Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Хирургическая тактика при проникающем ранении груди. Торакотомия. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов. Хирургическая тактика при проникающем ранении груди Выделяют две группы ранений: непроникающие ранения груди - без повреждения внутригрудной фасции, проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетального листка плевры. При проникающих ранениях груди могут повреждаться легкие, трахея, крупные бронхи, пищевод, диафрагма, наиболее опасны ранения вблизи срединной линии, которые приводят к повреждению сердца и крупных сосудов. При повреждении груди возникают осложнения в виде кардиопульмонального шока, гемоторакса, пневмоторакса, хилоторакса, эмфиземы.
Гемоторакс - скопление крови в полости плевры в результате повреждения кровеносных сосудов или стенки сердца. Диагностику проводят рентгенологически и с помощью пункции плевральной полости. При непрекращающемся кровотечении и значительном гемотораксе проводятся торакотомия и перевязка поврежденного сосуда. Гемопневмоторакс - скопление крови и воздуха в плевральной полости. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения плевры. Пневмоторакс может быть закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения и характеризуется незначительным смещением органов средостения в здоровую сторону, может рассасываться самостоятельно. Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране грудной стенки, сообщении плевральной полости и атмосферного воздуха. Первая помощь - наложение асептической окклюзионной повязки, в дальнейшем срочное закрытие раны грудной стенки (путем ушивания или пластики), дренирование плевральной полости. Ушивание открытого пневмоторакса осуществляется с использованием эндотрахеального наркоза с раздельной интубацией. Положение больного на спине или на здоровом боку с заведенной фиксированной рукой. Проводят тщательную хирургическую обработку раны грудной стенки, перевязку кровоточащих сосудов; если нет повреждения легкого, производят ушивание и дренирование раны грудной стенки. При закрытии отверстия в плевре в швы захватывают внутреннюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц (рис. 14.20). При повреждении легкого рану ушивают или производят резекцию, в зависимости от объема повреждения. Наиболее опасен клапанный пневмоторакс, который возникает при формировании вокруг раны клапана, через который в момент вдоха воздух проникает в плевральную полость, при выдохе клапан закрывается и не выпускает воздух из полости плевры. Возникает так называемый напряженный пневмоторакс, происходят поджатие легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним. При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное вмешательство с устранением причины пневмоторакса. Операции при ранениях сердца.Ранения сердца делятся на сквозные, слепые, касательные, проникающие и непроникающие. Проникающие ранения сердца сопровождаются выраженным, часто смертельным кровотечением. Непроникающие ранения имеют относительно благоприятное течение. Важно оказать экстренную помощь. Под эндотрахеальным наркозом осуществляют передний или переднебоковой доступ по пятому-шестому межреберью слева, в зависимости от локализации ранения. Вскрывают плевральную полость, удаляют кровь, широко вскрывают перикард. После удаления крови из полости перикарда прижимают пальцем левой руки рану сердца и накладывают узловые швы на миокард, перикард ушивают редкими швами. Рану грудной стенки зашивают, плевральную полость дренируют. Торакотомия Основные требования при выборе оперативного доступа - анатомическая доступность и техническая возможность осуще ствить через доступ все этапы операции. Переднебоковая торакотомия - разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологруднннон линии, проводят вниз до нижнего края IV ребра и. окаймляя сосок, продолжают по чет вёртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средо стение прибегают к пересечению третьего или четвёртого рё берных хрящей). Заднебоковая торакотомия - разрез от остистых отрост ков III-IV грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, про должают по ходу VI межреберья до передней подмышечной ли нии (для расширения оперативного доступа прибегают к резек ции шейки двух смежных рёбер). Боковая торакотомия - полость груди вскрывают по ходу V-YI рёбер от околопозвоночной до среднеключичной линии. Продольная стернотомия - разрез по ходу грудины на 2-3 см выше её рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мече видного отростка. Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий. Обработка лёгочных артерий, лёгочных вен и бронхов Вторым моментом операции после перевязки легочной артерии является перевязка верхней легочной вены. Обнажать и отсепаровывать ее необходимо очень осторожно, тупым путем. Для этого лучше пользоваться или пальцем, или тупым изогнутым почечным зажимом с тупыми браншами. Обойдя верхнюю легочную вену, мы накладываем на нее 4 лигатуры, 2 из которых (внутренние) должны быть прошивными. Техника лигирования вены такая же, как и при лобэктомии. После лигирования вену осторожно пересекают ножницами между 2 внутренними лигатурами. Прежде чем лигировать нижнюю вену, легочную связку рассекают от диафрагмы до нижней вены и последнюю лигируют и рассекают так же, как и верхнюю. Нижняя вена короче, чем верхняя, и находится глубже, поэтому перевязка ее более трудна. Вообще сосуды корня легкого очень коротки, обычно не более 2 см, а иногда их длина, особенно нижней вены, не превышает 1 см. Длина этих сосудов не больше, а иногда меньше, чем ширина. Справа они короче, чем слева. Как и при лобэктомии, при перевязке сосудов корня легкого мы подводим под сосуд палец, для того чтобы лигатуры максимально раздвинуть друг от друга и тем самым получить достаточно пространства для наложения промежуточных прошивных лигатур и для пересечения сосуда между ними. После пересечения всех сосудов корня легкое остается связанным со средостением только посредством бронха. Освободив бронх от окружающих тканей, накладываем на него, как можно ближе к трахее, бронхофиксатор, описанный ниже. Затем на расстоянии 1—1,5 см от бронха бронхофиксатора накладываем мощный зажим типа большого зажима Кохера и пересекаем его проксимальнее зажима и на 1 см дистальнее бранш бронхофиксатора. Удерживая бронхофиксатор в определенном положении, тонкой круглой иглой накладываем 5—6 крепких шелковых швов, которые проходят через всю стенку бронха, проксимальнее бранш бронхофиксатора. Культю бронха дистальнее бранш отсекаем, сжимаем бронхофиксатор и завязываем лигатуры, тем самым сближая между собой переднюю и заднюю стенки бронха. После этого накладывают еще несколько преимущественно перибронхиальных швов. Делают пробу на герметичность швов. Для этого дают повышенное интратрахеальное давление и прикладывают к культе бронха марлю, обильно смоченную физиологическим раствором. Убедившись в герметичности швов бронха, мы покрываем культю медиастинальной плеврой и тщательно ее подшиваем. Дополнительными швами полностью окутываем культю бронха медиастинальной плеврой. Перед тем как закрыть рану, пережимаем диафрагмальный нерв вблизи диафрагмы. Мы не оставляем подводного дренажа (соображения по этому поводу будут изложены в разделе о дренаже) и зашиваем плевральную полость наглухо. По окончании операции ребра сшивают крепкими кегтутовыми швами, большую грудную мышцу или молочную железу укладывают на место и рану грудной клетки ушивают до герметичности.
Пневмоторакс - наличие воздуха в полости плевры. Классификация:
Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закры тый, открытый и клапанный.
Этапы помощи при пневмотораксе: Неотложная медицинская помощь - наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах). Врачебная помощь - борьба с плевро-пульмональным шо ком: пункция полости плевры (при напряженном пневмоторак се). Специализированная помощь
обработка раны и герметичное ее ушивание.
