Ибс. ИБС (Окороков). Ишемическая болезнь сердца
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Изосорбида динитрат Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного и пролонгированного действия; в растворах для внутривенного введения; в виде аэрозоля для введения в полость рта; в буккальных пластинках (динитросорбилонг); в виде мази. Таблетки изосорбида динитрата обычного действия Таблетки изосорбида динитрата обычного действия являются эталонными препаратами нитратов для приема внутрь с целью профилактики стенокардии. Применяются отечественный препарат нитросорбид по 10 мг в 1 таблетке, а также зарубежные препараты изодинит, изокет, кардикет, изосорбидв таблетках или капсулах (изомак, изосорб) по 20 мг. Действие таблеток изосорбида динитрата начинается через 20-30 мин после приема, продолжительность антиангинального и антиишемического действия в среднем составляет 3-5 ч.    Таблетки изосорбида динитрата назначаются по 10 мг 3-4 раза в день, однако при отсутствии эффекта можно повысить разовую дозу до 20-40 мг.Регулярный прием изосорбида динитрата 4 и более раз в сутки в больших дозах может привести к развитию толерантности к нитратам почти у 50% больных. Учитывая это, следует продумать возможность применения изосорбида динитрата не регулярно в течение суток (если позволяет состояние больного), а за 30 мин до еды (если она вызывает приступ стенокардии), до выхода на улицу или физической нагрузки. Таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия В связи с проблемой развития толерантности к нитратам предпочтение отдается препаратам среднего пролонгированного действия, т.е. с продолжительностью действия около 7-8 ч (не более 12 ч). К таким препаратам относятся изокет-pemapд(в таблетках по 40 и 60 мг), седокард-ретард(в таблетках по 40 мг), изомак-ретард(в капсулах по 40 мг), кардикет-ретардпо 20, 40 и 60 мг. Эти лекарственные формы назначаются 2-3 раза в сутки, а при отсутствии эффекта — 3-4 раза в сутки. К препаратам выраженного пролонгированного действия относятся изокет-ретард и кардикет-ретард (в капсулах по 120 мг). Длительность их действия может достигать 15-18 ч, назначаются 1-2 раза в сутки. При регулярном длительном лечении препаратами изосорбида динитрата продленного действия развивается толерантность к нитратам. Поэтому целесообразно пользоваться преимущественно препаратами средней длительности действия и оставлять свободным от нитратов промежуток от 6 до 12 ч в сутки. При развитии толерантности следует отменить препарат на 3-5 дней, после чего чувствительность восстанавливается. Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения выпускаются в ампулах и флаконах. Изокет— выпускается в ампулах по 10 мл с содержанием 10 мг изосорбида динитрата, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида. Динамент— выпускается во флаконах по 100 мл с содержанием 0.2 мг изосорбида динитрата в 1 мл. Показания для внутривенного введения препаратов изосорбида динитрата: нестабильная стенокардия; острая левожелудочковая недостаточность, в частности, при инфаркте миокарда. Противопоказания для внутривенного введения изокета: кардиогенный шок; тяжелая артериальная гипотензия (при лечении изокетом внутривенно систолическое АД должно быть не ниже 90 мм рт. ст.). Буккальная форма изосорбида динитрата Динитросорбилонг— лекарственная форма изосорбида динитрата продленного действия в виде пластинок для аппликации на слизистую оболочку верхней десны. Пластинки содержат 20 или 40 мг нитроглицерина. Начало антиангинального эффекта — через 10-15 мин, максимальный эффект наступает через 2 ч, длительность действия пластинки, содержащей 20 мг нитроглицерина, — 6 ч, 40 мг — более 8-10 ч. Аппликации препарата на слизистую оболочку верхней десны производят 2-3 раза в день (если пластинка содержит 20 мг нитроглицерина) или 1-2 раза в сутки (при содержании нитроглицерина в пластинке 40 мг). Изосорбид-5-мононитрат Изосорбид-5-мононитрат (И-5-М) — это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизирующийся в печени. Метаболизм И-5-М происходит в почках с образованием неактивных метаболитов. Имеются следующие лекарственные формы, содержащие синтезированный изосорбид-5-мононитрат. Мономак — выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, монозит — в таблетках по 20 мг. Начало антиангинального действия этих таблеток — через 35-45 мин после приема, длительность действия — не более 6 ч. Назначаются они по 20-40 мг 3-4 раза в день. Прием таких доз в течение 2 недель вызывает развитие толерантности к нитратам, более редкий прием меньших доз (по 20 мг 2-3 раза в день) при длительном приеме не вызывает развития толерантности. Оликард-ретард— форма И-5-М продленного действия, выпускается в капсулах по 40, 50 и 60 мг. Согласно аннотации фирм, выпускающих препарат, длительность действия 1 капсулы в 60 мг составляет около 24 ч. Следовательно, можно принимать оликард-ретард 1 раз