Издательский дом Питер
 Скачать 5.79 Mb.
|
|
Глава 1 ИСТОРИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ Человечество с древних времен отождествляет понятия «кровь» и «жизнь». В Ветхом Завете сказано: «Потому что душа тела в крови, и Я назначил ее вам для жертвования, чтобы очищать души ваши, ибо кровь сия душу очищает» (Левит, XVII, 11). В Коране можно найти такие строки: «Мы уже создали человека из эссенции глины, потом поместили мы его каплей в надежном месте, потом создали из капли сгусток крови, и создали из сгустка крови кусок мяса, создали из этого куска кости и облекли кости мясом, потом Мы вырастили его в другом творении ...» (Сура 23 «Верующие»). История переливания крови весьма драматична, а подчас и трагична. Первое лечебное применение крови документировано 1492 г., когда для продления жизни римский папа Иннокентий VIII принимал ванну с кровью троих молодых добровольцев. Безуспешность такой процедуры была предопределена ее эмпирическим характером — в силу отсутствия знаний о научных основах переливания крови (стерильность, механизмы свертывания, иммунологические характеристики и др.). Предпосылкой к внедрению внутривенного вливания жидкостей, в том числе и крови, послужило открытие в 1616 г. (опубликован в 1628 г.) Уильямом Гарвеем (1578-1657) закона кровообращения. Ричард Лоуэр (1631-1691) несколько лет проводил эксперименты по переливанию крови, соединяя яремные вены собак. Из-за свертывания крови в соединительной трубке эти эксперименты были безрезультатны. Успешное переливание крови было продемонстрировано в Оксфорде в феврале 1665 г. Кровь из разреза шейных артерий двух крупных мастиффов вводилась в яремную вену обескровленной собаки среднего размера. Сведения о первом переливании крови человеку разноречивы. По одним данным, в октябре 1666 г. в Лейпциге Иоганн-Даниель Майор впервые перелил кровь своему парализованному учителю. Сведения об этом были опубликованы в 1667 г. Большинство источников сообщает, что в этом же году 15 июня Жан-Батист Дени произвел успешную трансфузию около 300 мл крови ягненка 15-летнему мальчику с лихорадкой и геморрагическим синдромом. Среди пациентов Ж.-Б. Дени был сын премьер-министра Швеции, по- 28 ___ ____________Глава 1. История трансфузиологии мочь которому, правда, не удалось. Лечение одного из реципиентов крови — Антуана Моро — имело исторические последствия. Этот 34-летний молодожен вскоре после свадьбы ушел из дома и проводил время в увеселительных заведениях Парижа. Покровитель Ж.-Б. Дени, высокопоставленный вельможа Генри де Монморт, сжалившись над супругой А. Моро, дабы укротить нрав последнего, предложил перелить ему кровь ягненка, что и было сделано в декабре 1667 г. После повторной трансфузии у пациента развились боль в пояснице, давящее ощущение в груди, носовое кровотечение, моча приобрела темно-кровавый цвет (по всей видимости, это было первое описание посттрансфузионного осложнения). Тем не менее пациент не только выжил, но и 2 мес спустя возвратился к разгульному образу жизни. Последовавшая вскоре смерть А. Моро (по слухам, отравленного супругой мышьяком) послужила основанием для фактического запрета на трансфузии человеку в крупнейших столицах Европы. Перерыв в широких клинических и экспериментальных исследованиях по проблеме переливания крови составил около 150 лет. Доверие к гемотрансфузиям было восстановлено 22 декабря 1818 г, когда известный врач и физиолог Джеймс Бланделл (1790-1877) доложил на заседании лондонского медико-хирургического общества о переливании крови от человека человеку, которое он выполнил совместно с прославленным хирургом Генри Кляйном. У 35-летнего мужчины-пациента с карциномой желудка, получившего 400-500 мл крови от нескольких доноров, после временного улучшения через 56 ч наступил летальный исход. Первые трансфузии выполнялись с помощью медного шприца, а в 1824 г. Дж. Бланделл описал изобретенный им специальный прибор для прямого переливания крови под давлением. Дж. Бланделл выступал против переливания человеку крови животных, тем не менее такая практика сохранялась и во второй половине XIX века. Весьма сложную для трансфузиологии XIX века проблему свертывания