Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
Научная деятельность В. Н. Шевкуненко посвящена вопросам типовой и возрастной анатомии человека. Практическим результатом учения В. Н. Шевкуненко стало обоснование ряда оперативных доступов к различным органам, с учётом типовых, половых и возрастных топографо-анатомических особенностей человека. Он установил существование крайних форм в строении органов и объяснил их происхождение с эволюционных позиций. Внес большой вклад в изучение венозной и периферической нервной систем. Известны его работы по иннервации органов пищеварительной системы, ортопедии. Автор 50 научных трудов, в том числе первого отечественного капитального руководства по оперативной хирургии (в трех томах) и руководства по топографической анатомии. Под его редакцией вышел «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1951), переведённый на многие иностранные языки. В. А. Оппель является автором 240 печатных научных работ, в том числе 13 учебников и наставлений, 10 монографий, опубликованных на русском и иностранных языках. Круг его научных интересов был чрезвычайно обширен. Особое внимание он уделял проблемам организации хирургической помощи во время военных действий, травматологии, нарушения кровообращения, хирургической эндокринологии, урологии. В период с 1909 по 1911 год В. А. Оппель вместе со своими учениками разработал теорию «редуцированного кровообращения», заключавшуюся в том, что «отсасывающее» влияниевен ухудшало деятельность коллатеральных артерий при таких сосудистых заболеваниях, как облитерирующий эндартериит и артериальный тромбоз. Наибольшего признания И. И. Греков добился благодаря своим научным работам в области абдоминальной хирургии. Глубокое изучение Грековым проблемы кишечной непроходимости показало необходимость разработки и внедрения новых оперативных вмешательств, главным образом при заворотах толстой кишки, в связи с чем им в 1910 году предложена операция инвагинации омертвевшей при завороте петли сигмовидной кишки в отводящую её часть, получившая впоследствии название «Греков I». Отсутствие полного удовлетворения автора и других хирургов результатами лечения по этой методике привели к поиску И. И. Грековым новых, более совершенных методов. В итоге в 1924 году им была предложена двухмоментная резекция сигмовидной и нисходящей толстой кишки, которая по своей простоте вытеснила предыдущую методику и сделала оперативное лечение более безопасным, войдя в руководства по оперативной хирургии под названием операции «Греков II». С. П. Фёдоров - выдающийся русский и советский хирург, доктор медицинских наук, профессор, основатель крупнейшей отечественной хирургической школы, «отец русской урологии». Фёдоровым были разработаны новые операции: пиелотомия, субкапсулярная нефрэктомия, предложены новые хирургические инструменты (специальный инструментарий для трепанации черепа, зажимы для остановки кровотечения из твёрдой мозговой оболочки, ректоскоп, набор инструментов для операций на жёлчных путях). И.В. Буяльский много сделал для создания хирургического инструментария отечественного производства. В частности, им предложен хирургический инструмент для оттеснения тканей без их повреждения, представляющий собой слегка изогнутую неширокую лопаточку овальной формы с гладкой поверхностью и тупыми краями, снабжённую плоской ручкой (лопатка Буяльского). Им внедрено дренирование околопузырного пространства при мочевых затёках или для их предупреждения, осуществляемое через запирательное отверстие.
С именем Т. Бильрота связан ряд важных достижений хирургии, в частности: первая эзофагэктомия, первая ларингэктомия и, что особо значимо, первая успешная гастрэктомия по поводу рака желудка. Именем Бильрота названа одна из наиболее часто применяемых модификаций хирургических зажимов. Его же имя носят две основные принципиальные схемы резекции желудка (резекции Бильрот-1 и Бильрот-2). Огромная заслуга Бильрота в том, что он активно внедрял чистоту в медицинскую практику: в своем отделении он требовал производить ежедневную уборку, операционные столы стали мыть после каждой операции. Помимо этого он ввёл обязательное ношение ежедневно сменяемых белых кителей для врачей. Все эти меры в значительной степени уменьшили послеоперационную смертность. Э. Т. Кохер Его именем названа точка наложения фрезевого отверстия при пункции переднего желудочка головного мозга. Кроме того разработал ряд хирургических инструментов, применяемых в хирургии в наши дни. Разработал оперативные доступы к крупным сосудам, хирургические методы лечения заболеваний щитовидной железы. Р. Фолькман был приверженцем и пропагандистом антисептики. Он внес заметный вклад в разработку методов лечения раненых в военно-полевых условиях. Проволочные Т-образные шины Фолькмана послужили прототипом для многих видов современных шин. Он разработал и усовершенствовал способы лечения переломов вытяжением, описал ряд новых нозологических форм, нек-рые из к-рых носят его имя, напр. ишемическая контрактура Фолькмана. Им опубликованы работы, посвященные вопросам клинической хирургии, в том числе костному туберкулезу и другим заболеваниям костей, разработаны новые методы хирургических операций (артротомия по Фолькману, клиновидная остеотомия и др.), изобретен ряд инструментов (напр., крючок Фолькмана, острая ложечка Фолькмана и др.).