в сутки. Элантан (эфокс) — изосорбида мононитрат, выпускаемый фирмой "Шварц-фарма" в виде неретардированных таблеток по 20 мг и таблеток-ретард по 60 мг. Побочные действия нитратов продленного действия те же, что у нитроглицерина, применяемого сублингвально. Взаимодействие нитратов с другими препаратами Барбитураты ускоряют метаболизм нитратов, снижают их эффективность. М-холинолитики, а-адреномиметики, питуитринослабляют эффекты нитратов. Одновременное применение гипотензивных средств, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов, новокаинамида, этилового спиртаусиливает гипотензивное действие нитроглицерина. При сочетанном применении пролонгированных нитратов и бета-адреноблокаторовусиливается антиангинальный эффект и уменьшаются побочные эффекты каждого из препаратов. Прием ацетилсалициловой кислоты повышает уровень нитроглицерина в крови и усиливает его действие. Нитроглицерин может ослабить действие введенного внутривенно гепарина, по окончании внутривенной инфузии нитроглице  рина следует произвести лабораторный контроль коагуляции и коррекцию дозы гепарина.Толерантность к нитратам Толерантность к нитратам — это постепенное снижение антиангинального и гемодинамического эффектов нитратов при продолжающемся их применении. Под толерантностью к нитратам можно понимать привыкание больного к этим препаратам. Основные противопоказания к приему нитратов: глаукома; повышение внутричерепного давления; инсульт; артериальная гипотензия. Критерии эффективности нитратов: уменьшение интенсивности и частоты приступов стенокардии; увеличение ЧСС на 7-10 сокращений в минуту; снижение систолического АД на 10-15% от исходного уровня; повышение толерантности к физической нагрузке; исчезновение эпизодов ишемии миокарда во время повторного ЭКГ-мониторирования при аналогичном режиме ВЭМ или другой физической нагрузки. Группа сиднониминов В клинической практике применяется препарат молсидомин(SIN-10, корватон). Механизм действия корватона: 1. Вазодилатирующий эффект молсидомина близок к эффекту эндотелиального расслабляющего фактора Действие молсидомина не зависит от SH-групп, толерантность к нему не развивается, в то время как истощение SH-групп является причиной развития толерантности к нитратам. 2. Снижение венозного возврата и давления наполнения полости сердца, уменьшение напряжения стенок сердца ведет к значительному снижению потребности миокарда в кислороде. Снижение пред- и постнагрузки способствует увеличению фракции выброса. 3. Снижается сопротивление коронарных артерий и на 20% увеличивается кровоток, что улучшает кровоснабжение ишеми   зированных участков миокарда. При этом не наблюдается феномена обкрадывания миокарда.4. Снижается агрегация тромбоцитов, уменьшается образование тромбоксана, подавляется адгезия тромбоцитов к сосудистой стенке, увеличивается синтез простагландина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов и оказывает сосудорасширяющее действие. Молсидомин (корватон) выпускается в таблетках по 0.002 г, в таблетках-форте по 0.004 г и в таблетках-ретард по 0.008 г. Начало действия корватона, принятого внутрь — 20 мин, продолжительность действия — до 6 ч. При приеме таблеток под язык антиангинальный эффект проявляется через 5 мин после приема, длительность его действия - 6-7 ч. Показания для применения корватона при ИБС: купирование приступа стенокардии при непереносимости нитроглицерина и при наличии противопоказаний к нему (принимается 1/2-1 таблетка под язык); корватон можно принимать для купирования стенокардии и у больных глаукомой, так как препарат не влияет на внутриглазное давление; при приступе стенокардии оправдано комбинированное применение молсидомина (корватона) с нитроглицерином, так как действие корватона, принятого внутрь, наступает через 15-20 мин и длится дольше, чем действие нитроглицерина, принятого под язык; профилактика приступов стенокардии. Препарат эффективен даже при длительном применении, так как к нему не развивается толерантность, при отмене препарата нет синдрома отмены. Считается, что по силе эффекта 2 мг молсидомина = 0.5 мг нитроглицерина = 10 мг нитросорбида. Препарат хорошо сочетается с бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Побочные действия молсидомина: снижение АД; головная боль; учащение сердцебиений. Однако указанные побочные действия препарата выражены обычно слабо, встречаются редко. Можно считать, что переносимость корватона значительно лучше, чем нитратов. 