения миокарда. Все это является основанием для включения антиагрегантов в программу комплексного лечения ИБС.

Классификация антитромбоцитарных препаратов

Наиболее часто в лечении ИБС применяются следующие антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначать аспирин следует в дозе, которая блокирует преимущественно циклооксигеназу тромбоцитов и, следовательно, снижает синтез тромбоксана, но не подавляет продукцию простациклина эндотелием сосудов. Такая доза аспирина составляет от 50 до 320 мг в сутки.

Препарат можно применять в качестве антиагреганта прерывистыми курсами через 2-5 дней.

При назначении аспирина как антиагреганта в небольших суточных дозах (50-320 мг) побочные эффекты его не проявляются или выражены очень слабо. Микрокристаллизованные формы аспирина (микристин, колфарит) практически лишены побочных действий.

Ибупрофен (бруфен) — нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий также антиагрегантным действием. Ибупрофен проявляет хороший антиагрегантный эффект в суточной дозе 400 мг, при этом не происходит ингибирования синтеза простациклина.

Дипиридамол (курантил) — повышает уровень цАМФ, что приводит к снижению активности внутриклеточного Са2+ в тромбоцитах и подавлению их агрегации. Оптимальной антиагрегантной дозой является 400 мг в сутки (в 4 приема). Однако при лечении дипиридамолом возможно развитие синдрома "обкрадывания" и ухудшение течения ИБС.

Пентоксифиллин (трентал) — ингибирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению в тромбоцитах цАМФ, что приводит к уменьшению агрегации тромбоцитов. Одновременно пентоксифиллин повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов, снижает вязкость крови, оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Назначают пентоксифиллин в суточной дозе 600 мг (по 200 мг 3 раза в день после еды) в течение 1-2 недель, затем в суточной дозе 300 мг (по 100 мг 3 раза в день) в течение 3-4 недель и дольше. При приема внутрь возможны диспептические явления, головокружение, покраснение лица. Препарат противопоказан при резко выраженном атеросклерозе церебральных и коронарных артерий, при остром инфаркте миокарда. Выпускается в таблетках по 100 мг и ампулах по 5 мл 2% раствора для внутривенного введения. Внутривенно капельно препарат вводится при нарушениях периферического или мозгового кровообращения.

Тиклопидин (тиклид) — снижает агрегацию тромбоцитов, уменьшает их отложение в атероматозные бляшки, снижает уровень фибриногена в крови, вязкость крови, нормализует высвобождение тромбоглобулинов, усиливает действие простациклина. Максимальный антиагрегантный эффект препарата наступает через 3-5 дней и сохраняется до 10 дней после его отмены.

Тиклопидин достоверно снижает частоту инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных нестабильной стенокардией. Средняя суточная доза тиклопидина составляет 500 мг (в 2 приема). Выпускается в таблетках по 250 мг.
Показания к назначению антиагрегантов у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения:

• 
  постинфарктный кардиосклероз.
  
• 
  нарушения ритма сердца с повышенной функциональной активностью тромбоцитов;
  
• 
  стабильная стенокардия напряжения без инфаркта миокарда в анамнезе: а) 1 ФК — только больным с повышенной функциональной активностью тромбоцитов; б) II-IV ФК — всем больным;
  

Противопоказания к назначению антиагрегантов:

• 
  заболевания крови (геморрагические диатезы, анемия, гемобластоз);
  
• 
  заболевания печени с нарушением гемостатической функции (хронический гепатит, цирроз печени);
  
• 
  заболевания ЖКТ (острый гастрит, язвенная болезнь);
  

Коррекция липидного состава плазмы крови

Нормализация липидного состава крови оказывает благоприятное влияние на состояние коронарного кровотока и на клинические проявления ИБС. Коррекция липидных нарушений проводится с помощью антиатерогенной диеты, гиполипидемических средств, режима физической активности.

Психофармакологические воздействия

Нормализация функционального состояния ЦНС может оказывать положительное влияние на течение ИБС, в ряде случаев уменьшать частоту приступов стенокардии и их выраженность.