Н.И. Пирогов – основоположник топографической анатомии. Окончив Профессорский институт в возрасте 26 лет Н.И. Пирогов увлечённо работает в области экспериментальной и клинической медицины, и уже в конце 1837 года выходит его первый фундаментальный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». После того как Н.И. Пирогов занял место профессора госпитальной хирургической клиники Медико – хирургической академии СПб, где с первых же дней стал читать знаменитый курс лекций по топографической анатомии, он организовал анатомический институт, в котором объединил практическую, описательную и патологическую анатомию. В 1843 – 1848 г. Н.И. Пирогов оформил все основные положения созданной им науки – топографической анатомии – в монументальном труде «Полный курс анатомии человеческого тела. Анатомия описательно – физиологическая и хирургическая». Огромной заслугой Н.И. Пирогова является введение им новых методов исследования – распилов (пироговские срезы), «ледяной скульптуры» и эксперимента на трупе. Эти исследования обобщены в его капитальном труде «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведённых в трёх направлениях через замороженное человеческое тело» (1851 – 1859). Большое значение для топографической анатомии имело предложение учёного производить послойную препаровку при изучении той или иной области.
Совместно с А.М. Геселевичем ввёл понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрениях их развития». Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения. По В.Н. Шевкуненко, исходными побуждающими моментами к таким исследованиям были: частое несоответствие формы и положения органов, видимых во время операции, с нормой, описываемой в руководствах; несовершенство многих хирургических доступов, при которых не учитывались индивидуальные различия; непостоянство клинических симптомов, особенно болевых, при одной и той же болезни у разных лиц; неудовлетворенность хирургов анатомическими данными, особенно при разработке новых хирургических операций. Основные положения учения об анатомической изменчивости человека 1-е положение. Все органы и системы тела человека подвержены индивидуальным различиям. Это положение устанавливает факт наличия различий практически для всех параметров, характеризующих анатомическое строение и топографию внутренних органов, топографо-анатомических областей, целых систем органов.
2-е положение. Индивидуальные различия можно расположить в виде вариационного ряда, на концах которого окажутся формы, наиболее удаленные друг от друга. Это крайние формы индивидуальной изменчивости, а весь ряд составляет диапазон индивидуальных различий. Его составные части - это варианты. Графически такой диапазон выражается гауссовой кривой, отражающей динамику частоты вариантов, сопоставляющих весь диапазон. Обычно крайние формы, находящиеся на концах диапазона, наиболее редкие. В середине или другом месте кривой находятся наиболее частые варианты с постепенным уменьшением частоты вариантов к одному и другому концам кривой.
3-е положение. Индивидуальные анатомические различия не сумма случайностей. В своей основе они детерминированы (т.е. причинно обусловлены) процессами фило- и онтогенеза. Появление индивидуальных анатомических различий обусловлено тремя основными факторами: • генетической (наследственной) обусловленностью индивидуальных особенностей организма; • индивидуальными различиями (особенностями) процессов развития, т.е. эмбриогенеза каждого организма; • индивидуальными различиями (особенностями) постнатального онтогенеза под влиянием внутренних и внешних факторов. Между разными группами или видами анатомических различий существует взаимозависимость. Так, имеется зависимость между типом телосложения человека и особенностями анатомии и топографии внутренних органов. Например, для людей с брахиморфной, т.е. короткой и широкой, грудной клеткой, характерны поперечное положение сердца, широкая и плоская дуга аорты, а для людей с долихоморфной, т.е. узкой и высокой, грудной клеткой, - косовертикальное положение сердца, узкая и выпуклая дуга аорты.
