Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Кле тчатка ягодичной области: Располагается между БЯМ и глуб. слоями м-ц, она сообщается:
Хирургическая тактика при ранении ягодичной области Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза, при необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела, осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. В дальнейшем, после остановки продолжающегося кровотечения других локализаций, выполняется ревизия ран таза с поиском источника кровотечения. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение его источника, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка в условиях кровотечения невозможны. Для надежного гемостаза необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ней путем перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
Область бедра Границы: Верхняя передняя - паховая связка или соот ветствующая ей паховая складка; верхняя задняя - ягодичная складка; нижняя - кру говая линия, проведенная на 4 см выше основания надколенника. Фронтальной плоскостью, проведен ной через надмышелки бедренной кости, бедро делится на две области: переднюю и заднюю. Передняя область бедра Кожные нервы формируются из пояс ничного сплетения:
Через hiatus saphenus. прободая fascia cnbrosa. выходят: поверхностные ветви a. femoralis (a. epigastric a superficialis. аа. pudendae extenae. a. circumflexa ilium superficialis); поверхно стные вены (v. saphena magna). впадающие в v. femoralis. Строение поверхностных вен передней поверхности бедра изменчиво. Может наблюдаться рассыпной вариант строения вен. наличие значительного числа анастомозов и магистральный. когда имеются крупные одиночные стволы при относи тельно небольшом числе притоков и анастомозов между ними. Задняя область бедра Кожу иннервируют: с латеральной стороны - n. cutaneus femoris lateralis; с медиальной стороны - п. cutaneus femoris medialis: сзади - п. cutaneus femoris posterior. В промежутке между мышпами проходит седалишныи нерв и сопровождающая его артерия. В верхней трети бедра у края большой ягодичной мышцы этот нерв лежит поверхностно под широкой фаспией. В средней трети бедра седалищный нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышпы бедра. В нижней трети бедра нерв проходит медиально от длинной головки дву главой мышпы бедра и делится на два крупных ствола: больше берцовый нерв и общий малоберцовый нерв.
У верхней гранипы бедра находится пространство, ограни ченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи - лобковой и подвздошной костями. Плотная соединительнотканная перего родка (arcus iliopectineus), идущая от паховой связки к под вздошной кости, разделяет его на две части - мышечную и со судистую лакуны. С латеральной стороны находится lacuna musculorum и ее содержимое - подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв. Передняя стенка мышечной лакуны образована паховой связкой, медиальная - (arcus iliopectineus). заднелатеральная - подвздошной костью. С медиальной стороны под паховой связкой находится la cuna vasorum. Ее стенками являются: спереди - паховая связка; сзади - лобковая кость с подвздошно-лонной связкой; снаружи - arcus iliopectmeus: изнутри - lig. lacunare. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена. Бедренная вена занимает медиальное положение, артерия проходит латерально от нее. Бедренные сосуды занимают 2/3 со судистой лакуны с латеральной стороны. Медиальная треть за нята лимфатическим узлом Розенмюллера-Пирогова и рыхлой клетчаткой. После удаления узла становится видна соедини тельнотканная перегородка, закрывающая бедренное кольцо. Со стороны брюшной полости кольцо закрыто внутрибрюшной фасцией. Таким образом, медиальный отдел сосудистой лаку ны является слабым местом, через которое может выходить бедренная грыжа с формированием бедренного канала.
Проекционная линия бедренной артерии. Перевязка бедренной артерии Проекционная линия (линия Кэна) проходит сверху вниз, снаружи кнутри от середины расстояния между верхней передней подвздошной остью и лобковым симфизом к приводящему бугорку бедренной кости. При перевязке бедренной артерии необходимо помнить уровень отхождения a. prоfunda femoris, перевязку артерии проводить дистальнее места её отхождения. Коллатеральное кровоснабжение при перевязке бедренной артерии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa и a. pudenda interna, a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis. Приводящий канал Приводящий канал является продол жением передней борозды бедра. Он располагается под fascia la ta и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала - апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка - m. vastus medialis: медиальная - m. adductor magnus. В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее от верстие. через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens .В приводящем канале по отношению к бедренной артерии п. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена. Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подко ленную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius). являющуюся нижним (выходным) отверстием канала. Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, под коленную ямку и обратно. Например, сюда может распростра ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бед ренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее от верстие.
