Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Малый сальник, сальниковая сумка, стенки, отверстие, связь с другими отделами. Способы осуществления доступа к поджелудочной железе. Малый сальник — листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной (от диафрагмы к печени), печеночно-пищеводной (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальной (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки). Сальниковая сумка располагается позади желудка и малого сальника, имеет вид фронтально расположенной щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. В ней выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Передней стенкой сальниковой сумкиявляются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum. Задней стенкой сальниковой сумки — париетальный листок брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, левый надпочечник и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости. Верхней стенкой сальниковой сумки — хвостатая доля печени и частично диафрагма. Нижней стенкой сальниковой сумки — брыжейка поперечной ободочной кишки. Левой стенкой сальниковой сумки — селезенка и ее связки: ligg. gastrosplenicum et phrenicosplenicum. Правой стенки сальниковой сумкинет: справа полость сальниковой сумки распространяется сначала в преддверие сальниковой сумки, а затем в сальниковое отверстие. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу - две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади - печеночно-почечной связкой, сверху - хвостатой долей печени. Связь с другими отделами: Внизу сальниковая сумка сообщается с щелевидным пространством, заключенным между листками большого сальника (полость большого сальника). Однако это пространство иногда исчезает в результате склеивания листков большого сальника. Справа сальниковая сумка сообщается с печёночной сумкой посредством сальникового отверстия. Способы осуществления доступа к поджелудочной железе Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы. Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные. Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.  1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями: 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.
Голотопия: располагается большей частью в правом под реберье. занимает надчревную область и частично левое подре берье. Скелетотопия:
Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (не покрыты ворота и дорсальная поверхность). Синтопия: сверху - диафрагма: спереди - передняя брюш ная стенка и диафрагма: сзади - X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена: снизу - желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя чет верть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь. Строение Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край ост рый с двумя вырезками - вдавление от желчного пузыря и вы резки круглой связки печени. Задний край закругленный и обра щен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя - неровная, имеет две продольные и одну попе речную борозды (вдавления от прилегающих органов). Попереч ная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда - ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Левая продольная борозда - глубо кая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней на ходится круглая связка печени. Печень состоит из правой и ле вой долей, границей между которыми по диафрагмальной по верхности является серповидная связка, на нижней - продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная - между передними отделами продольных борозд. хвостатая - между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь во круг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснаб жение. желчный отток и лимфоотток. Ворота печени: поперечная борозда с расположенными в ней сосудами, нервами и желчными путями; в ворота печени входят: воротная вена, собственная печёночная артерия и нервы; выходят: общий печёночный проток и лимфатические сосуды. Кровоснабжение Особенностью кровеносной системы печени является то. что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной пе ченочной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя - ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и де лится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и. как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю пе чени. Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется по зади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены: облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопучочные вены находятся в круглой свяке печени, впа дают в воротную вену: несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4 печеночных вен. которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени. Иннервация В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диа фрагмального нервов. У ворот печени из них формируются пе реднее н заднее печёночные сплетения, нервные проводники ко торых по соедпнительно-тканным прослойкам распространяют ся по всему органу. Лимфоотток От печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые же лудочные. чревные, предаортальные. нижние диафрагмальные и поясничные узлы. Печеночно-двенадцатиперстная связка представляет собой двойной листок брюшины. Она начинается от верхнезадней стенки верхней части двенадцатиперстной кишки, достигает ворот печени, ограничивая правый край малого сальника, и входит в состав передней стенки отверстия сальниковой сумки. В крае связки справа залегает общий желчный проток, слева — собственная печеночная артерия, позади — воротная вена, лимфатические сосуды печени.