Долевое и сегментарное строение лёгких  Трахея и главные бронхи На границе VI—VII шейных позвонков гортаньпереходит втрахею; В трахееразличают шейную часть и грудную часть. Трахея занимает положение впереди пищеводаи в грудной полости – позади крупных сосудов. Длина трахеи 9-15 см, ширина 1,5-2,7 см. На уровне IV грудного позвонка трахея делится на главные правый и левый бронхи. Место разветвления трахеи на два бронха получило название бифуркации трахеи. С внутренней стороны место разделения представляет собой вдающийся в полость трахеи полулунный выступ – киль трахеи. Главные бронхи асимметрично расходятся в стороны: правый более короткий (3 см), но более широкий отходит от трахеи под тупым углом (над ним залегает непарная вена); левый бронх длиннее (4-5 см), более узкий и отходит от трахеи почти поп прямым углом (над ним проходит дуга аорты). Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи трахеи. Их задние концы соединяются при помощи мягкой перепончатой стенки, прилежащей к пищеводу и образующей заднюю стенку трахеи и главных бронхов, так называемую перепончатую стенку. Число хрящей трахеи 16-20; правого бронха – 6-8 и левого – 9-12. Хрящи между собой соединяются кольцевыми связками (трахеальными), которые кзади переходят в перепончатую стенку трахеи и бронхов. Иннервация: rr. tracheales от n. laryngeus recurrens (ветвь n. vagus) и truncus sympathicus, rr. bronchiales anteriores et posteriores (n. vagus). Кровоснабжение: rr. tracheales (из а. thyroidea inferior), rr. bronchiales (из aorta thoracica и a. thoracica interna). Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, окружающие трахею, и затем в v. thyroidea inferior, а по vv. broncheales в v. azygos и v. hemiazygos. Лимфатические сосуды отводят лимфу в nodi lymphatici cervicales profundi anterior (pretracheales, paratracheales) et laterales (jugulares) и в mediastinales anteriores (tracheobronchiales, paratracheales).
Техника резекции лёгкого
Радикальные операции на легких выполняют при раке легкого, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, нагноительных и паразитарных поражениях легкого. Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия (вскрытие грудной стенки). К радикальным операциям на легких относятся: пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия. Пневмонэктомия - это операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен. В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ - ушивателя культи бронха - для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ - ушивателя корня легкого - для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.
Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого. Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и чаще применяются среди других радикальных операций на легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.
Пункция перикарда Показания: с диагностической или лечебной целями, преимущественно при выпотных перикардитах. Техника пункции по Ларрею Прокол слева между мечевидным отростком и реберной ду гой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой; наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной по лости (ощущение пульсации иглы); извлечение экссудата из перикардиальной полости. Техника пункции по Марфану Точка прокола находится под верхушкой мечевидного от ростка, вне проекции внутренней грудной артерии. Ушивание раны сердца
Коронарные артерии 1 – a. corona dextra начинается от восходящей аорты между правым ушком и лёгочным стволом; её ветвями являются: - r. interventricularis posterior – конечная ветвь правой коронарной артерии, проходит в одноимённой борозде; - r. marginalis dexter спускается вниз вдоль края правого желудочка; - r. lateralis dexter васкуляризует миокард правого желудочка; - r. atrioventricularis расположена в одноимённой борозде; её ветви снабжают кровью заднюю стенку левого желудочка; - r. coni arteriosi (ветвь артериального конуса) разветвляется в верней части правого желудочка, у устья tr. pulmonalis; - rr. atriales питает стенку правого предсердия; - rr. nodi sinuatrialis васкуляризует узел Кис – Флека; - rr. Interventriculares septales снабжают кровью межжелудочковую перегородку. 2 – a. corona sinistra начинается от восходящей аорты между левым ушком и лёгочным стволом; её ветвями являются: - r. circumflexus ответвляется от предыдущей на расстоянии 0,5 – 1,5 см от её устья и направляется в левую часть венечной борозды; - r. interventricularis posterior – конечная ветвь левой коронарной артерии, проходит в одноимённой борозде; - r. posterior ventriculi sinistri является продолжением r. circumflexus на задней стенке левого желудочка; - r. atrioventricularis ответвляется от r. circumflexus; ; анастомозирует с одноимённой ветвью a. coronaria dextra; - r. coni arteriosi разветвляется в верхней части правого желудочка, у устья tr. pulmonalis; - r. lateralis sinister васкуляризует переднюю стенку левого желудка; - rr. Interventriculares septales снабжает кровью межжелудочковую перегородку; - r. marginalis sinister разветвлется в стенке левого желудочка; - r. nodi sinuatrialis васкуляризует узел Кис – Флека; - r. nodi atrioventricularis васкуляризует узер Ашофа – Товара. |