2. Блокаторы β-адренергических рецепторов и кордарон Симпатоадреналовая система оказывает влияние на сердечнососудистую систему через катехоламиновые и адренорецепторы. Основными катехоламинами являются адренергический нейромедиатор норадреналин и гормон мозгового слоя надпочечников — адреналин. Бета-адренорецепторы подразделяются на бета1 и бета2-рецепторы, которые располагаются практически во всех органах и тканях, однако в том или ином органе преобладает один из двух типов бета-адренорецепторов. β-Адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы — группа лекарственных препаратов, которые, связываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических медиаторов. Механизм положительного терапевтического действия бета-адреноблокаторов при ИБС: 1. Снижение потребления миокардом кислорода за счет уменьшения ЧСС, системного АД и сократительной способности миокарда; 2. Увеличение доставки кислорода к миокарду в связи с увеличением коллатерального кровотока и перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных субэндокардиальных слоев миокарда; 3. Метаболически опосредованная умеренная вазоконстрикция в неишемизированных зонах миокарда в связи с уменьшением потребности миокарда в кислороде. При хорошо развитых коллатералях это приводит к благоприятному перераспределению крови от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. На фоне приема бета-адреноблокаторов нагрузка, прежде вызывавшая приступы стенокардии, становится вполне удовлетворительно переносимой. Способность больного переносить физические нагрузки значительно увеличивается; 4. Антиаритмическая активность и способность повысить порог для возникновения фибрилляции желудочков; 6. Ослабление кардиотоксических аритмогенных и неблагоприятных метаболических эффектов катехоламинов, что положительно влияет на течение ИБС; 7. Антиагрегантное действие, присущее некоторым бета-адреноблокаторам (пропранолол, тимолол, окспренолол). Бета-блокаторы потенциально способны вызывать вазоконстрикцию. Однако, с помощью коронароангиографии установлено, что у больных со стенокардией напряжения они не вызывают существенной вазоконстрикции ни интактных, ни стенозированных коронарных артерий. Классификация бета-адреноблокаторов Наиболее часто бета-блокаторы классифицируются в зависимости от следующих их свойств: 1. Кардиоселективность (или бета1-селективность): способность бета-адреноблокаторов избирательно блокировать бета1-адренорецепторы миокарда и не влиять на бета2-адренорецепторы (в частности, бронхов). Кардиоселективные блокаторы мало влияют на реакции, опосредуемыми бета2-адренорецепторами (расширение бронхов, секреция инсулина, мобилизация глюкозы из печени, вазодилатация и сократительная активность матки во время беременности). В связи с этим селективные блокаторы можно применить при сочетании ИБС и артериальной гипертензии с хроническим обструктивным бронхитом, сахарным диабетом, снижением кровообращения в нижних конечностях. Кроме того, бета1-адреноблокаторы не вызывают вазоконстрикцию в сосудах скелетной мускулатуры, и поэтому при их применении не наблюдается резкой мышечной слабости. Однако следует учесть, что кардиоселективность — свойство все-таки относительное, наблюдается лишь при сравнительно небольших дозах селективных препаратов, при назначении этих средств в больших дозах селективность исчезает. При бронхиальной астме (особенно в периоде обострения) кардиоселективные блокаторы (даже такой высокоселективный, как бисопролол) противопоказаны; 2 . Внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) — частичный агонизм в отношении бета-адренорецепторов, т.е. способность не только блокировать, но и частично стимулировать бета-адренорецепторы. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью обладают следующими свойствами по сравнению в бета-блокаторами, которым не присуща внутренняя симпатомиметическая активность: меньше урежают ритм сердца в покое, меньше снижают сократительную способность миокарда, реже вызывают синдром отмены, реже оказывают отрицательное влияние на липидный обмен. 3. Наличие вазодилатирующих свойств. Имеются бета-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. Механизм вазодилатирующих свойств р-адреноблокаторов: а) выраженная ВСА в отношении бета2-адренорецепторов сосудов (например, пиндолол); б) блокада а1 и а2-адренорецепторов сосудов (например, лабетолол); в) прямое сосудорасширяющее действие. У большинства новых бета-адреноблокаторов механизм сосудоросширяющего действия комбинированный. Например, лабеталол одновременно блокирует а1-адренорецепторы и обладает ВСА в отношении бета2-адренорецепторов; целипролол блокирует а2-адренорецепторы, обладает ВСА в отношении бета2-адренорецепторов и непосредственно оказывает прямое сосудорасширяющее действие; 4. Продолжительность бета-адреноблокирующего действия. Длительность бета-адреноблокирующего действия имеет очень большое значение, так как с ним связана продолжительность антиангинального и гипотензивного эффектов. Длительность действия р-адреноблокаторов зависит от особенностей химического строения, липофильности и путей выведения. Липофильные (жирорастворимые) бета-блокаторы (пропранолол, алпренолол, метопролол, окспренолол) хорошо всасываются в ЖКТ, хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, метаболизируются в печени, имеют короткий период по  лувыведения (1-5 ч) и должны назначаться не реже 2-3 (а иногда 4-6) раз в сутки.