Ибс. ИБС (Окороков). Ишемическая болезнь сердца
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Противопоказания к назначению нитроглицерина: кровоизлияние в мозг; повышенное внутричерепное давление; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.); гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 мм рт. ст.); аллергическая реакция на нитраты; закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением (при открытоугольной форме глаукомы нитроглицерин не противопоказан). Ингаляционная форма нитроглицерина Ингаляционная форма нитроглицерина — аэрозоль с нитроглицерином, выпускается в виде аэрозольных баллончиков, выделяющих с каждым нажатием клапана по 0.2 мг нитроглицерина. Аэрозоль следует распылять в полости рта, но не вдыхать    (возможен бронхоспазм). При использовании в виде аэрозоля нитроглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, поступая непосредственно в системный кровоток, минуя печень. По купирующему эффекту аэрозоль нитроглицерина в дозе 0.4-0.8 мг (т.е. после 2-4-разового нажатия клапана) эквивалентен 1 таблетке нитроглицерина, принятой сублингвально. Эффект наступает быстрее, чем при использовании таблеток и длится около 20 мин. Показания к применению аэрозоля нитроглицерина:приступ стенокардии; кардиальная астма, отек легких. Нитроглицерин для внутривенного введения Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекарственных формах. Перлинганит — выпускается в виде ампул по 10 мл с содержанием 10 мг нитроглицерина в стерильном изотоническом 5% растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мг нитроглицерина в том же растворе. Нитро-стат i. v. — содержит 0.8 мг нитроглицерина в 1 мл буферного раствора. Нитро-поль— ампулы по 5 и 25 мл и флаконы по 50 мл 0.1% раствора нитроглицерина. Нитро-мак-ампулыемкостью 5 мл содержат по 5 мг нитроглицерина в виде спиртового раствора. Нитро 5 мг/мл— является концентратом нитроглицерина для инфузий (в 1 мл содержится 5 мг нитроглицерина, 345 мг спирта этилового, 300 мг пропиленгликоля, до 1 мл воды для инъекций). Перед употреблением разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы до получения 0.01% раствора нитроглицерина. Нитроглицерин 1% спиртовой раствор— по 2 мл в ампуле. Концентрат нитроглицерина— 1% раствор в ампулах по 1 мл. Нитро-Бид I. V. — стерильный раствор, содержащий 5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 1, 5 и 10 мл (консервант — этанол, 70% раствор). Тридил — стерильный раствор нитроглицерина, содержащий 0.5 мг в 1 мл, выпускается в ампулах по 10 мл (с 10% раствором этанола) и, кроме того, в ампулах по 10 мл с концентрацией нитроглицерина 5 мг в 1 мл (с 30% раствором этанола). Показания для внутривенного введения нитроглицерина: нестабильная стенокардия, особенно быстропрогрессирующая; инфаркт миокарда (острый период); вазоспастическая форма стенокардии; острая левожелудочковая недостаточность, тяжелое течение хронической недостаточности кровообращения. Все выпускаемые фармацевтической промышленностью растворы нитроглицерина являются концентрированными. Перед внутривенным введением раствор нитроглицерина следует разводить в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0.01% раствора (0.1 мг = 100 мкг в 1 мл, т.е. 5 мкг в 1 капле). Для внутривенного капельного введения нитроглицерина надо использовать стеклянные емкости с полиэтиленовыми (не полихлорвиниловыми!) трубками для исключения абсорбции препарата на стенках системы. Полученный 0.01% раствор нитроглицерина вводят с начальной скоростью 25 мкг/мин (т.е. 5 капель в минуту). Скорость введения в дальнейшем увеличивают (при недостаточном эффекте) на 25 мг/мин (5 капель в минуту) каждые 15-20 мин до оптимальной скорости, при которой происходит снижение АД на величину, составляющую 25% от исходной. Однако необходимо следить, чтобы систолическое АД было не ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое АД — не ниже 60 мм рт. ст. Побочные эффекты внутривенного введения нитроглицерина: артериальная гипотензия (у 18% больных), она зависит от скорости введения и положения больного (чаще наблюдается при быстром введении и возвышенном положении больного); головная боль (у 2% больных); синусовая брадикардия вследствие активации блуждающего нерва (у 4% больных); синусовая тахикардия — увеличение ЧСС на 10-20 мин при высокой скорости введения (у 1% больных); побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитроглицерина в фирменных препаратах) в виде артериальной гипотензии и выраженной брадикардии. Противопоказания для внутривенного введения нитроглицерина: аллергические реакции и гиперчувствительность к нитроглицерину; артериальная гипотензия; некорригируемая гиповолемия, низкое ЦВД; нарушение мозгового кровообращения. Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь приготовлены с использованием метода микрокапсулирования (таблетки) либо гранулирования (капсулы) и предназначены не для купирования приступа стенокардии, а для их профилактики. Данные препараты хорошо всасываются слизистой оболочкой кишечника, подвергаются быстрому метаболизму при первом прохождении через печень. Начало действия препаратов этой группы — через 20-30 мин после приема, максимальный эффект развивается через 60-90 мин. Препараты нитроглицерина для приема внутрь выпускаются в зависимости от содержания в них нитроглицерина в двух формах – mite и forte, продолжительность действия форм mite составляет всего 1,5-2 часа.