Большая подкожная вена нижней конечности являясь продолжением медиальной краевой вены, переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра. На голени большая подкожная вена располагается в непосредственной близости от n. saphenus, обеспечивающего иннервацию кожи медиальной поверхности голени и стопы. Операция Троянова – Тренделенбурга Из небольшого разреза кожи ниже паховой связки выделяют большую подкожную вену ноги, перевязывают у места впадения в бедренную вену и отсекают между двумя лигатурами. Одновременно перевязывают все вены, впадающие в большую подкожную вену ноги у бедренного кольца. Последнее имеет большое значение для предупреждения рецидивов заболевания. Принцип операции Троянова – Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги. Операция Бэбкока Основной принцип операции Бэбкока заключается в удалении варикозно изменённого участка большой подкожной вены ноги на бедре или голени путём нанесения проксимального и дистального кожных разрезов соответственно на бедре или голени. На бедре проксимальный разрез выполняют на 3 – 5 см ниже паховой связки длиной до 2 см в месте впадения большой подкожной вены ноги в бедренную вену, а дистальный – несколько выше коленного сустава по ходу большой подкожной вены ноги. На уровне проксимального разреза вена пережимается между двумя зажимами и затем пересекается между ними. Проксимальная бедренная культя большой подкожной вены ноги остаётся просто пережатой, а дистальная перевязывается шёлковой лигатурой. Чуть ниже устья бедренной вены перевязываются и пересекаются все притоки большой подкожной вены ноги. В просвет проксимальной культи большой подкожной вены ноги вставляют венэкстрактор, который представляет собой гибкий зонд с небольшим утолщением на одном конце и большой металлической конической оливой на другом. Зонд проводят в дистальном направлении, где он упирается в шёлковую лигатуру. После этого большую подкожную вену ноги фиксируют лигатурой над оливой к зонду и вытягивают весь отрезок вены через проксимальный разрез. Олива, проходя через всю нижнюю конечность, вытягивает за собой вверх сжимающуюся гармошкой тонкостенную вену, которая в итоге выходит из раны в виде вывернутой перчатки. Анастомозирующие вены при этом обрываются, что часто приводит к возникновению гематом. Для профилактики этого сразу после удаления большой подкожной вены ноги на бедро накладывают давящую повязку. На голени проксимальный разрез выполняют несколько ниже коленного сустава, а дистальный – несколько ниже медиальной лодыжки. Аналогичные манипуляции выполняют с большой веной ноги. Операция Линтона Принцип операции Линтона заключается в разобщении поверхностной и глубокой венозных систем конечности путём подфасциальной перевязки и пересечения коммуникантных вен. Проводят разрез фелдера в модификации Савельева – Константинова на 2 – 4 см медиальнее срединной линии голени, начиная от границы верхней и средней трети голени, вниз до середины расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой с последующим окаймлением книзу. При выраженных трофических нарушениях может быть использован разрез Де Пальма, который сместо продольного разреза предложил проводить несколько косых разрезов по линиям, параллельным кожным складкам с пересечением и перевязкой коммуникантных вен здесь. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и выделяют большую подкожную вену ноги на всём протяжении разреза. Затем вскрывают фасцию голени, отделяют её от подлежащих мышц, последовательно перевязывают и пересекают коммуникантные ветви, соединяющиу поверхностную и глубокую венозные системы. Варикозные вены удаляются, и операция заканчивается послойным ушиванием раны. Операция травматична, имеет существенный косметический дефект.
