Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Синовиальные влагалища кисти На уровне лучезапястного сустава и запястья с ладонной и тыльной сторон располагаются синовиальные влагалища, через которые проходят сухожилия мышц с предплечья на кисть. Наличие синовиальных влагалищ уменьшает трение сухожилий о кости на участке, где совершаются движения с большой амплитудой. На ладонной стороне располагаются: общее влагалище сгибателей, vagina communis mm. flexorum (для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев); влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, vagina tendinis m. flexoris pollicis longi, а также влагалища сухожилий пальцев кисти, vaginae tendinum digitorum manus. Первые два синовиальных влагалища заполняют канал запястья, canalis carpi. Синовиальные влагалища сухожилий II-V пальцев кисти содержат сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и протягиваются на указательном, среднем и безымянном пальцах от уровня пястно-фаланговых суставов до основания дисталь-ных фаланг. Влагалище сухожилий мизинца сообщается с общим влагалищем сгибателей. Такое же влагалище I пальца является продолжением влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти. На тыльной поверхности кисти имеется шесть синовиальных влагалищ.Каждое из них содержит сухожилия определенных мышц, расположенных на тыльной поверхности предплечья. Залегают они под удерживателем разгибателей в том месте, где сухожилия с предплечья переходят на кисть. Начиная с лучевой стороны, в первом влагалище располагаются сухожилия mm. abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis, во втором - сухожилия mm. extensoram carpi radialium, в третьем - сухожилие m. extensoris pollicis longi, в четвертом - сухожилия m. extensoris digitoram и m. extensoris indicium, в пятом - сухожилие m. extensor digiti minimi, в шестом - сухожилие m. extensor carpi ulnaris.
Панариций — хирургическое заболевание, характеризующееся развитием гнойновоспалительного процесса в тканях пальца и протекающее в острой или хронической форме. В подавляющем большинстве случаев панариций развивается после микротравмы пальца (уколы металлическими предметами, занозы, небольшие порезы, микротрещины кожи, травмы около ногтевого валика при маникюре и т. п.). Возможно развитие панариция как осложнения тяжелых травм и повреждений тканей пальца. В зависимости от локализации, глубины поражения тканей пальца, а также тяжести клинического течения различают неосложненные (поверхностные) и осложненные (глубокие) формы панариция. К неосложненным формам следует относить внутрикожный (кожный), подкожный, подногтевой панариций, паронихию. Осложненные формы включают в себя костный, суставной, костно-суставной, сухожильный (тендовагинит) панариций и пандактилит— поражение всех анатомических структур пальца. В течении панариция выделяют две стадии: серозную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую). При лечении различных форм панариция в гнойно-некротической фазе процесса ведущую роль играет хирургическое вмешательство. Операция при данном заболевании должна сопровождаться выполнением минимального количества разрезов на пальце для снижения риска повреждения сосудисто-нервных пучков и развития в отдаленном послеоперационном периоде дерматогенных рубцовых контрактур. Разрезы производят с обязательным учетом прохождения магистральных сосудисто-нервных пучков пальца, поскольку их повреждение во время операции или при перевязках в послеоперационном периоде может привести к формированию ишемической гангрены пальца или его сегмента. Операцию вскрытия и дренирования панариция начинают с обработки операционного поля. Следует использовать специальные инструменты: набор для операций на кисти Розова, глазные скальпель и ножницы, набор стоматологических алмазных дисков, фрез и шлифовальных камней. Обезболивание: кратковременный внутривенный или масочный наркоз. При неосложненных формах панариция с локализацией очага инфекции в пределах дистальной фаланги допустимо использование проводниковой анестезии (по Оберсту — Лукашевичу, по Усольцевой и т. п.). Кожный (внутрикожный) панариций. Оперативный прием. После обработки операционного