Шовный материал – общее название материалов, применяемых для соединения краёв раны или перевязки сосудов. В большинстве выполняемых операций является единственных инородным телом, остающемся в тканях. Основные требования к шовному материалу:
Строение нити:
Ультразвуковые приборы для разъединения тканей Такие приборы в большинстве случаев основаны на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну (магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление). В ультразвуковой хирургии применяют инструменты, режущий край которых непрерывно колеблется с частотами 10—100 кГц и амплитудой 5—50 мкм. Механизм воздействия ультразвука на ткани основан на том, что высокочастотная вибрация приводит к механическому разрушению межклеточных связей; и на кавитационном эффекте (создание за короткий промежуток времени в тканях отрицательного давления, что приводит к закипанию внутри—и межклеточной жидкости при температуре тела; образующийся пар приводит к разделению тканей). Также происходит коагуляция в связи с денатурацией белков. Образующаяся пленка коагуляции насколько прочна, что современные ультразвуковые скальпели позволяют пересекать даже крупные (до 7–8 мм) сосуды без предварительного их лигирования. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций. Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (т. е. работает по принципу эхолокации). Для этого не нужно соприкосновения с объектом. Особенно удобны для работы на костях. В основе рассечения ткани потоком плазмы лежит образование плазменного потока при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы. Мощность получаемой при этом струи плазмы обычно составляет около 100 Вт. Манипуляторы установок представляют собой взаимно заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор), которые предварительно стерилизуются в парах формалина. Наибольшая эффективность достигается при работе с мышцами, тканью легкого, при рассечении ткани паренхиматозных органов, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). При операциях на желудке и кишечнике плазменные скальпели используются для рассечения стенок полых органов. Плазменное воздействие на ткань сопровождается ультрафиолетовым излучением и выделением атомарного кислорода, что способствует дополнительной стерилизации раны. Кроме того, плазменный поток обладает выраженным анальгезирующим действием, позволяет обработать любую точку операционной раны, не оказывает отрицательного влияния на репаративные процессы. Электрохирургические приборы Электрохирургия основана на преобразовании электрической энергии в тепловую. Для рассечения и коагуляции ткани используется электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме коагуляции применяют модулированный (импульсный) электрический ток высокой частоты. Для работы в режиме «резание» применяют немодулированный переменный ток низкого напряжения. Эффект электрохирургического резания оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии. Маловаскуляризированные ткани (жировая клетчатка) обладают относительно высоким тканевым сопротивлением, поэтому рассечение таких тканей требует более высокой мощности. Для рассечения тканей с хорошим кровоснабжением (мышцы, паренхима) достаточно минимальной мощности. В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики: монополярная (рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный же электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациента за пределами операционного поля; создание тепла в рассекаемом участке ткани обусловлено разницей в размерах электродов); биполярная (оба выхода генератора соединены с активными электродами, тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами). Сшивающие аппараты Полуавтоматические устройства, предназначенные для соединения механическим швом некоторых органов (или их частей), а также ушивания наглухо остающейся части органа при хирургических операциях. В качестве шовного материала обычно используют тантал или кобальто-хромо-никелевый сплав — материалы, не вызывающие в тканях организма воспалительных реакций. Для всех аппаратов при наложении циркулярного или линейного шва принцип сшивания заключается в том, что П-образные скобки, находящиеся в магазине аппарата, выталкиваются толкателем, прокалывают сшиваемые ткани и, упираясь в углубления матрицы, загибаются, принимая В-образную форму. Преимущества сшивающих аппаратов — быстрота наложения шва (одним сжатием ручек или рычага аппарата накладывается весь шов), минимальная травматизация прилежащих тканей, герметичность и большая механическая прочность шва. Реакция тканей на шовный материал незначительна. Основным противопоказанием к применению сшивающего аппарата является патологическое изменение сшиваемых тканей, обусловленное опухолевым или воспалительным процессами. Лазеры в хирургии Механизм действия лазерного скальпеля основан на том, что энергия монохроматичного, когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела и приводит к его мгновенному сгоранию и испарению. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения также происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии. Использование лазерного скальпеля удобно при вскрытии просвета полых органов живота, резекции кишки, формировании межкишечного или желудочно—кишечного анастомоза, при этом наиболее ответственный момент операции выполняется на «сухом» поле. | ||||||||||||||||||