Гидрофильные (водорастворимые) бета-блокаторы (атенолол, надолол, соталол и др.) не полностью и неравномерно всасываются в ЖКТ, незначительно метаболизируются в печени, выделяются преимущественно почками с мочой в неизмененном виде (40-70%) или в виде метаболитов, проникают через гематоэнцефалический барьер, имеют продолжительный период полувыведения (6-24 ч), большую длительность действия, могут назначаться 1-2-3 раза в день. В последние годы появились пролонгированные формы липофильных блокаторов (пропранолол-ретард, метопролол-ретард, окспренолол-ретард), которые можно назначать 1 раз в день. Некоторые блокаторы являются одновременно водо-и жирорастворимыми (бисопролол, ацебуталол, пиндолол, целипролол и др.) и имеют два пути элиминации — печеночный метаболизм и почечную экскрецию. Классификация β-адреноблокаторов I.Некардиоселективные блокаторы. А. Без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол, надолол (коргард), соталол (бетакардон), тимолол, нипрадилол, флестролол. В. С внутренней симпатомиметической активностью: окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен), алпренолол (аптин), пенбуталол (бетапрессин), бопиндолол, буциндолол, дилева лол, картеолол, лабеталол. II. Кардиоселективные (преимущественно бета1) блокаторы. А. Без внутренней симпатомиметической активности: метопролол (спесикор), атенолол (тенормин), бетаксолол, эсмолол, бисопролол, карведилол, небивалол. В. С внутренней симпатомиметической активностью: ацебуталол (сектраль), талинолол (корданум), целипролол, эпанолол. III. Бета-Адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами. А. Некардиоселективные: амозулалол, буциндолол, дилевалол, лабетолол, медроксалол, нипрадилол, пиндолол. В. Кардиоселективные: карведилол, небиволол, целипролол. IV. Бета-Адреноблокаторы длительного действия. А. Некардиоселективные блокаторы: бопиндолол, надолол, пенбутолол, соталол. В. Кардиоселективные блокаторы: атенолол, бетаксолол, бисопролол, эпанолол. V. БетаАдреноблокаторы сверхкороткого действия: эсмолол (кардиоселективный). Применение бета-блокаторов при стабильной стенокардии напряжения Существует мнение, что блокаторы могут рассматриваться в качестве антиангинальных препаратов первого ряда для длительного лечения большинства больных со стабильной стенокардией напряжения. Эта точка зрения аргументируется следующими положениями: блокаторы в противоположность нитратам не вызывают развития толерантности при длительном применении; блокаторы обладают способностью к кумуляции, что позволяет после нескольких недель лечения уменьшить дозу препарата или количество его приемов; блокаторы обладают не только антиангинальным, но и кардиопротекторным действием; блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (пропранолол, метопролол, тимолол, и др.) улучшают жизненный прогноз за счет снижения смертности и частоты повторного инфаркта миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, и уменьшают риск его развития у больных с артериальной гипертензией, оказывают антифибрилляторное действие. Все блокаторы обладают приблизительно одинаковой антиангинальной активностью. Необходимо назначать только достаточные (оптимальные) суточные дозы: пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) — 120-240 мг, атенолол (тенормин) — 400-600 мг, ацебуталол (сектраль) — 400-600 мг, бопиндолол (сандонорм) — 1-2 мг, метопролол (беталок, лопрессор, спесикор) - 100-200 мг; надолол (коргард) — 60-120 мг, пиндолол (вискен) - 60-120 мг. Однако следует подчеркнуть, что дозы р-адреноблокаторов для лечения больных со стабильной стенокардией индивидуальны и необходимо всегда стремиться подобрать минимальную эффективную дозу для длительного приема, что позволит избежать побочных эффектов или свести их проявления к минимальным, не опасным для больных. Практические рекомендации по применению бета-блокаторов для лечения стабильной стенокардии напряжения 1. Начальная доза блокаторов должна быть небольшой, а кратность приема зависеть от длительности действия препарата. Через 2-3 дня производят постепенное повышение дозы до оптимальной, обусловливающей антиангинальный эффект. 2. Дозы блокаторов всегда следует подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический антиангинальный эффект, ЧСС и уровень АД. ЧСС в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55-60 мин, систолическое АД — не ниже 100 мм рт. ст. 3. Во всех случаях стенокардии напряжения следует подобрать минимальную эффективную дозу, которая колеблется в широких пределах. 4. После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшать суточную дозу препарата и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу, обеспечивающую сохранение антиангинального эффекта. 