поля острыми ножницами Купера или глазными ножницами вскрывают отслоенный эпидермис и эвакуируют содержимое гнойной полости. Отслоенный эпидермис осторожно приподнимают пинцетом и иссекают по краю фиксации, не оставляя карманов. Завершение операции. Операцию завершают тщательным туалетом раны 3% раствором перекиси водорода и наложением асептической влажно-высыхающсй спирт-гипсртонической повязки. В послеоперационном периоде перевязки выполняют ежедневно до полной эпителизации раны. Паронихия. Воспаление околоногтевого валика носит название «паронихия». Вскрытие поверхностной паронихии производят острыми ножницами Купера или глазными ножницами с иссечением отслоившегося эпидермиса. Послеоперационные мероприятия выполняют так же, как при кожном панариции. При глубокой форме паронихии операцию следует производить под обезболиванием (допустимо выполнение регионарной анестезии). Оперативный прием. Разрез околоногтевого валика производят скальпелем через центр инфильтрата по продольной оси пальца. Эвакуируют гной. Производят тщательную ревизию и туалет раны. Углы раны иссекают клиновидно. При тотальном поражении околоногтевого валика производят два параллельных разреза с лучевой и локтевой стороны начиная от основания ногтевой пластинки. Край валика приподнимают, и ложкой Фолькманна выполняют кюретаж полости. При этом важно не повредить ногтевое ложе и матрикс, что может привести в послеоперационном периоде к деформации ногтевой пластинки. Завершение операции. После туалета раны 3% раствором перекиси водорода под околоногтевой валик вводят турунду с раствором антисептика или гипертоническим раствором. На палец накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде производят ежедневные перевязки. Подногтевой панариций. Оперативный прием. В зависимости от локализации и распространенности гнойника используют различные варианты оперативного вмешательства. При расположении гнойного очага у дистального края ногтевой пластинки острыми ножницами Купера резецируют только дистальную отслоенную часть ногтя. Производят эвакуацию гноя и тщательный туалет раны с использованием 3% раствора перекиси водорода. При локализации гнойника у проксимального края ногтевой пластинки околоногтевой валик приподнимают и тупо отслаивают от ногтевой пластинки. Ножницами Купера резецируютпораженную проксимальную часть ногтевой пластинки. Ногтевую пластинку, не отслоенную гноем от подлежащей основы, удалять не следует, так как в подавляющем большинстве случаев это лишь увеличивает операционную травму и значительно удлиняет сроки нетрудоспособности пациента. При тотальной и субтотальной (более половины площади ногтевого ложа) отслойке ногтевой пластинки ее следует удалить полностью. Для этого пластинку захватывают зажимом Кохера за дистальный край и «вывихивают» из ногтевого ложа. Гной эвакуируют, и производят тщательный туалет раны. Налет фибрина удаляют механически. Завершение операции. Операцию при подногтевом панариции заканчивают туалетом раны 3% раствором перекиси водорода с обязательным удалением очагов некроза, налета фибрина и наложением повязки. Подкожный панариций. Оперативный прием. При локализации гнойного процесса на дистальной фаланге целесообразно производить продольные разрезы с иссечением явно некротизированных тканей очага. Выполнение двусторонних параллельных разрезов на ногтевой фаланге опасно ввиду возможности некроза участка кожи между ними. При локализации гнойного очага в области бокового края или угла ногтевой пластинки возможно выполнение Г-образного (или клюшкообразного) разреза в пределах пораженных тканей. Если гнойный очаг локализуется на проксимальной или средней фаланге, то следует произвести односторонний срединно-боковой разрез в пределах одной фаланги на стороне максимального напряжения тканей. Срединно-боковой (нейтральной) является линия, соединяющая вершины межфаланговых складок кожи при максимальном сгибании пальца. Переднебоковые или заднебоковые доступы (к сожалению, широко применяемые практикующими хирургами) проходят в проекции сосудисто-нервных пучков, что обусловливает возможность возникновения интраоперационного кровотечения и повреждения нервов. Кроме того, послеоперационные