Специальными контролируемыми фармакодинамическими и фармакокинетическими исследованиями установлено, что эффект форм miteчаще всего не отличается от эффекта плацебо. Это объясняется тем, что формы препаратов с содержанием нитроглицерина до 5 мг почти полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. Дозы препарата с количеством нитроглицерина более 5 мг позволяют преодолеть печеночный барьер и достичь антиангинального эффекта. В связи с этим препараты нитроглицерина для приема внутрь в форме miteпрактически не применяются, рекомендуется назначать только формы forte. Они оказывают более сильное и продолжительное (в среднем 4-6 ч, у некоторых больных до 7-8 ч) действие. Сустак — назначается по 1 таблетке forte4-6 раз в сутки, при недостаточной эффективности можно повысить разовую дозу до 2 таблеток forte. Частый прием сустака обусловлен наличием у препарата отрицательного "эффекта последействия". Этот эффект заключается в том, что через 6-7 ч после приема препарата (т.е. через 1-2 ч после окончания действия сустака) увеличивается депрессия сегмента ST при физических нагрузках, ухудшаются показатели периферической и центральной гемодинамики. При частом приеме сустака начало действия каждой новой принятой дозы накладывается на окончание эффекта предыдущей дозы и обеспечивает необходимую терапевтическую концентрацию нитроглицерина в крови. Однако частый прием сустака способствует развитию толерантности к препаратам нитратов. Поэтому, если позволяет клиническое состояние больного, сустак целесообразно назначать не постоянно, а только перед предстоящей физической или эмоциональной нагрузкой, перед приемом пищи (если прием пищи стимулирует приступ стенокардии).    Нитронг— по сравнению с сустаком действует длительнее (до 6-8 ч), не проявляет "эффекта последействия". Рекомендуется применять нитронг-forte по 1 таблетке 3 раза в день, при отсутствии эффекта — по 2 таблетки 2-3 раза в день.Нитро-мак— применяется в капсулах или таблетках forteпо 1-2 таблетки 3-4 раза в день. Сустанит— назначается внутрь в таблетках forte4-6 раз в день, при необходимости можно повысить дозу до 2-3 таблеток на прием, особенно у больных с частыми приступами стенокардии в течение суток. Антиангинальный эффект сустанита слабее, чем у сустака и нитронга, наступает позже и продолжительность его меньше, особенно у больных с выраженной ИБС. Частый прием сустанита вызывает развитие толерантности к нитратам. Нитрогранулонг — назначается в форме forteпо 2 таблетки 3 раза в день, такая дозировка препарата наиболее эффективна. Больным, отмечавшим ранее эффект таблеток сустака-forte (6.4 мг), при переходе на нитрогранулонг (5.2 мг) следует вместо каждой таблетки сустака принимать по 2 таблетки нитрогранулонга. В последнее время нитрогранулонг выпускается в таблетках по 6.5 и 8 мг, его следует принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Таблетки и капсулы нитрогранулонга для приема внутрь не следует разжевывать в целях купирования приступа стенокардии, так как в этом случае в кровь поступает большое количество нитроглицерина и развивается артериальная гипотензия. Нитрокор — выпускается в таблетках по 6.5 и 8 мг. Переносимость препарата хорошая. Препарат достаточно эффективен в дозе 8.5 мг 3 раза в день. При применении нитрокора в такой дозе в течение 3 недель толерантность к нитратам не развивается. Буккальные формы нитроглицерина Буккальные формы нитроглицерина — лекарственные формы нитроглицерина, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Препараты выпускаются в виде пластинок из полимера, которые рассасываются, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистой оболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень, т.