В качестве легких успокаивающих средств применяются валокординпо 30 капель 3 раза в день, корвалолпо 20 капель 3 раза в день.

Показаниями к назначению транквилизаторов являются неврозоподобные и невротические состояния, вегетативные дисфункции с повышением АД, тахикардией, колющей болью в области сердца. Под влиянием транквилизаторов устраняются эмоциональное напряжение и возбуждение, уменьшаются неблагоприятные сердечно-сосудистые реакции.

Наиболее часто применяются следующие транквилизаторы: сибазон (диазепам, реланиум, седуксен); нозепам (тазепам, оксазепам); феназепам.
Хирургическое лечение стабильной стенокардии

Основной целью хирургического лечения ИБС является восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда (реваскуляризация) в случае резистентности к медикаментозной терапии. Реваскуляризация миокарда производится с помощью следующих операций:

• 
  аорто-коронарное аутовенозное шунтирование;
  
• 
  маммарно-коронарное шунтирование;
  
• 
  транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий;
  
• 
  лазерная ангиопластика коронарных артерий;
  
• 
  внутрипросветная коронарная атерэктомия;
  
• 
  непрямая реваскуляризация миокарда.
  

Метаболическая терапия

Метаболическая терапия оказывает положительное влияние на метаболические процессы в миокарде и на фоне приема антиангинальных средств способствует уменьшению ишемии миокарда.

Милдронат — является структурным аналогом карнитина, регулирует карнитинзависимый метаболизм жирных кислот на фоне оптимизации альтернативных путей энергопродукции и снижения потребления экзогенного кислорода. Применяется внутрь по 1 капсуле 3 раза в день в течение 14-20 дней. Можно вводить внутривенно по 5 или 10 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней, противопоказаний к назначению милдроната нет.

Триметазидин (предуктал) — уменьшает снижение содержания АТФ в миокарде в условиях ишемии, поддерживает функциональную активность энзимов митохондрий, снижает перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов в миокарде, повышает коронарный резерв (с 15-го дня лечения). Выпускается в драже по 0.02 г, назначается по 1-2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца.

В целях улучшения метаболизма в миокарде применяется также рибоксин(стимулирует синтез белка) в таблетках по 0.2 г и в ампулах для внутривенного введения, назначается внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца или внутривенно по 10 мл 2 % раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 7-10 дней.

Фосфаден— представляет собой аденозин-5-монофосфат, обладает антиагрегантным, сосудорасширяющим действием, улучшает метаболизм в миокарде. Применяется внутримышечно по 2 мл 3 раза в день в течение 2 недель, затем внутрь по 0.05 г 4 раза в день в течение 1 месяца.
Лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия — стадия течения ИБС, при которой риск развития острого инфаркта миокарда выше, чем при стабильной стенокардии, в связи с неустойчивым, нестабильным течением заболевания. К нестабильной стенокардии относятся следующие клинические формы ИБС:

• 
  впервые возникшая стенокардия (до 1 месяца после возникновения первого приступа);
  
• 
  прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку);
  
• 
  тяжелые случаи спонтанной стенокардии, требующие госпитализации больного;
  
• 
  состояние угрожающего инфаркта миокарда (появление одного или нескольких приступов стенокардии продолжительностью 15-30 мин, требующих более активного вмешательства, чем прием нитроглицерина, сопровождающихся преходящим изменением конечной части ЭКГ и незначительным повышением уровня ACT, КФК в крови — менее чем на 50% исходного);
  
• 
  постинфарктная возвратная стенокардия, появляющаяся в раннем периоде (10-14 дней), особенно если она носит характер стенокардии покоя.
  

Лечебная программа при нестабильной стенокардии.

1. Купирование боли.

2. Устранение ишемии миокарда с помощью антиангинальных средств (нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция).

3. Уменьшение риска развития острого инфаркта миокарда и смертности с помощью антикоагулянта гепарина и антиагрегантов (аспирин, тиклопидин).