Треугольник Кало Треугольник Кало является важным ориентиром дня поиска пузырной артерии, которая в его границах отходит от собственной печеночной артерии. Границы треугольника: 1) пузырный проток — латерально; 2) общий печеночный проток — медиально; 3) правая ветвь собственной печеночной артерии — сверху (пузырная артерия сама нередко образует верхнюю границу треугольника) Холецистэктомия Показания: воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря. 1. Оперативный доступ: лапаротомический — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге (по Федорову или Кохеру). Доступ при выполнении холецистэктомии чаще всего лапароскопический. Конверсия — это переход с лапароскопической операции на открытую. Необходимо отметить, что повреждения воротной вены и желчных протоков являются двумя наиболее частыми осложнениями при холецистэктомии, которые обязательно требуют конверсии (переход лапараскопической операции в лапаратомическую — открытую). 2. Оперативный прием: существуют два способа выделения пузыря: от дна и от шейки. Холецистэктомия от шейки пузыря Выделение пузырного протока и пузырной артерии. Пузырную артерию выделяют в треугольнике Кало, перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают. При необходимости выполняют интраоперационную холангиографию. Пузырный проток перевязывают шелковой лигатурой (чаще всего используют не рассасывающийся шовный материал: максон-полигликолевая кислота), предварительно отступя от холедоха на 0,5 см. Производят выделение и удаление желчного пузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют в виде двух полуовалов вокруг пузыря. Листки серозной оболочки, рассеченные при выделении, сшивают кетгутовыми узловыми швами. Холецистэктомия от дна Выделение желчного пузыря из ложа. Рассечение брюшного листка по направлению от дна к шейке. Желчный пузырь возле дна захватывают зажимом Люэра и подтягивают вверх, после чего накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которого его вскрывают с последующей холангиографией. Удаление желчного пузыря. Культю погружают в печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют. 3.Послойное ушивание передней брюшной стенки. Лапароскопическая холецистэктомия Лапароскопическая холецистэктомия выполняется через небольшие разрезы, которые выполняются в большинстве случаев в трех местах:
Если во время операции понадобятся еще инструменты, это потребует выполнения дополнительных разрезов по 5 мм. Такая необходимость возникает в сложных случаях, когда двумя инструментами выполнить операцию технически невозможно. Сама операция всегда начинается с общего осмотра брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо иных патологических состояний, не выявленных до операции. Затем приступают к собственно удалению желчного пузыря. Выделяют его шейку, проток желчного пузыря и его артерию пересекают, а затем отделяют желчный пузырь от печени. После отсечения желчного пузыря, осматривают его ложе, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения и удаляют желчный пузырь через разрез в области пупка. Раны зашиваются.
Хирургическая анатомия желчного пузыря Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи, располагающийся между правой и квад ратной долями печени. В нем различают дно. тело и шейку. Шейка желчного пузыря продолжается в пу зырный проток, на правлена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в печеночно-двенадцатиперстной связке. С'келетотопия: дно желчного пузыря определяется спере ди. в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади - на уровне верхнего края L2 позвонка. Отношение к брюшине желчного пузыря подвержено большим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрнпеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна. окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с после дующим некрозом желчного пузыря. Синтопия: спереди н сверху - печень, справа и снизу - правый изгиб ободочной кишки, слева - привратник. Кровоснабжение от пузырной артерии. Венозный отток осуществляется через пузырную вену, впадающую в правую ветвь воротной вены. Лимфоотток происходит из лимфатических сосудов пузы ря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени. Иннервация из печеночного нервного сплетения. Хирургическая анатомия желчных протоков К внепеченочным желчным путям относятся правый и ле вый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный н об щий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных прото ков. Пузырный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке под острым углом сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. В зависимости от местополо жения общий желчный проток условно подразделяют на четыре части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, панкреатиче скую и интрамуральную. Первая часть протока проходит в толще печеночно двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатипер стной кишки, вторая часть протока находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Обе эти части наиболее под вержены травматизации при операциях на желудке и двенадца типерстной кишке. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее. Она может быть сдавлена опухолью головки поджелудочной желе зы. в результате чего развивается обтурацнонная желтуха. Чет вертая часть в косом направлении прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на большом ее со сочке. В 80% случаев конечные участки общего желчного про тока и протока поджелудочной железы сливаются, образуя печеночно-поджелудочную ампулу, в окружности которой фор мируется кольцевидный сфинктер ампулы (сфинктер Одди). В конечном отделе общего желчного и панкреатического протоков находится мощное скопление симпатических, пара симпатических и чувствительных нервных проводников и ин трамуральных микроганглиев, обеспечивающих сложную регу ляцию деятельности сфинктера Одди. |