Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Краниоцеребральная топография Кренлейна Данная схема позволяла определять примерное расположение сильвиевой щели и центральной борозды и соответственно границ между лобной, теменной и височной долями больших полушарий. Для современной нейрохирургии данные схемы имеют скорее историческое значение вследствие их недостаточной точности. В нейрохирургических операционных они вытеснены системами ультразвуковой и компьютерной навигации, но могут применяться для планирования операций по поводу черепно-мозговой травмы. 
При осмотре пациента с раной головы необходимо определить: 1) ее глубину, 2) наличие в ране поврежденных артериальных сосудов, 3) наличие или отсутствие повреждения костей свода черепа. Полученные данные определяют хирургическую тактику. Наличие или отсутствие костных повреждений необходимо уточнять не только при осмотре раны, но и с использованием рентгенографии черепа и компьютерной томографии головы. При поверхностных, не кровоточащих ранах выполняются промывание перекисью водорода, обработка краев раствором йода и наложение асептической повязки. При глубоких ранах без повреждения костей черепа или сильно кровоточащих волосы на голове выбривают вокруг зоны операции. Рана обкалывается раствором новокаина, желательно с антибиотиком. Раневая полость промывается раствором перекиси водорода. Кровоточащие артериальные сосуды коагулируются или прошиваются Z-образными швами. Края ран по возможности не иссекаются, удаляются только явно нежизнеспособные размозженные ткани. Накладываются узловые швы через все слои (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз). Вкол и выкол иглы на расстоянии 1 см от краев раны, расстояние между швами 1,5-2 см. Раны в лобной области кпереди от линии роста волос для лучшего косметического эффекта могут быть ушиты в два слоя: первая линия швов — на лобную мышцу, вторая — непрерывный внутрикожный шов.
Хирургическая анатомия лицевого нерва Лицевой нерв смешанный. Двигательная часть начинается от ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту. У клеток двигательного ядра имеются многочисленные чувствительные коллатерали, идущие из чувствительных ядер тройничного нерва. Чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Они являются частью чувствительных путей, относящихся к системе промежуточного нерва. Аксоны клеток коленчатого узла входят в Варолиев мост и заканчиваются в ядре одиночного пучка. Дендриты клеток коленчатого узла образуют самую крупную ветвь барабанную струну, которая выходит через шило-сосцевидную щель, и сливаются с язычным нервом. Барабанная струна осуществляет вкусовую иннервацию передних 2/3 одноименной половины языка. По выходе из щели лицевой нерв распадается на ряд мелких ветвей, которые обильно анастомозируют с ветвями тройничного нерва. Хирургическая анатомия тройничного нерва Тройничный нерв смешанный. Тело клетки первого нейрона находится в тройничном узле, дендриты (1,2,3 ветвей) осуществляют чувствительную иннервацию одноименной половины челюстно-лицевой области. Второй нейрон начинается в чувствительных ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга ядрах спинномозгового пути и проприоцептивной чувствительности. Аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы тройничного нерва присоединяются к медиальной петле. При этом большая часть из них делает перекрест и заканчивается в подушке зрительного бугра. Волокна третьих нейронов (от зрительного бугра) проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины коры головного мозга. Три периферические ветви тройничного нерва: глазничная и верхнечелюстная (чувствительные), нижнечелюстной нерв (смешанный)-иннервируют кожу лица, лба и волосистую часть головы до теменно-ушно-подбородочной линии, слизистую оболочку носа, верхнечелюстной пазухи и полости рта, десны, передние 2/3 языка, а также мышцы и кости и образуют верхнее и нижнее зубные сплетения. Двигательный корешок нижнечелюстного нерва иннервирует жевательные мышцы Разрез при гнойном паротите Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.
