Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Выбор способа операции, хирургический риск, операции по стандарту и протоколу. Паллиативные и радикальные операции. Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани больного с лечебной или диагностической целью. Выбор способа операции зависит от органа, на котором будет проводиться оперативное вмешательство, от локализации нервных стволов и сосудов по отношению к данному органу и т. д. Хирургический (операционный) риск - опасность для пациента во время операции представляют как сама оперативная травма и связанные с ней осложнения (кровотечения, перитонит и т. п.), так и обезболивание. Операционный риск делят на: 1) незначительный; 2) умеренный; 3) относительно умеренный; 4) высокий; 5) чрезвычайный (вмешательство только по жизненным показаниям). Для оценки операционного риска имеют значение следующие факторы: 1) объем и длительность оперативного вмешательства (операции 1-й, 2-й, 3-й, 4-й категорий); 2) вид оперативного вмешательства; 3) характер основного заболевания; 4) наличие сопутствующих заболеваний и их тяжесть; 5) пол (для мужчин при всех прочих равных условиях риск выше); 6) возраст; 7) квалификация анестезиолога и хирургической бригады, оснащение операционной. Паллиативные операции – операции, направленные на облегчение состояния больного и устранение болезненных расстройств, но не ликвидирующие причину заболевания (например, обтурационная опухоль по поводу рака толстой кишки с метастазами в печень, когда будет выполнена операция устранения непроходимости кишечника путём наложения колостомы и т.д.) Радикальные операции – операции, направленные на удаление патологического очага и устранения расстройств, вызванных данным заболеванием (гастроэктомия при раке желудка).
Топография подключичной вены: Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы. Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток. Техника пункции подключичной вены: Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.  Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует. Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения. При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45о к сагиттальной плоскости и 15о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см. Топография подключичной артерии: Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2—2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а. Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол. Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади. Хирургическая тактика при ранении: При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей. Положение больного – на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание – общее или местное. Доступ к артерии над ключицей: При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8 – 10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично – сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. Доступ к артерии под ключицей:
Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники. Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы. Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов из шейного сплетения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена, пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи. Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв, иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Плечевое сплетение формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва. В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения.От надключичной части отходят короткие ветви сплетения.
В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения. Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы. Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы. Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей. Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной, располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной, а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии. Подключичная артерия лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв, пересекающий спереди подключичную артерию. В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток, справа - правый лимфатический проток. Лимфатические узлы: Поверхностные: передние и латеральные располагаются по ходу наружной и передней яремных вен; надключичные лимфатические узлы – лежат в одноимённой области. Глубокие: внутренние ярёмные лимфатические узлы по ходу одноимённой вены; яремно-двубрюшный и яремно-лопточно-подъязычный лимфатические узлы, располагаются в месте пересечения двубрюшной и лопаточно-подъязычной мышц с внутренней яремной веной; заглоточные лимфатические узлы – располагаются в одноимённом пространстве шеи.
Слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов (C5-С8) и большей части первого грудного (Th1); часто присоединяется тонкая ветвь от C4. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a.subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок). В сплетении обыкновенно различают надключичную и подключичную части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу. Короткие ветви. 1. N. dorsalis scapulae (из C5) идет вдоль медиального края лопатки. Иннервирует m. levator scapu lae и mm. rhomboidei. 2. N. thoracicus longus (из С5-С7) спускается по наружной поверхности m. serratus anterior, которую иннервирует. 3. N. suprascapular (из C5 и C6) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata. Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 4. Nn. pectorales medians et lateralis (из C5-Th1) - к m. pectoralis major et minor. 5. N. subclavius (C5) - к m. subclavius. 6. N. subscapularis (C5-C8) иннервирует m. subscapularis, m. teres major и m.latissimus dorsi. Ветвь, идущая вдоль латерального края лопатки к m. latissimus dorsi, называется n. thoracodorsalis. 7. N.axillaris, подмышечный нерв. Длинные ветви. Среди них можно выделить передние - для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) и задние - для разгибателей и супинаторов (n. radialis). 1) N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из C5- С7), прободает m. coracobrachialis и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialis, biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. сutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar. 2) N. medianus, срединный нерв 3) N. ulnaris, локтевой нерв. 4) N. cutaneus brachii medialis происходит из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), идет по подмышечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrachialis, и снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава. 5) N. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава. 6) N. radialis, лучевой нерв. Анестезия плечевого сплетения по Winnie Больной лежит на спине, голова повёрнута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведён к контралатеральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудино-ключично-сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестничный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневидный хрящ. Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисептическим раствором. Кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъёме головы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При дальнейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5 – 1,5 см между передней и средней лестничными мышцами прощупывается межлестничный промежуток. Он становится более отчётливым при глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягаются. В глубине межлестничного промежутка прощупываются поперечные отростки шейных позвонков, а при усиленном надавливании кончиком пальца часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее а межлестничном промежутке можно прощупать подключичную артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересекает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верхней части межлестничного промежутка на уровне перстневидного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через неё иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад (в дорсальном направлении) на поперечный отросток С6 под углом 30о к сагиттальной плосткости. При продвижении иглы внутрь на расстояние 1,5 – 4 с возникает парестезия, а кончик иглы упирается в поперечный отросток 6-го шейного позвонка. В этом положении иглу фиксируют или подтягивают на 1-2 мм, и после проведения аспирационной пробы вводят 30-40 мл 2%-ного раствора лидокаина или 0,5-0,75%-ного раствора бупивокаина. Во время введения первых мл раствора местного анестетика у пациента возникает кратковременная боль («удар током»), указывающая на правильное расположение кончика иглы. При отсутсвии парестезии можно проверить положение кончика иглы введение 0,5 мл 0,9%-ного раствора NaCl (холодного). Появление чувства ломоты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного раствора с нервом. Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке по методике С.В. Гаврилина и Л.Г. Тихонова. Основное отличие этого метода от других состоит в том, что в месте пункции отсуствует купол плевры и крупные кровеносные сосуды. Больной лежит на спине, голова повёрнута в противоположную сторону от места пункции, подбородок приведён к контрлатеральному надплечью. Под плечи подкладывается небольшой валик, рука со стороны пункции лежит вдоль туловища. Ориентиры: ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца. Техника проведения анестезии. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы, длина которого равна половине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этой точке образуют «лимонную корочку», иглу для внутримышечных инъекций вводят под углом 60о к поверхности кожи, при этом игла и воображаемый нарисованный перпендикуляр должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка до появления парестезии в верхней конечности. При отсутствии парестезии иглу продвигают до упора в поперечный отросток 6-го шейного позвонка и после подтягивая к себе на 1-2 мм вводят30-40 мл 2%-ного раствора тримекаина или лидокаина. Глубина вкола иглы составляет 2-5 см. |