5. Нецелесообразно длительное назначение высоких доз блокаторов в связи с возможностью развития выраженных побочных явлений. В случае недостаточной эффективности средних терапевтических доз блокаторов не следует использовать предельно допустимые дозы. В этой ситуации лучше сочетать антиангинальные препараты с различными механизмами действия (например, эффективны и безопасны сочетания блокаторов с нитратами или молсидомином). 6. Блокаторы нельзя отменять внезапно после длительной терапии, так как это может вызвать развитие нестабильной стенокардии, а в отдельных случаях — даже острый инфаркт миокарда и внезапную смерть. 7. При замене одного блокатора другим следует пользоваться разовыми эквивалентными дозами. Эквивалентными являются такие дозы блокаторов, которые вызывают одинаковое уменьшение ЧСС во время физической нагрузки. 8. Следует учитывать побочные действия блокаторов и противопоказания к ним. Побочные явления при лечении бета-блокаторами Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы 1. Бета-блокаторы могут вызывать выраженную брадикардию (в связи с угнетением функции автоматизма синусового узла). Реже брадикардия развивается при назначении блокаторов с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, окспренолол, эпанолол). В наименьшей степени ухудшают сократительную способность миокарда блокаторы с вазодилатирующими свойствами (буциндолол, карведилол, пиндолол, целипролол и др.). 2. При лечении блокаторами возможно также значительное снижение АД, особенно при назначении больших доз и использовании препаратов парентерально. Необходимо обратить внимание на то, что аблокатор с бета-1-ВСА эпанолол не снижает АД в покое. 3. Адреноблокаторы могут привести к ухудшению периферического кровотока в связи с вазоконстрикцией, вызывают похолодание конечностей. Способность ухудшать кровоток менее всего выражена у р-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами. 4. Адреноблокаторы могут также уменьшить почечный кровоток вследствие артериальной вазоконстрикции. В отличие от других блокаторов надолол не уменьшает, но даже на 17-26% увеличивает почечный кровоток. 5. Вследствие снижения периферического кровообращения при лечении блокаторами возможно появление выраженной слабости. Побочные реакции со стороны органов дыхания 1. Блокаторы вызывают резкое ухудшение бронхиальной проходимости, так как блокада бета2-адренорецепторов способствует спазмированию бронхов. Это влияние менее выражено у кардиоселективных р-адреноблокаторов, однако оптимальные дозы этих препаратов, вызывающие антиангинальный эффект, могут оказаться достаточно высокими и кардиоселективность утрачивается. Неврологические нарушения и психотропные эффекты При лечении блокаторами могут появиться головокружение, сонливость, нарушение сна, ночные кошмары, ухудшение памяти, депрессия, в наиболее тяжелых случаях— галлюцинации, бред. При массивных передозировках наступают кома и судороги. Неврологические нарушения и психотропные эффекты чаще наблюдаются при лечении липофильными препаратами, проникающими через гематоэнцефалический барьер (пропранолол, алпренолол, метопролол, окспренолол), значительно реже встречаются при применении гидрофильных препаратов (атенолола, надолола и др.), не проникающих через гематоэнцефалический барьер. Метаболические побочные эффекты Влияние на углеводный обмен Адреноблокаторы могут снижать толерантность к глюкозе, подавляя секрецию инсулина Кардиоселективные адреноблокаторы не влияют существенно на секрецию инсулина и поэтому при сочетании ИБС с сахарным диабетом более рационально применять именно эти средства. В то же время адреноблокаторы тормозят мобилизацию глюкозы из печени в ответ на гипогликемию, вызванную гликемизирующими средствами (инсулином, производными сульфанилмо-чевины, бигуанидами), голоданием, физическими нагрузками. В связи с указанным эффектом блокаторы могут способствовать затяжному течению гипогликемии у больных сахарным диабетом. Необходимо отметить и другой аспект проблемы взаимоотношений гипогликемических состояний и блокаторов. Известно, что в ответ на развитие гипогликемии происходит значительный выброс в кровь адреналина, который возбуждает а-адренорецепторы и вызывает значительное повышение АД. При лечении неселективными бета-адреноблокаторами вазодилатирующие бета2-адренорецепторы заблокированы и, таким образом, в ответ на выброс адреналина в связи с гипогликемией может наблюдаться выраженный подъем АД. Артериальная гипертензивная реакция в ответ на гипогликемию бывает значительно реже и выражена меньше при применении кардиоселективных блокаторов. В связи с вышеизложенным в случае необходимости назначения при сахарном диабете предпочтение следует отдать кардиоселективным блокаторам. Если же нет особых показаний для применения блокаторов, то для лечения ИБС и гипертонической болезни при сахарном диабете лучше использовать антагонисты кальция и другие препараты. Влияние на липидный обмен Установлено, что бета-адреноблокаторы оказывают влияние на метаболизм липидов. Бета-адреноблокаторы (особенно неселективные и в меньшей степени селективные) вызывают изменение липидного обмена атерогенного характера (повышают уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности в крови и снижают содержание антиатерогенных а-липопротеинов высокой плотности). В то же время бета-адреноблокаторы с бета1i-внутренней симпатомиметической и а-блокирующей активнстью (пиндолол, дилевалол, карведилол, лабетолол, целипролол) не оказывают существенного влияния на липидный обмен и даже вызывают антиатерогенный эффект (т.