крови первыми преодолели в 1821 г. французские химики Жан-Луи Прево и Жан-Батист-Андре Дюма. Они не только обнаружили, что после выпадения фибрина кровь хранится в жидком состоянии, но и в эксперименте на животных показали клиническую эффективность дефибринированной крови, полученной оригинальным методом. В России первая работа, посвященная переливанию крови, была опубликована в 1830 г. в «Военно-медицинском журнале» Степаном Фомичом Хотовицким (1796-1885). Первое успешное переливание крови при массивной кровопотере в родах произвел в Обуховской больнице Санкт-Петербурга акушер Андрей Мартынович Вольф 8 (20) апреля 1832 г. В 1846 г. профессор Илья Васильевич Буяльский (1789-1866), учитывая запрет на проведение гемотрансфузий в ряде стран Европы вследствие нередких летальных исходов, обратился с письменным запросом на имя ди- Глава 1. История трансфузиологии______________________ 29 ректора Медицинского департамента Военного министерства о возможности переливания крови в России и получил положительный ответ. Первая в России монография, посвященная переливанию крови, — «Трактат о переливании крови (как единственном средстве во многих случаях спасти угасавшую жизнь), составленный в историческом, физиологическом и хирургическом отношении» — была подготовлена Алексеем Матвеевичем Филомафитским (1807-1849), профессором физиологии Московского университета, и издана в 1848 г. В XIX веке в мире было осуществлено около 600 переливаний крови, в том числе в России — 145. Василий Васильевич Сутугин (1839-1900) в диссертации на соискание степени доктора медицины «О переливании крови» (1865) подчеркивал важное значение гемотрансфузий на войне, связав эту проблему с необходимостью сбора крови, излившейся при кровотечении. Он же высказал идею о возможности хранения дефибринированной крови в течение недели при температуре О °С. Исследования по консервированию крови продолжил В. Раутенберг (1867), доказавший, что добавление минимального количества углекислого натрия задерживает свертываемость крови, не лишая ее необходимых для переливания свойств. Особое место в истории трансфузиологии занимают работы профессора Сергея Петровича Коломнина (1842-1886), который первым в русской армии переливал дефибринированную кровь раненым в условиях боевых действий (1876-1877). По его мнению, при ампутации конечности «кровь укрепляет раненого для того чтобы оперировать и поддерживает угасающую жизнь после операции». Николай Иванович Пирогов (1810-1881), основываясь на опыте С. П. Коломнина, подчеркивал, что гемотрансфузий должны явиться составной частью хирургического пособия раненым в госпиталях. Профессор Виктор Васильевич Пашутин (1845-1901), основатель первой в России научной школы патофизиологов, в «Лекциях по общей патологии» (1881) подробно описал симптомы посттрансфузионного осложнения. Эмпирический подбор доноров до начала XX века делал переливание крови весьма рискованной процедурой. Простой расчет (табл. 2 и 3) показывает, что без учета совместимости по системе группы крови АВО около половины процедур обречены на неудачу. Базисом развития современной науки о переливании крови послужило объяснение Карлом Ландштейнером (1868-1943) причин агглютинации эритроцитов одного человека сывороткой другого. Ранее этот феномен расценивали как проявление заболевания. В 1900 г. сотрудник Института патологической анатомии университета Вены К. Ландштейнер опубликовал результаты исследования взаимодействия эритроцитов и сыворотки крови 22 чело- 30 Глава 1. История трансфузиологии Таблица 2 Вероятность совместимой трансфузии без отбора доноров (распространенность групп крови среди жителей Санкт-Петербурга)
0,5742 X 100 = 57.42% Таблица 3 Вероятность совместимой трансфузии без отбора доноров (распространенность групп крови среди кавказоидов США)
