Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Клетчаточные пространства шеи: Клетчаточные пространства шеи расположены между фасциальными листками. Все клетчаточные пространства можно разделить на две группы – замкнутые и сообщающиеся. К замкнутым клетчаточным пространствам относятся:
Сообщающиеся клетчаточные пространства:
Хирургическая тактика при ранении шеи Перевязка общей и внутренней сонных артерий Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.
Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами. Перевязка наружной сонной артерии Техника операции.После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пере- жатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия. Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии. Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики проре- зывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры. Перевязка внутренней яремной вены Техника операции.После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции. Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана подводят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают.
Хирургическая анатомия щитовидной железы Щитовидная железа состоит из двух боковых долей и пе решейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего кверху от перешейка, в виде добавочной доли желе зы. пирамидального отростка. Отросток может быть связан не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит неред ко до подъязычной кости. Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образо ванное висцеральным листком четвертой фасции. Между капсу лой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в кото рой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Синтопия: Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры вают частично общую сонную артерию. Спереди щитовидную железу прикрывают мышцы (mm. sternohyoidei, sternothyreoidei и omohyoidei). Кровоснабжение: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Иннервация: из симпатического ствола и обоих гортанных нервов. Хирургическая анатомия паращитовидных желез Они имеют тесное отношение к щитовидной железе. Обычно в количестве четырех железы располагаются между капсулой и фасциальным влагалищем, по две с каждой стороны, на задней поверхности боковых долей щитовидной железы. При этом верхние желёзки лежат на уровне нижнего края перстне видного хряща или на границе верхней и средней трети высоты боковой доли щитовидной железы, нижние - там. где нижняя щитовидная артерия отдает первые ветви к железе, или на один поперечный палец выше нижнего полюса боковой доли.
Оперативные вмешательства на щитовидной железе В настоящее время наиболее широко применяются сле дующие операции на щитовидной железе:
диффузный токсический зоб. В настоящее время получил широ кое распространение метод субтотальной субфасциальной ре зекции. разработанный О.В.Николаевым. Благодаря его приме нению снизились послеоперационная летальность и осложнения при хирургическом лечении базедовой болезни. Субтотальная субфасциальная резекция шитовидной железы по О.В. Николаеву Положение больного: на спине с валиком под лопатками. Техника:
Благодаря перевязке шитовидных артерии и вен в про странстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой щитовидной железы этот метод позво ляет избежать осложнений, связанных с повреждением гортан ных нервов и околошитовидных желёз, обеспечивая минималь ную травматизацию тканей. Он также позволяет максимально ограничить кровопотерю во время операции и предупредить развитие гипотиреоза в результате сохранения части ткани же лезы. Возможные осложнения
Хирургическая анатомия средостения Средостение - пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с бо ков меднастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу - внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена гру дина. сзади - позвоночный столб, снизу - диафрагма. Классификация:
Доступы при флегмоне шеи и медиастените При флегмоне верхних отделов шеи применялся следующий доступ: один разрез проводят под нижнейчелюстью параллельно её нижнему краю от подбородка до угла. Второй разрез выполняется по срединной линии шеи от подбородка до перстневидного хряща и отпрепаровывается так, чтобы основание лоскута рас полагалось над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Кровоснабжение лоскута осуществляется за счет ветвей, отходящих от язычной и верхней щитовидной артерий. При распространении процесса книзу, срединный разрез продлевается до рукоятки грудины, что позволяет провести тщательную ревизию патологического очага на шее, в переднем и заднем средостении. При локализации процесса в нижних отделах шеи, разрез проводится от яремной вырезки грудины вправо и влево, по верхнему краю ключиц. Второй разрез выполняется по срединной линии шеи от перстневидного хряща до соединения с первым разрезом. Образовавшиеся лоскуты отпрепаровываются и отворачиваются в стороны и кверху. В зависимости от локализации медиастенита применяют следующие доступы: • надгрудинный предплевральный при верхнепередних медиастинитах; • шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов); • внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом); • нижняя трансабдоминальная медиастинотомия при задних нижних медиастинитах; • торакотомный чресплевральный доступ при медиастино-плевритах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита. Подобные состояния могут возникать после операций на пищеводе и кардии, когда одновременное инфицирование средостения и плевральной полости приводит к развитию гнойного медиастинита и эмпиемы плевры, или при прорыве абсцесса средостения в плевральную полость.
Хирургическая анатомия молочной железы Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков. Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разде ленных отростками поверхностной фасции. Дольки железы рас полагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампуло образно расширяются, формируя млечные синусы, которые кна ружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска то чечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой. Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену. Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, вет ви шейного и плечевого сплетений. Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом. Главный путь оттока лимфы - в подмышечные лимфатиче ские узлы по трем направлениям: 1)через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра; 2)интрапекторально - через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами; 3) транспекторально - по лимфатическим сосудам, прони зывающим толщу большой и малой грудных мышц: уз лы расположены между их волокнами. Дополнительные пути оттока лимфы:
|