рубцы, возникающие после передне- и заднебоковых разрезов, приводят к формированию тугоподвижности сегмента и значительно ухудшают функциональные результаты лечения. Выполнение двух параллельных среднелатеральных разрезов в пределах одной фаланги (по Клаппу) следует считать порочным, так как при подкожном панариции практически не наблюдается тотального норггжения клетчатки. Проведение двух параллельных разрезов может сопровождаться вскрытием синовиального влагалища сухожилий сгибателей и повреждением его брыжейки, что является причиной развития ятрогенных сухожильных панарициев. После эвакуации гноя и ревизии раны необходимо выполнить некрэктомию. Данную манипуляцию удобно начинать костной ложкой Фолькманна. Не повреждая здоровые ткани, сосудисто-нервные пучки и сухожилия, ложка Фолькманна позволяет произвести полную ревизию основного очага, затеков или карманов, снизить риск развития кровотечения. Завершение операции. Операцию завершают туалетом раны 3% раствором перекиси водорода, установкой марлевой турунды и наложением асептической повязки. В послеоперационном периоде обязательны ежедневные перевязки с туалетом раны и продолжением лечения в соответствии со стадией течения раневого процесса. Сухожильный панариций. Оперативный прием. Производят односторонний срединно-боковой разрез в пределах пораженной фаланги без пересечения межфаланговых складок кожи. После разреза (вскрытия) синовиального влагалища из операционной раны выделяется мутная жидкость или сливкообразный гной. После промывания раны перекисью водорода и (или) растворами антисептиков визуально оценивают целость и жизнеспособность сухожилия. Жизнеспособным считается сухожилие, имеющее блестящую поверхность, без участков разволокнения, свободно скользящее при пассивных движениях пальца. При наличии у больного первичной гнойной или послеоперационной раны исследование и операционный доступ выполняют через имеющийся дефект. При этом определяют глубину и распространенность гнойного процесса, для чего пуговча- тым зондом производят ревизию гнойной полости. Следует помнить о том, что в пределах здорового синовиального влагалища продвижение зонда практически невозможно. Для дренирования гнойных затеков в дистальном направлении производят среднелатеральный разрез на средней фаланге. Если гной распространяется на кисть, то выполняют доступ на ладонной поверхности кисти в проекции межпястного промежутка. Все разрезы следует производить в шахматном порядке, что позволяет избежать зияния послеоперационной рапы, повреждения кольцевидных связок межфаланговых суставов, а также деформирующих дерматогенных контрактур пальца в послеоперационном периоде. Через одну из ран вдоль сухожилия проводником устанавливают перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку с внутренним диаметром 3 мм. В качестве проводника можно использовать кровоостанавливающий зажим («москит»). Для I—IV пальцев это достигается выводом дренажа через контрапертуры на уровне дистальной фаланги пальца и на границе дистальной и средней третей соответствующей пястной кости. Завершение операции. После тщательного промывания дренажа 3% раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидин, катапол, пливосепт, стерилекс и др.) операциюзаканчивают. Швы на операционную рану не накладывают. Костный панариций. Прикостном панариции гнойно-воспалительный процесс поражает костную ткань фаланги. Суставные поверхности остаются интактными. Костный панариций может протекать в хронической (свищевой) и острой (без свища) формах. По характеру и объему поражения костной ткани выделяют краевой, субтоталь ный и тотальный тип секвес трировапия. Показания к операции: поражение костной ткани, наличие свищевого хода, переломов или открытых повреждений фаланги пальца в анамнезе. Оперативный прием. Объем и техника оперативноговмешательства зависят от вида костного панариция. Приострой форме оперативное лечение целесообразно проводитьв два этапа. Задачей первого этапа являются вскрытие гнойного очагав месте наибольшего напряжения мягких тканей и его дренирование. После опорожнения гнойной полости выполняют тщательнуюревизию раны, для этого целесообразно использовать костнуюложку