е. снижают содержание ЛПОНП и повышают содержание ЛПВП в крови). Синдром отмены бета-адреноблокаторов Внезапная отмена блокаторов после длительного их применения, особенно в больших дозах, может вызвать тяжелые проявления синдрома отмены, характеризующегося клиникой нестабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, инфаркта миокарда, а иногда развитием внезапной смерти. Во избежание развития тяжелых последствий синдрома отмены блокаторов необходимо придерживаться следующих рекомендаций: отменять блокаторы медленно, в течение 2 недель, по схеме; больным ИБС во время и после отмены адреноблокаторов следует ограничить физическую активность и при необходимости увеличить дозу нитратов. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов Абсолютные противопоказания к назначению адреноблокаторов: острая сердечная недостаточность (отек легких, кардиогенный шок); застойная сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка и рефрактерная к стандартной медикаментозной терапии (диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторы АПФ); бронхиальная астма и тяжелая степень обструктивной дыхательной недостаточности; синдром слабости синусового узла (если не имплантирован искусственный водитель ритма); атриовентрикулярная блокада II—III степени (если не имплантирован искусственный водитель ритма); артериальная гипотензия (систолическое АД 100 мм рт. ст. и ниже); синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 мин; лабильный инсулинзависимый сахарный диабет — такая форма сахарного диабета, которая характеризуется частыми и быстрыми переходами от гипергликемии и кетоацидоза, с одной стороны, к гипогликемии, с другой, несмотря на постоянное количество углеводов в диете и постоянную дозу инсулина в течение суток. Относительными противопоказаниями к назначению блокаторов являются перемежающаяся хромота и синдром Рейно. Кордарон Препарат не входит в группу основных антиангинальных средств, но у ряда больных со стабильной стенокардией напряжения может оказаться весьма эффективным. Механизм действия кордарона: 1) оказывает тормозящее влияние на а- и бета-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады; таким образом, кордарон проявляет антиадренергическое действие, защищает миокард от чрезмерного воздействия симпатической нервной системы; 2) обладает непосредственным коронарорасширяющим действием, уменьшает сопротивление коронарных артерий, увеличивает коронарный кровоток; 3) понижает потребность миокарда в кислороде вследствие ограничения чрезмерных воздействий симпатической нервной системы, уменьшения ЧСС, снижения общего периферического сопротивления; 4) способствует увеличению энергетических резервов миокарда в связи с повышением содержания креатинсульфата, аденозина, гликогена; 5) оказывает антиаритмическое действие. Основные показания к назначению кордарона: 1) стабильная стенокардия напряжения и покоя, особенно при явлениях преобладания тонуса симпатической нервной системы; 2) сочетание стенокардии с нарушениями ритма сердца: тахикардией синусовой и из атриовенгрикулярного соединения, мерцанием и трепетанием предсердий, экстрасистолией. Внезапное прекращение приема кордарона не вызывает синдрома отмены, так как уровень препарата в организме снижается постепенно. В связи с медленным действием кордарона, его кумуляцией в тканях лечение проводят в два этапа. В начальном периоде (периоде насыщения) кордарон назначается по 400-600 мг в сутки (т.е. 2-3 таблетки ежедневно) в течение 1-2 недель. При тяжелой стенокардии можно повысить дозу до 1200 мг в сутки. В случае передозировки (об этом свидетельствует развитие брадикардии до 40 ударов в минуту) дозу необходимо уменьшить. Второй период лечения кордароном — поддерживающая терапия. Кордарон назначается по 1-2 таблетки (200-400 мг) ежедневно в течение 5 дней (6-й и 7-й дни недели — "выходные"). Во втором периоде возможно развитие побочных явлений, в этом случае поддерживающая доза снижается до 100 мг в сутки. Общая продолжительность лечения кордароном может составить от 2 недель до нескольких лет. Побочные действия кордарона: пигментация кожи, роговицы (без нарушения зрения), которая постепенно исчезает после отмены препарата; диспептические явления (тошнота, диарея); развитие фиброзирующего альвеолита при длительном применении препарата; снижение функции щитовидной железы (торможение образования тиреоидных гормонов в связи с наличием 37% йода в молекуле кордарона); кожные сыпи аллергического генеза; выраженная брадикардия; мышечная слабость, тремор (редко). Противопоказания к лечению кордароном: синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 мин  синоатриальная, атриовентрикулярная, трехпучковая блокада;бронхиальная астма; дисфункция щитовидной железы; беременность и период кормления грудью. Положительным свойством кордарона при лечении ИБС является хорошая сочетаемость его с препаратами нитратов. 