0,6441x100 = 64,41% век и сделал заключение о существовании трех групп крови О, А и В (Нобелевская премия в 1930 г.).* Вскоре в 1902 г. коллеги К. Ландштейнера по университету Альфред фон Декастелло Речвер (1872-1960) и Адриано Стурли (1872-1960) описали группу крови АВ. Для решения проблемы поддержания донорской крови в жидком состоянии, кроме дефибринирования, разными учеными были предложены различные способы: покрытие трубок и контейнеров для крови парафином, анти- * Интересно, что сам К. Ландштейнер полагал своим высшим достижением определение термина «гаптен» и очень гордился описанием феномена Доната — Ландштейнера (патогенез и диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии). Исследователи научного творчества К. Ландштейнера полагают, что он мог быть удостоен еще двух Нобелевских премий [F. Boulton, 2001]. Глава 1. История трансфузиологии_________________________31 коагулянты: сульфат и оксалат аммония, фосфат, сульфат и йодид натрия, сульфарсенол, арсфенамин, гирудин. Практически одновременно ряд специалистов, в том числе русские врачи Вадим Александрович Юревич (1872-1963) и Николай Константинович Розенберг (1876-1933) в 1914-1915 гг. предложили для стабилизации донорской крови использовать нетоксичный цитрат натрия, связывающий кальций и тем самым препятствующий свертыванию. Первую в мире гемотрансфузию с учетом групп крови произвел американский хирург Джордж Крайль в 1907 г. Впервые в России такую процедуру 23 июня 1919 г. в клинике факультетской хирургии Военно-медицинской академии выполнил приват-доцент Владимир Николаевич Шамов (1882-1962) при участии Николая Николаевича Еланского (1894-1964) и Иоакима Романовича Петрова (1893-1970). В 1921 г. В. Н. Шамов писал в журнале «Новый хирургический архив»: «В бытность свою в Америке я имел возможность многократно наблюдать благодетельные результаты переливания крови как в клинике самого Край-ля, так и у других хирургов. Что касается моего собственного опыта, то он пока очень мал, так как в наше голодное время, к сожалению, крайне трудно найти лицо, которое бы согласилось дать кровь для переливания. Я имею пока всего три случая переливаний, и они всецело подтверждают результаты других авторов». Очевидно, проблемы донорства и послужили стимулом того, что В. Н. Шамов первым в мире тщательно изучил и обосновал возможность переливания крови, взятой от трупа (кадаверная фибринолизированная кровь) и в 1928 г. предложил использовать этот метод трансфузии в клинике. Он увлек этим профессора С. С. Юдина, который впервые в мировой практике 23 марта 1930 г. произвел успешное переливание трупной крови. В 1962 г. В. Н. Шамов и С. С. Юдин за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования фибринолизированной крови были удостоены Ленинской премии. Военные конфликты и необходимость лечения большого количества раненых, начиная с франко-прусской войны 1870 г., стимулировали развитие трансфузионной медицины. Первый в истории банк крови был создан в первую мировую войну в американском базовом госпитале Освальдом Робинсоном. Первый в мире Институт переливания крови был открыт 26 февраля 1926 г. в Москве по инициативе Александра Александровича Богданова (1873-1928), который и стал его первым директором. Будучи врачом по образованию, А. А. Богданов (Малиновский) приобрел широкую известность как революционер, философ и литератор. Еще в 1908 г. в своем романе «Красная звезда» он выразил мнение, что есть возможность дополнить политический социализм взаимным обменом крови, тем самым создав из человечества братство, соединенное не только общей идеей, но и общей кровью. 32 ____________Глава 1. История трансфузиологии Работая в Институте, А. А. Богданов интересовался эффектами взаимных переливаний крови (500-1000 мл) между больными и между больными и здоровыми лицами. В марте 1928 г. у студента МГУ Л. И. Колдомасова сотрудники Института обнаружили скрытую форму туберкулеза и последствия перенесенной ранее малярии. А. А. Богданов предложил ему взаимный обмен крови на основании того, что он, как врач с многолетним стажем, имеет сопротивляемость к туберкулезу. Трансфузия могла бы передать Л. И. Колдомасову эту сопротивляемость, избавив его от болезни. У обоих была одинаковая группа крови — О (I) — и вечером 24 марта 1928 г. было проведено взаимное переливание, каждому около литра. Вскоре у обоих развились тяжелые гемолитические осложнения. Л. И. Колдомасов неделю лечился в Институте, затем в течение 2 мес — в туберкулезном санатории. В 1983 г. 76-летний Колдомасов жил в