Артерии Верхнечелюстная артерия является одной из двухконечных ветвей наружной сонной артерии. Она начинается у шейки нижней челюсти, пронизывает латеральную крыловидную мышцу и скрывается в глубине крыловидно – нёбной ямки. По отношению к крыловидным мышцам у верхнечелюстной артерии выделяют три отдела: челюстной (до вхождения в крыловидные мышцы); крыловидный (мышечный) и крыловидно – нёбный (после выхода из мышц). Соответственно этим отделам выделяют три группы ветвей. В первом отделе следующие ветви: 1 – глубокая ушная артерия, разветвляется в коже наружного слухового прохода, в барабанной перепонке и в капсуле височно – нижнечелюстного сустава; 2 – передняя барабанная артерия, проникает через каменисто – барабанную щель к слизистой оболочке барабанной полости; 3 – нижняя альвеолярная артерия вхожи в канал нижней челюсти и отдаёт ветви к зубам и десне нижней челюсти; её конечная ветвь – подбородочная артерия, выходит через одноимённое отверстие и разветвляется в тканях нижней губы и подбородка. До входа в канал нижняя альвеолярная артерия отдаёт челюстно – подъязычную ветвь к одноимённой мышце. 4 – средняя менингеальная артерия через остистое отверстие проникает в полость черепа и снабжает кровью твёрдую мозговую оболочку в области средней черепной ямки. Вторая группа ветвей васкуляризует мышцы и зубы верхней челюсти:
Третья группа ветвей: 1 – нисходящая нёбная артерия проходит по большому нёбному каналу к мышцам мягкого неба; 2 – подглазничная артерия через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, ложится в подглазничную борозду и через подглазничный канал выходит на переднюю поверхность верхней челюсти; она снабжает кровью мягкие ткани подглазничной области, а при прохождении в подглазничном канале отдаёт ветви к резцам и клыкам верхней челюсти; 3 – клиновидно – нёбная артерия проходит через одноимённое отверстие и разветвляется в слизистой оболочке полости носа. Вены На крыловидных и щёчной мышцах крыловидное венозное сплетение. Оно окружает ствол верхнечелюстной артерии и её ветви. В него впадают: 1 – глубокие височные вены – из височной мышцы; 2 – клиновидно – нёбные вены, собирающие кровь из слизистой оболочки слизистой полости носа; 3 – крыловидные вены – из одноимённых мышц; 4 – средние менингеальные вены, сопровождающие среднюю менингеальную артерию; 5 – нижняя альвеолярная вена; 6 – венозное сплетение овального отверстия, связанное с пещеристым синусом твёрдой мозговой оболочки; 7 – вена крыловидного канала; 8 – передние ушные вены и вены околоушной железы; 9 – вены височно – нижнечелюстного сустава и шилососцевидная вена. Отток крови от венозного сплетения, в основном, осуществляется в занижнечелюстную вену.
Они распространяются в соответствующие области. Оно сообщается также с клетчаткой височно-крыловидного пространства и под жевательным клетчаточным пространством.
V Фасциальная капсула околоушной железы слабо развита на верхней поверхности железы, примыкающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в область глоточного отростка, где ложе железы сообщается с окологлоточным хрящом. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного и среднего уха на железу. VI Клетчаточные пространства под слизистой оболочкой, мышцами и органами дна полости рта: Боковые клетчаточные пространства - между языком и нижней челюстью В них окруженные клетчаткой располагаются подъязычные слюнные железы с большими выводными протоками. Внутренний межмышечный промежуток (непарный) - между двумя подбородочно-язычными мышцами. Наружные межмышечные промежутки (парные) - между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами. Поднижнечелюстное клетчаточное пространство (парное). В нем находятся поднижнечелюстные слюнные железы. Нижний межмышечный промежуток (непарный) - между челюстно-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных мышц. Гнойные процессы, возникающие в межмышечных клетчаточных пространствах дна полости рта могут распространятся в пределах дна полости рта. а также переходить на соседние области: А. в окологлоточное пространство (по ходу языкоглоточного нерва и шилоязычной мышцы). Б. Глубокую область лица (по ходу язычного нерва) В. Надподъязычную область (по ходу подъязычного нерва и язычных сосудов). VII Клетчаточные пространства в глубокой области лица: А. Височно-крыловидный - между латеральной крыловидной и височной мышцы. Б. Межкрыловидный - между лат. и мед. крыловидными мышцами. Они сообщаются между собой и по рыхлой соединительной ткани воспалительный процесс из них может переходить в височную область, крылонебную ямку, жировое тело щеки и т.д. Височно-язычный промежуток сообщается с жировым телом щеки, крылонебной ямкой, а через круглое отверстие - с полостью глазницы, через крылонебное отверстие - с полостью носа, через небный канал - с полостью рта В височно-крыловидном промежутке находится верхнечелюстная артерия и многочисленные вены, образующие крыловидной венозное сплетени Межкрыловидный промежуток сообщается с височно-крыловидным и окологлоточным пространством, с полостью черепа - через овальное и остистое отверстие, по ходу язычного нерва достигает дна полости рта В этом промежутке находятся крыловидные венозные сплетения, верхнечелюстная артерия и ветви нижнечелюстного нерва (язычный и нижний альвеолярный). VIII. Полость глазницы широко сообщается с помощью отверстий с соседними областями: А. Через зрительный канал верхнюю глазничную щель и отверстия в решетчатой кости - с полостью черепа. Б. Через нижнюю глазничную щель и скуловисочный канал с подвисочной и крылонебной ямками. В. Через клиновидно-небное отверстие и носослезный канал - с полостью носа
По ходу m. styloglossus воспалительный процесс переходит в клетчатку дна полости рта По сосудам - на шею.