Фолькманна, а при достаточных размерах раны — палец хирурга. При выявлении костных секвестров и очагов некроза производят экономную нскрэктомию (острыми ножницами, костной ложкой). Острые края полости полируют рашпилем или шлифовальным камнем. Завершение операции. Выполняют туалет раны. Если после некрэктомии образуется полость, то через мягкие ткани проводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану не зашивают. Второй этап хирургического лечения. После стихания острых воспалительных явлений выполняют второй этап оперативного вмешательства, включающий в себя радикальную остео- некрэкгомию и наложение вторичных швов. После обязательной рентгенографии через первую операционную рану костной ложкой Фолькманна производят тщательный кюретаж костной полости. При этом удаляют как костные секвестры, так и очаги остеопороза, легко поддающиеся выскабливанию. После тщательного туалета рану зашивают наглухо узловыми швами (или накладывают швы по Донати) с проведением через сформировавшуюся полость перфорированной полихлорвиниловий дренажной трубки. В послеоперационном периоде в течение 3-4 дней производят фракционное промывание дренажной трубки антисептическими растворами 2 раза в сутки. Дренаж удаляют на 3 - е сутки, швы снимают на 6—7-е сутки после операции. При хронической (свищевой) форме костного панариция операцию можно произвести в один этап. В качестве операционного доступа целесообразно использовать имеющееся свищевое отверстие или первичную операционную рану. Измененные мягкие ткани иссекают на всю глубину, вплоть до кости. Ложкой Фолькманна производят остеонекрэктомию (удаляют свободно лежащие секвестры, размягченную костную ткань). Критерием полноты выполненной манипуляции является ощущение соскальзывания инструмента с костной фаланги. Неровные края костной полости полируют рашпилем или шлифовальным камнем. Завершение операции. Производят тщательный туалет раны с использованием перекиси водорода и растворов антисептиков. Через дополнительные контрапертуры по дну раны проводят перфорированную полихлорвиниловую дренажную трубку. Рану зашивают узловыми швами или швами по Донати. Послеоперационное ведение такое же, как при острой форме костного панариция.
Показания: Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.
Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного. На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего). Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности) Техника: Анестезия по Лукашевичу — Оберсту со жгутом. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Спиливают дистальную часть кости фаланги. Перевязывают тонкими кетгутовыми нитями кровеносные сосуды и распускают жгут. На рану накладывают швы, кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания пальца.
Ягодичная область 1). Кожа – толстая, в межъяго-дичной складке покрыта волоса-ми и имеет много сальн. и пото-вых желез. Соед.-тк. перемычка-ми связ. сквозь ПЖК с фасцией. 2). ПЖК – толстая. В верхненару-жной части отрогом поверх. фас-ции разделена на 2 слоя: глубокий переходит в поясничную область (massa adiposa lumboglu-tealis) и поверхностный. В ПЖК проходят nn.cluneum super., medi-us et inf., ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен. 3). Поверхностная фасция – сла-бо выраж., отделяет 2 слоя ПЖК. 4). Ягодичная фасция (собст.) – нач-ся от крестца и гребня под-взд. кости, покрывает в верхне-лат. отделе средне-ягодичной мышцы, затем образует влагалище для большой ягодичной мышцы. Кверху переходит в f.thoracolumbalis, книзу – в f. lata. 5). Мышцы – лежат в 3 слоя:
Седалищный нерв – у нижнего края больая ягодичная мышца лежит под поверх. фас-цией по вертикали, проходящей м-ду внутр. и сред. третью линии, соед-щей больш. вертел и седал. бугор. Затем он уходит под длинную головку бицепса бедра. Внутренние срамные с-ды и срамной нерв огибают седал. и ч-з малое седал. отверстие попад. в область промежости, достигая fossa ischiorectalis. Нижний ягодичный нерв инн-ет большую ягодичную мышцу. Нижняя ягодичная артерия сразу же дел-ся на ветви к ягодичным м-цам и к седалищному нерву (r. comitans n. ischiadici). Эта арте-рия широко анастастамозирует с соседними. |