Передняя поверхность голени В переднем ложе расположены m. tibialis anterior, а латеральнее неё – m. extensor digitorum longus. В глубине между ними проходит длинный разгибатель большого пальца. Между мышцами на межкостной перепонке проходит a. tibialis anterior с двумя сопровождающими венами и n. peroneus profundus. В верхней трети голени нерв располагается латерально от артерии, в средней трети – пересекает артерию спереди, в нижней трети – проходит медиально от артерии. В латеральном отделе голени на границе нижней и средней третей голени поверхностный малоберцовый нерв прободает фасцию и выходит в подкожную клетчатку. Задняя область голени Сосудисто – нервный пучок (задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) проходит между глубоким и поверхностным слоями мышц голени в canalis cruropopliteus. Канал ограничен: спереди – m. tibialis posterioir; сзади – глубоким листком фасции голени, покрывающим m. soleus; с медиальной стороны – m. flexor digitorum longus; с латеральной стороны – m.flexor hallucis longus. Канал имеет верхнее входное отверстие и два боковых ответвления и нижнее выходное отверстие. Входное отверстие представляет собой щель между arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через эту щель проходят подколенная артерия с одноимённой веной и большеберцовый нерв. Сразу после вхождения в канал подколенная артерия разделяется на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Первое ответвление представлет собой отверстие в межкостной перепонке, через которое в переднее ложе голени выходит передняя большеберцовая артерия. Второе ответвление – это отхождение в средней трети голени малоберцовой артерии, которая проходит в щель между m. flexor hallucis longus и fibula (canalis musculoperoneus inferior). Нижнее выходное отверстие – это щель между поверхностным и глубоким слоями мышц задней области голени в нижней трети, через которую сосудисто – нервный пучок проникает в лодыжковый канал.
Перевязка передней большеберцовой артерии Проекционная линия артерии соединяет середину расстояния между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae с серединой расстояния между лодыжками. Разрез кожи длиной 7—8 см ведут по проекционной линии. После рассечения подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций отводят крючками медиально m. tibialis anterior и латерально — m. extensor digitorum longus. В нижней трети голени нужно проникнуть между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Артерия с сопровождающими венами расположена на межкостной мембране. Кнаружи от нее лежит глубокий малоберцовый нерв. Выделенную артерию перевязывают. Перевязка задней большеберцовой артерии Проекционная линия артерии проходит от точки, находящейся на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), до середины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (внизу). Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени. Разрез кожи длиной 7—8 см ведут по проекционной линии. Послойно рассекают подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени. Медиальный край икроножной мышцы крючком отводят кзади. Разрезают по ходу волокон камбаловидную мышцу, отступя 2—3 см от линии прикрепления ее к кости, и крючком отводят край мышцы кзади. Артерию отыскивают за глубоким листком собственной фасции голени, которую рассекают по желобоватому зонду. Отделяют артерию от сопровождающих ее вен и проходящего кнаружи большеберцового нерва и перевязывают по общим правилам.
На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности. На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется. Кожа иннервируется ветвями nn. peroneus superficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются ис токи vv. saphena magna et parva. В дистальной части стопы рас положена связанная с названной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев. Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а также ствол a. dorsalis pedis (продолжение передней больше берцовой артерии) с одноименными венами н n. peroneus pro fundus. Самые глубокие мышцы - 4 тыльные межкостные, по крытые межкостной фасцией. A. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предшюсневые артерии: дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии: глубо кую подошвенную ветвь, анастомознрующую с латеральной по дошвенной артерией. На полошвенной поверхности стопы кожа плотная, тол стая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиб розными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо неврозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы. Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вмести лища для мышц: медиальное, латеральное и срединное. Медиальное подапоневротическое ложе содержит m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. В проксимальном отделе ложа вы деляют пяточный канат, образованный m. abductor hallucis и пя точной костью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы. В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi. Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся: m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae. сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adduc tor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы. Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представлены медиальной и латеральной подошвенными артериями, венами и нервами. На уровне основания V плюсневой кости подошвенные артерии образуют arcus plantaris. От дуги начинаются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникают пальцевые подошвенные артерии. |