3. Антагонисты кальция Антагонисты кальция — это вещества, которые тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по "медленным" потенциалзависимым кальциевым каналам. Механизм действия антагонистов кальция: расширяют коронарные артерии (за счет блокады кальциевых каналов), устраняют коронароспазм, увеличивают коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду; расширяют коллатерали и увеличивают коллатеральный кровоток в миокарде; расширяют периферические артерии, уменьшают периферическое сопротивление, снижают АД и посленагрузку; уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения АД, сократительной способности миокарда и ЧСС (ЧСС уменьшают верапамил, дилтиазем); таким образом, антагонисты кальция вызывают энергосберегающий эффект; улучшают диастолическую функцию левого желудочка, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления в его полости и потребности миокарда в кислороде; проявляют антиаритмическую активность и уменьшают прирост ЧСС во время физической нагрузки (это относится к верапамилу и дилтиазему); тормозят агрегацию тромбоцитов и высвобождение из них биологически активных веществ; проявляют антиатерогенные свойства; на ранних стадиях атеросклероза препятствуют образованию новых атеросклеротических бляшек; тормозят стенозирование коронарных артерий, подавляя пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки; тормозят перекисное окисление липидов, что уменьшает повреждение миокарда свободно-радикальными соединениями. Производные дифенилалкиламина (группа верапамила) и бензотиазепина (группа дилтиазема) оказывают влияние как на сосуды, так и на сердце. Они угнетают автоматизм синусового узла, удлиняют атриовентрикулярную проводимость, снижают сократимость миокарда, уменьшают периферическое сосудистое сопротивление и предупреждают спазм коронарных артерий. Таким образом, антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема обладают антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным действием. Препараты этих групп снижают ЧСС, для верапамила более характерен отрицательный инотропный эффект. Производные дигидропиридина (группа нифедипина) обладают прежде всего выраженным влиянием на гладкую мускулатуру сосудов (расслабляют ее), оказывают гипотензивное действие. Препараты этой группы лишены антиаритмического эффекта. При лечении препаратами этой группы вследствие выраженной вазодилатации рефлекторно повышается тонус симпатической нервной системы, развивается тахикардия, что нивелирует отрицательное хронотропное, дромотропное влияние. Таким образом, антагонисты кальция группы нифедипина обладают антиангинальным и гипотензивным действием. Снижение постнагрузки и коронарная вазодилатация наиболее выражены в этой группе. Лечение производными дифенилалкиламина Верапамил— обладает достаточно выраженным антиангинальным действием, которое возрастает по мере длительного регулярного приема эффективной суточной дозы к 3-му месяцу лечения в связи с кумуляцией. Верапамила гидрохлорид выпускается фармацевтическими фирмами под разными названиями. Наиболее известен он под названиями финоптини изоптин, которые выпускаются в таблетках по 40, 80, 120, 200 и 240 мг и в ампулах для внутривенного введения (внутривенное введение используется обычно для купирования аритмий). Таблетки по 120, 200 и 240 мг обладают пролонгированным действием При стабильной стенокардии напряжения изоптин следует назначать в дозе 80 мг 3 раза в день, при необходимости — по 120 мг 3 раза в день. Пролонгированная форма изоптина по 240 мг применяется обычно для лечения артериальной гипертензии. После того как подобрана эффективная доза изоптина, принимать его следует длительно, так как максимальный эффект препарата в связи с кумуляцией развивается через 3 месяца. Резкая отмена препарата не сопровождается синдромом отмены. Лечение производными дигидропиридина Нифедипин — наиболее часто применяемый антагонист кальция из группы производных дигидропиридина. По силе коронарорасширяющего эффекта нифедипин превосходит верапамил. Нифедипин устраняет коронарный спазм как в стенозированной, так и в нестенозированной коронарной артерии. Препарат в отличие от верапамила не вызывает замедления атриовентрикулярной проводимости и брадикардии, но может вызвать тахикардию, которая устраняется бета-адреноблокаторами. Для нифедипина характерны следующие гемодинамические