е. не подвергается печеночному метаболизму. Пластинки тринитролонга— тонкие полимерные пластинки, содержащие 1, 2 и 4 мг нитроглицерина. Препарат применяется как для купирования, так и для предупреждения приступа стенокардии. Пластинка накладывается на верхнюю десну спереди над клыками. Эффект наступает через 1-2 мин и длится в течение всего срока рассасывания пластинки (в среднем 3-4 часа). Разовая доза препарата назначается индивидуально, с учетом времени полного рассасывания пластинки, содержащей 1 мг нитроглицерина. При рассасывании пластинки на слизистой оболочке верхней десны в течение 1-1.5 ч следует назначить больному пластинки с содержанием 1 мг нитроглицерина, при рассасывании в течение 2-3 ч — 2 мг, при рассасывании до 6 ч — 3-4 мг. Если необходимо увеличить поступление нитроглицерина в организм больного (интенсивная ходьба, подъем на несколько этажей и т.д.), следует 2-3 раза лизнуть пластинку языком, не сдвигая ее с места, и дополнительное количество нитроглицерина сразу же поступит в кровь. Если физическая нагрузка по продолжительности превышает период рассасывания пластинки тринитролонга, надо применить другую пластинку, приклеив ее с противоположной стороны. Наиболее целесообразно назначать пластинки тринитролонга прерывисто, т.е. непосредственно перед ожидаемой нагрузкой, а также для купирования приступа стенокардии (антиангинальный эффект наступает через 1-2 мин и не уступает сублингвальным таблеткам нитроглицерина). Если больной купировал приступ стенокардии тринитролонгом, а физическая нагрузка прекратилась до рассасывания пластинки, то лучше вынуть пластинку изо рта. При регулярном и частом наклеивании пластинок в течение суток через 4-5 недель может развиться толерантность к препарату и необходимо сделать перерыв в приеме нитратов на 3-5 дней. После этого эффект тринитролонга восстанавливается. В дальнейшем следует избегать частого наклеивания пластинок в течение суток. При наклеенной пластинке тринитролонга запрещается прием алкоголя. Если пластинка в полости рта набухает, но не рассасывается, это указывает на окончание срока годности препарата. Зарубежными буккальными формами, близкими к тринитролонгу, являются сустабуккал, сускард, сускадринпо 1, 2, 3 и 5 мг. Продолжительность действия пластинок, содержащих 5 мг нитроглицерина, такая же, как у тринитролонга, содержащего 4 мг нитроглицерина. Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина Обычно используется 2% нитроглицериновая мазь. Ее наносят на верхнюю часть передней поверхности грудной клетки или на кожу живота, затем покрывают кожу полиэтиленовой пленкой. Мазь можно накладывать на кожу каждые 3-6 ч при хорошей переносимости и отсутствии других лекарственных форм нитратов. Показания для применения нитроглицериновой мази: профилактика приступов стенокардии, особенно у тяжелых больных стенокардией покоя в ночное время; лечение сердечной недостаточности (нитроглицериновая мазь применяется в качестве периферического вазодилататора); сочетание стенокардии с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, когда прием нитратов внутрь может оказаться невозможным. Кроме нитроглицериновой мази применяются также другие трансдермальные формы: пластыри, содержащие нитроглицерин, диски (нитро-диск, нитро-дюр, нитро-нор). Пластырь нитродерм — содержит по 25 мг нитроглицерина на 10 см2. Действие нитроглицерина начинается через 30 мин после наклеивания пластыря на кожу, максимальный эффект наблюдается через 3.8 ч, длительность действия составляет 7-8 ч, поэтому приходится наклеивать пластырь 2-3 раза в сутки. При повторном применении пластырь наклеивают на другой участок кожи. Нитро-диск— представляет собой круглый диск из полимера, высвобождающий нитроглицерин. Диск состоит из резервуара с нитроглицерином в виде насыщенной суспензии, которая гомогенно диспергирована в виде микросфер диаметром от 5 до 50 мкм в силиконовой эластомерной матрице. Нитро-диск наклеивают на кожу грудной клетки 1 раз в сутки. Показания к назначению дисков и пластырей, содержащих нитроглицерин, те же, что и для нитроглицериновой мази. Диски и пластыри являются более современными трансдермальными формами по сравнению с мазью, так как более удобны и лучше дозируются. | |||||||||