Новосибирске, приписывая свое излечение эффекту от переливания крови А. А. Богданова. А. А. Богданов скончался 7 апреля 1928 г. Причина смерти: интоксикация, почечная недостаточность в результате гемолиза донорской крови после несовместимой трансфузии. Американский профессор Дуглас Уильям Хьюстис, исследуя биографию А. А. Богданова, изучил причины его смерти. Версия о самоубийстве представляется невероятной, версия убийства полностью не исключается. Учитывая, что фатальное переливание было для А. А. Богданова уже двенадцатым, скорее всего имела место гемолитическая реакция с анти-Rh-антителами типа IgG (подробнее о механизме реакции см. главу 14). В последующие годы возникали филиалы Центрального института переливания крови и «опорные пункты» — прообразы станций и отделений переливания крови. Первые станции переливания крови создавались в крупных городах в период с 1930 по 1940 гг. Пионеры научного подхода к переливанию крови активно участвовали в создании организационных структур службы крови. В 1930 г. по инициативе В. Н. Шамова был организован Институт переливания крови в Харькове, а Н. Н. Еланский возглавлял комиссию по формированию в Ленинграде станции переливания крови, реорганизованной в 1932 г. в институт (ныне — Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии). Вскоре после создания Института ленинградские ученые Антонин Николаевич Филатов (1903-1974) и Николай Георгиевич Карташевский (1905-1982) приобрели мировой приоритет производства и применения компонентов крови: эритроцитной массы и плазмы. 26-29 сентября 1935 г. в Риме состоялся первый международный конгресс по переливанию крови. На втором таком конгрессе 20 сентября - 2 октября Глава 1. История трансфузиологии_________________________33 1937 г. в Париже было основано Международное общество переливания крови (International Society of Blood Transfusion, ISBT). В 1938 г. Бернард Фантус впервые использовал фильтрацию крови для удаления свертков и клеточных агрегатов. В 1930-е гг. в нашей стране была сформирована структура службы крови как единой государственной организации и созданы принципы ее работы, сохраняющиеся в настоящее время. В начале Великой Отечественной войны полевые госпитали планировалось централизованно снабжать консервированной кровью, заготовленной в тылу станциями и институтами переливания крови. 7 июля 1941 г. Главным военно-санитарным управлением была направлена в войска «Инструкция по переливанию крови в Красной Армии». Уже к сентябрю 1941 г. выявилась необходимость создания в действующей армии специальной организации, руководящей переливанием крови в лечебных учреждениях. На Северо-Западном фронте были созданы внештатные «группы переливания крови» (Н. Н. Еланский). Только год спустя (осенью 1942 г.) в составе санитарного управления Западного фронта было образовано отделение переливания крови (ОПК), подчинявшееся главному хирургу (С. И. Банайтис). Позднее во главе отделов на всех фронтах и отделений при санитарных отделах армий встали специалисты переливания крови, руководившие работой врачей-инструкторов, начальников складов крови (доставка, хранение и распределение поступавшей крови). Им же подчинялись в последующем фронтовые и армейские станции переливания крови. Во всех лечебных учреждениях фронта и эвакогоспиталях были выделены врачи, ответственные за переливание крови (проведение гемотрансфузий, обучение медицинского персонала, комплектование доноров для заготовки крови, доставка консервированной крови, ее хранение и учет). На флотах и при госпиталях военно-морских баз имелись пункты переливания крови, которые обеспечивали переливание крови, снабжали консервированной кровью, плазмой, кровезамещающими растворами, изогемагглютинирующими сыворотками корабли и воинские части данной базы (Н. Г. Карташевский). Централизованные поставки консервированной крови и заготовка свежестабилизированной крови в госпиталях не могли полностью обеспечить потребности этапов медицинской эвакуации. Трудности транспортировки на дальние расстояния приводили к поступлению крови длительных сроков хранения, потерям ее в результате боя посуды. Были организованы армейские и фронтовые станции