Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Хирургическая анатомия слепой кишки. Техника выполнения аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка. Хирургическая анатомия слевой кишки Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа. Синтопия: спереди - переднебоковая стенка живота, спра ва - правый боковой канал, слева - петли подвздошной кишки, сзади - правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел - представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой за слонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка
В зависимости от положения червеобразный отросток мо жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра вого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка
Техника выполнения аппендэктомии при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка При этом сначала выделяют основание отростка, перевязывают его рассасывающейся нитью у основания, дистальнее накладывают вторую лигатуру из нерассасывающегося шовного материала и не срезают ее. Отросток пересекают между лигатурами. После этого, отросток постепенно выделяют из спаек, прошивают и перевязывают брыжейку. Таким образом, при типичной аппендэктомии сначала производится мобилизация отростка путем пересечения его брыжейки, а затем выполняется отсечение самого отростка у его основания. При ретроградной аппендэктомии, порядок действий обратный: сначала отсекается отросток, затем - брыжейка.
Аппендэктомия (appendectomia) — удаление червеобразного отростка. Показания: острые или хронические воспалительные изменения червеобразного отростка, доброкачественные и злокачественные его новообразования. Наиболее широко используется в настоящее время оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову (через точку Мак-Бурнея), но нельзя забывать и о параректальном доступе по Ленандеру. 1. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову проводится через точку Мак-Бурнея. Линия разреза проецируется в косом направлении параллельно паховой связке. Длина разреза 6-10 см, причем верхняя его треть должна располагаться выше точки Мак-Бурнея. После разреза кожного покрова и подкожной клетчатки производится гемостаз и обкладка операционного поля стерильными салфетками. Ассистент хирурга пластинчатыми крючками Фарабефа обнажает дно раны. При правильно выполненном доступе оператор верифицирует апоневроз наружной косой мышцы живота, который надсекает острым путем и при помощи желобоватого зонда, проведенного под данным анатомическим образованием, досекает его до проецируемых углов кожного разреза. По ходу мышечных волокон тупым путем расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и фиксируют, к заранее наложенным вторым слоем стерильным салфеткам, и растягивают на всю длину раны крючками Фарабефа. Далее выполняется поиск слепой кишки, ориентируясь по лентам, гаустрам и наличию сальниковых привесков на толстой кишке. Захватывают слепую кишку анатомическим пинцетом или пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости. 2. Оперативный прием При пересечении брыжейки отростка порциями, со стороны свободного ее конца, накладывают кровоостанавливающий зажим ближе к основанию, пересекают брыжейку над зажимом, после чего часть брыжейки под зажимом прошивают, лигатуру завязывают. Далее на оставшуюся порцию брыжейки накладывают еще один зажим, пересекают над ним, прошивают и перевязывают. Данный прием повторяют, пока брыжейка не будет полностью пересечена. Культя отростка погружается в кисет. После этого поверх кисетного шва накладывают Z-образный шов. Особенности операции при перитоните Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано. Во время операции необходимо обеспечить: 1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию); 2) адекватную санаиию брюшной полости; 3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости; 4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом). Особенности операции при гангренозном аппендиците При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко приходится сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями самого отростка, его брыжейки и окружающих тканей (сальник, кишечник). В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-изменённого червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота). Недопустимы грубые манипуляции и попытки форсированного выведения отростка в рану, поскольку при этом он может разорваться. Перед аппендэктомией ещё раз изолируют марлевыми салфетками рану, соблюдая также известную осторожность при наложении лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей в брюшную полость помимо дренажа вводят тампон, который, как и дренаж, выводят через основную рану, частично ушивая её. Антибиотикотерапию при гангренозном аппендиците проводят в обязательном порядке. Её длительность определяют по регрессу признаков системной воспалительной реакции.
Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положе ние (невозможно вывести отросток в рану). Технические приемы:
После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают без оставления в неё дренажей. Возможные осложнения после аппендэктомии: - Кровотечение - Инфицирование раны - Послеоперационный перитонит - Острая кишечная непроходимость - Абсцессы различной локализации - Кишечный свищ
Радикальное иссечение опухоли тослтой киш ки вместе с соответствующей частью брыжейки с сосудами и сопровождающими лимфатическими сосудами и узлами является наиболее подходящей операцией для локального устранения опухоли. Вилы резекции толстой кишки в зависимости от лока лизации патологического процесса:
Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки.
Показания: локализация опухоли либо ранений на подвижной части поперечной ободочной кишки.
Показания: локализация опухоли или сквозных ране ний в селезеночном изгибе и нисходящей части ободочной кишки, осложненный неспецифический язвенный колит.
Показания: опухоли, обширные ранения сигмовид ной кишки, мегасигма с рецедивами заворота.
Показания: значительное повреждение только пе редней, покрытой брюшиной стенки восходящей или нис ходящей ободочной кишок.
Показания: локализация злокачественной опухоли в правой половине толстой кишки (в слепой, восходящей ободочной кишке или в правом изгибе ободочной кишки), при сквозных ранениях восходящей ободочной кишки. Правосторонняя гемиколэктомия - удаление всей правой половины толстой кишки, захватывая 10-15 см конечного отрезка подвздошной кишки, слепую, восходящую обо дочную, правый изгиб и правую треть поперечной ободоч ной кишки, с последующим наложением илеотрансверзоа- настомоза конец в бок или бок в бок.
Операция заключается в одномоментной резекции по раженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественно го заднего прохода. Показания: операция показана у ослабленных и по жилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимо стью или перфорацией, а также при завороте сигмовид ной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Техника выполнения: разрез срединный от лобка и на 3—5 см вы ше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобили зацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела моби лизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодви гают вправо и отгора живают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмо видной ободочной кишки. Затем кишку отво дят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Сигмовидные артерии (вто рую—третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы вают шелком, при этом должна сохраниться левая обо дочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии. Брыжейку пересекают между зажимами с дополнитель ной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным от резком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов. Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной обо дочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный про тивоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой под вздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдель ными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!). Мобилизованную петлю сигмовидной ободоч ной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже. Брюшной этап операции заканчивают подшиванием бры жейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до мес та выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовид ной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную по лость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. В последующем, через 3—6 мес после первой опера ции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода пу тем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.
Хирургическая анатомия прямой кишки Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка. Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки. Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два из гиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, ниж ний - промежностный, обращенный кпереди. Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой киш ки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза. Кровоснабжениеосуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней бры жеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии). Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верх няя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: под кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки. Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями поло вого нерва. Лимфооттокот промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы. |