Гнойный процесс переходит в позадипищеводную клетчатку Хирургическая тактика при флегмонах лица Во время раскрытия флегмоны кожу, слизистую оболочку и фасции над гнойным очагом разрезают, мышцы (шечную и височную) отрезают и отслаи вают от места крепления к кости. Волокна подкожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы перерезают поперечно, что обеспечивает зияние раны и дает условия для оттока гноя. Подкожную жировую клетчатку расслаивают и отодвигают с помощью кровоостанавливающих зажимов. После раскрытия очага рану промывают, гнойную полость дренируют с помощью трубчатых перфорированных вакуумов-дренажей или резиновых полосок. При внеротовых доступах на рану накладывают повязку с гипертоническим раствором. Раскрытие и дренирование флегмон скуловой области. Вид оператив ного доступа зависит от расположения гнойно-воспалительного процесса. Так, в случае поднадкостничного абсцесса скуловой кости прибегают к внутриротовому, флегмоны подкожной жировой клетчатки — к наружному (кожному) доступу. При внутриротовом доступе слизистую оболочку разрезают вдоль сво да преддверия рта на уровне 4-, 5- и 6-го зубов. После этого разрезают надкостницу альвеолярного отростка верхней челюсти и с распатором отслаивают его до скуло-альвеолярного гребня. Гнойный очаг раскрывают с помощью кровоостанав ливающего зажима, который продвигают вдоль наружной поверхности скуловой кости к центру инфильтрата. Гной эвакуируют, а гнойную полость дренируют. При внеротовом доступе кожу разрезают вдоль нижнего края скуловой кости. Раздвигая подкожную жировую клетчатку кровоостанавливаю щим зажимом, раскрывают гнойный очаг. Рану промывают и дренируют, после этого накладывают повязку с гипертоническим раствором. Раскрытие и дренирование флегмон височной области. В указанной области возможно возникновение поверхностной, межапоневротической, подапоневротической, глубокой и разлитой флегмон. Поверхностная флегмона височной области образуется между кожей и собствен ной височной фасцией. Такую флегмону раскрывают, проводя разрез сзади лоб ного отростка скуловой кости. Межапоневротическая флегмона располага ется над скуловой дугой между поверхностной и глубокой пластинкой собствен ной височной фасции. Для ее раскрытия разрез проводят вдоль верхнего края скуловой дуги. Подапоневротическая флегмона височной области образует ся между глубокой пластинкой собственной височной фасции и височной мышцей. Раскрывают ее, проводя радиальный разрез через центр воспали тельного инфильтрата на всем протяжении. Глубокая флегмона ви сочной области располагается между височной мышцей и надкостницей. Для рас крытия такой флегмоны выполняется дугообразный разрез вдоль линии прикрепле ния височной мышцы к височной кости. Разлитая флегмона височной области — воспалительный процесс, в который вовлечены все три вышеупомяну тых клетчаточных пространства. Раскрывают ее дугообразным разрезом по ходу нижней височной линии височной кости и горизонтальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги. Раскрытие и дренирование флегмон подвисочной и крылонёбной ямок. Флегмону крылонёбной и подвисочной ямок можно раскрыть внутриротовым и внеротовым способами. Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. После разре за слизистой оболочки и надкостницы согнутым кровоостанавливающим зажимом проходят за бугор верхней челюсти, направляясь назад, кверху и вглубь к подвисоч ной ямке, и раскрывают гнойник. Внеротовой доступ. Кожу разрезают по переднему краю височной мышцы. При этом, разрезая кожу, подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвига ют волокна височной мышцы, проникая к чешуе височной кости и, огибая подви сочный гребень, согнутым зажимом входят в подвисочную ямку. Раскрытие и дренирование флегмон крылочелюстного пространства. Используют внутриротовой и внеротовой способы раскрытия и дренирования абс цессов и флегмон крылочелюстного пространства. Внутриротовой доступ. Разрез слизистой длиной 2 см проводят вдоль крылочелюстной складки. Расслаивают ткани, вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти проникают в крылочелюстное пространство к центру воспа лительного очага. |