переливания крови на базе крупных госпиталей, которые могли накапливать перед боевой операцией до 200-300 л крови (В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский, М. Н. Ахутин). Большую роль в укреплении службы крови действующей армии сыграло вышедшее к концу 1943 г. «Руководство по переливанию крови» (В. Н. Шамов). К концу Великой Отечественной войны на этапах специализированной медицинской помощи 34 __________________Глава 1. История трансфузиологии стали применять компоненты крови (Н. Г. Карташевский). В 1945 г. частота переливания крови в медсанбатах достигла 10-12 % от числа поступивших раненых, в госпитальных базах армии — 7-9 %, в госпитальных базах фронта — 13-14 %. Всего в военных лечебных учреждениях в годы войны было произведено около 7 млн гемотрансфузий. Во второй половине XX века практика производственной и клинической трансфузиологии впитывает достижения фундаментальной науки: при проведении гемотрансфузий учитывается совместимость по системе группы крови Резус, открытой переехавшим в США К. Ландштейнером и А. Винером, а также совместимость по системе антигенов лейкоцитов человека (human leukocyte antigens, HLA), открытой Ж. Доссе в середине 1950-х гг. Изучение метаболизма эритроцитов послужило основой для включения в состав гемоконсервантов таких веществ, как глюкоза, фосфат, аденин, что позволило увеличить срок хранения донорских эритроцитов до 42 сут. Ключевым элементом современной гемокомпонентной терапии является разработанный в 1950 г. Карлом Уолтером (США) пластиковый контейнер для крови. Производство препаратов плазмы крови (альбумина, иммуноглобулинов, факторов свертывания) базируется на методе фракционирования плазмы, разработанном Эдвином Коном в начале 1940-х гг. Параллельно совершенствованию производства компонентов и препаратов крови проводилась разработка и широкое внедрение плазмозамещающих растворов. 1 октября 1960 г. был открыт Кировский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии — третий профильный институт в России. Все более значимой в современной трансфузионной медицине становится проблема безопасности. В 1962 г. был разработан первый фильтр для удаления лейкоцитов из крови с целью профилактики аллоиммунизации. В течение последних 20 лет, особенно с открытием вирусов иммунодефицита человека и гепатита С, радикально изменилась система обследования доноров на гемотрансмиссивные инфекции, перечень тестируемых маркеров увеличился. Систематическая подготовка врачей по трансфузиологии в виде циклов усовершенствования продолжительностью 1-3 мес стала проводиться первой в стране (и мире) кафедрой трансфузиологии и гематологии, созданной в 1963 г. профессором Георгием Васильевичем Головиным в Ленинградском ГИДУВе (ныне Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования — СПбМАПО). В начале 1960-х г. формируется сеть станций переливаний крови военных округов и флотов. Головным учреждением службы крови Вооруженных Сил становится научно-исследовательская лаборатория — Центр крови и тканей Военно-медицинской академии (основан 24 июля 1961 г.). Глава 1. История трансфузиологии __ __________________35 Начиная с 1971 г., в Центре крови и тканей Военно-медицинской академии проводится обучение в клинической ординатуре по трансфузиологии. После 2-3-летнего обучения выпускники ординатуры назначаются на должности начальников станций переливания крови военных округов и флотов, а также руководителей отделений заготовки и переливания крови центральных военных госпиталей. В 1975 г. на Учредительной конференции в Кирове было создано Всероссийское общество гематологов и трансфузиологов. Правовой базис службы крови России серьезно укрепился с изданием приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «трансфузиология»» № 172 от 29 мая 1997 г. (подробнее см. главу 2). Таким образом, трансфузиология заняла свое место среди медицинских дисциплин (рис. 1).  Травматология и ортопедия Инфекционные болезни Хирургия Интенсивная терапия Трансфузиология Гематология Трансплантология Онкология профилактическое дело Рис. 1. Место трансфузиологии среди медицинских дисциплин.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||