эффекты: снижение АД, повышение сократимости миокарда и улучшение функции левого желудочка в отдельных сегментах, умеренное учащение сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса. Тахикардия и положительный инотропный эффект обусловлены рефлекторной стимуляцией симпатической нервной системы в ответ на выраженную гипотензию. Нифедипин выпускается в таблетках по 0.01 г, в капсулах по 0.01 и 0.02 г, а также в капсулах продленного действия. Созданы также формы препарата для внутривенного и внутрикоронарного введения. Препараты нифедипина часто применяются под другими фирменными названиями: коринфари кордафенв таблетках по 0.01 г; кордипинв таблетках по 0.01 г. Пролонгированными формами являются капсулы депина Епо 0.02 г; кальцигардв таблетках по 0.02 г; кардипенв таблетках по 0.02г. Препараты нифедипина назначаются при стенокардии по 20 мг 3 раза в день. При длительном приеме препаратов нифедипина в эффективных дозах уже через 1 месяц и особенно через 3 месяца регулярного применения к ним может развиться толерантность. При резком прекращении приема препарата возможно развитие синдрома отмены. Длительное применение нифедипина и других производных дигидропиридина в высоких дозах часто оказывается невозможным, так как они вызывают тахикардию, возможно обострение ИБС, учащение приступов стенокардии. Для уменьшения выраженности тахикардии целесообразно нифедипин сочетать с бета-адреноблокаторами, при этом значительно усиливается антиангинальная активность нифедипина. Комбинированное лечение нифедипином и блокаторами должно проводиться под тщательным контролем АД, так как обе группы препаратов могут вызывать артериальную гипотензию. В последние годы все большее распространение получают антагонисты кальция — производные дигидропиридина II поколения. От нифедипина эти препараты отличаются более продолжительным действием (амлодипин, нитрендипин), меньшим отрицательным инотропным действием (никардипин) или большой избирательностью к мозговым артериям (нимодипин). Следует отметить, что для дигидропиридинов II поколения вообще характерно избирательное действие на тонус сосудов, поэтому они почти не влияют на сократительную способность миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Дигидропиридины II поколения лучше переносятся, чем нифедипин. Концентрация их в крови нарастает медленнее, что позволяет избежать связанных со значительной вазодилатацией побочных эффектов, которые характерны для нифедипина (головная боль, рефлекторная тахикардия). Лечение производными бензотиазепина Основным препаратом в этой группе является дилтиазем. Он выпускается в таблетках и капсулах по 60, 90, 120 и 180 мг. По фармакологическим свойствам дилтиазем занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Клиническая эффективность антагонистов кальция различных групп Клиническая эффективность антагонистов кальция различных групп практически одинакова при назначении эквивалентных антиангинальных доз (по данным ЭКГ-мониторирования, результатам пробы с дозированной физической нагрузкой, потребности в нитроглицерине). При стабильной стенокардии напряжения эквивалентные антиангинальные суточные дозы антагонистов кальция следующие: верапамил (финоптин, изоптин) — 240-480 мг; дилтиазем (кардил, дилзем) — 240-360 мг; нифедипин (коринфар, кордафен, прокардиа) — 30-60 мг никардипин (карден) — 90-120 мг; нисолдипин (сискор) — 5-10 мг; амлодипин (норваск) — 5-10 мг. Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов Побочные эффекты, связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, покраснение лица, сердцебиения, отеки в области голеностопных суставов, стоп, голеней, преходящая артериальная гипотензия). Эта группа побочных явлений особенно характерна для нифедипина и других производных дигидропиридина. Отрицательное инотропное (снижение сократительной способности миокарда), хронотропное (замедление ритма сердечных сокращений), дромотропное (замедление атриовентрикулярной проводимости) действие. Указанные побочные явления наиболее выражены у верапамила и дилтиазема и их производных. Побочные явления со стороны ЖКТ (запоры, поносы, тошнота, редко — рвота). Наиболее выражены при лечении нифедипином и препаратами его группы. При лечении препаратами группы верапамила, особенно при их применении в высоких дозах, могут наблюдаться выраженные запоры. Синдром отмены антагонистов кальция Имеются сообщения о том, что после резкого прекращения приема антагонистов кальция могут появиться нежелательные клинические симптомы: спазм коронарных артерий с приступом стенокардии и ишемическими изменениями на ЭКГ, повышение АД. Эти явления обусловлены тем, что после внезапного прекращения приема антагонистов кальция гладкая мускулатура коронарных артерий, периферических артерий и артериол становится гиперчувствительной к Са2+. Выбор антиангинальных средств для длительной терапии больных со стенокардией напряжения
|