4. Баллонная коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование.
Купирование боли

При интенсивных болях в области сердца, не купирующихся приемом нитроглицерина, целесообразно проводить обезболивание методом нейролептанальгезии (внутривенно вводится 1-2 мл 0.005% раствора фентанилав сочетании с 1-2 мл 0.25% раствора дроперидолапод контролем АД) или внутривенным введением 1-2 мл 1% раствора промедола. В некоторых случаях можно получить хороший обезболивающий эффект при внутривенном введении 5 мл баралгина или 2-4 мл 50% раствора анальгина в сочетании с 1-2 мл 2.5% раствора пипольфена.
Устранение ишемии миокарда

Устранение клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда производится применением антиангинальных средств — нитратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция.

Препаратами выбора являются нитраты, которые применяются под язык (нитроглицерин), внутрь (нитраты продленного действия) или внутривенно (перлинганит, изокет и др.). Вместо нитроглицерина можно применить внутривенно капельно изокет.

При недостаточной эффективности нитратов добавляют бета-блокаторы или антагонисты кальция.

Внутривенное введение блокатора обзиданапроизводится при прогрессирующей стенокардии, сопровождающейся гиперкинетическим типом кровообращения или гипертензивным синдромом с экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, мерцательной аритмией.

При лечении нестабильной стенокардии антагонистами кальция следует применять верапамил или дилтиазем. Использование нифедипина при остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии противопоказано.
Уменьшение риска развития инфаркта миокарда и смертности с помощью гепарина и антиагрегантов

Установлено, что применение при нестабильной стенокардии гепарина и (или) аспирина улучшает ближайший прогноз, а длительное назначение антиагрегантов аспирина или тиклопидина улучшает отдаленный прогноз.

Для уменьшения риска развития инфаркта миокарда и смертности гепарин является препаратом выбора при лечении нестабильной стенокардии в первые 4-7 дней заболевания. Однако гепарин следует вводить непрерывно внутривенно со скоростью 1000 ЕД/ч на протяжении не менее 96 ч под контролем времени свертывания крови или активированного частичного тромбопластино-вого времени. В дальнейшем доза гепарина постепенно снижается и препарат отменяется.

После прекращения гепаринотерапии (особенно при внезапной отмене) в среднем через 9.5 дней возможно обострение нестабильной стенокардии (феномен "отмены гепарина" или "реактивная нестабильная стенокардия"). Для профилактики этого феномена можно (при отсутствии противопоказаний) назначать аспирин в небольших дозах (75-165 мг в сутки) одновременно с гепарином или после прекращения лечения гепарином в дозе 325 мг 2 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.

Доказано, что длительный прием аспирина уменьшает общую смертность и (или) частоту инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией в среднем на 50-70%. В целях улучшения отдаленного прогноза аспирин назначается при хорошей переносимости в течение срока не менее 6 месяцев в дозе 160-325 мг 1 раз в день.
Лечение вазоспастической стенокардии

Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия (стенокардия Принцметал) — одна из форм ишемической болезни сердца, при которой развитие стенокардии связано со спазмом коронарных артерий на фоне поражения их атеросклеротическим процессом различной степени выраженности.

При обострении заболевания назначается постельный режим. Медикаментозную антиангинальную терапию начинают с назначения нитратов — нитроглицерин сублингвально, при отсутствии эффекта — внутривенно капельно. Применяются также нитраты продленного действия (обычно после купирования приступа). Широко применяются антагонисты кальция (вместо нитратов пролонгированного действия или в комбинации с ними для усиления терапевтического эффекта). Антагонисты кальция в сочетании с пролонгированными нитратами оказывают больший эффект, чем каждый препарат в отдельности.

При резком прекращении лечения нифедипином и верапамилом возможно развитие синдрома отмены в виде увеличения частоты ангинозных приступов и даже развитие инфаркта миокарда. После отмены дилтиазема синдром отмены не развивается. Поэтому применение дилтиазема при вазоспастической стенокардии предпочтительнее, чем других антагонистов кальция. В комплексную терапию вазоспастической стенокардии включаются также антиагреганты (аспирин, тиклопидин).

При вазоспастической стенокардии не рекомендуются бета-адреноблокаторы (возможно усиление коронароспазма вследствие преобладания активности а-адренорецепторов при назначении бета-адреноблокаторов).