Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Сосудистый шов. Показания, техника, осложнения. По отношению к окружности сосуда швы бывают цирку лярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протя жении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при попереч ной ране, не превышающей 1/3 длины окружности. Циркулярные швы. в зависимости от техники формирова ния анастомоза, подразделяются на 4 группы:
Показания
Техника наложения 1.Обвивной сосудистый шов После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отрезков сосуда их концы прошивают через все слои тремя направляющими швами – держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. В качестве швов – держалок используют П – образные швы или простые узловые, которые должны обеспечить небольшое выворачивание стенок артерии интимой для точного сопоставления краёв сосуда. Нити от швов – держалок не срезают. При наложении сосудистого шва швы – держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения отрезков сосудов имела форму треугольника. В промежутках между швами – держалками прилежащие края сосуда сшивают непрерывным обвивным швом. Стежки непрерывного шва проводят на расстоянии 1 мм друг от друга через все слои сосуда по всей окружности таким образом, чтобы после затягивания швов нити не выступали в его просвет. Непрерывный шов начинают накладывать на ближайшую к хирургу часть соустья. Первый стежок должен располагаться у шва – держалки. Расстояние стежком от края сосуда и от стежка до стежка должно быть равным 0,7 – 0,8 мм. При наложении непрерывного шва целесообразно не затягивать каждый прошитый стежок, а наложить сначала «открытый» шов без затягивания нити с последующим затягиванием петель. Такой приём позволяет до прошивания всей полуокружности анастомоза проводить визуальный контроль его просвета и тем самым снизить риск случайного захвата в шов противоположной стенки сосуда. Завершая непрерывный обвивной шов одной полуокружности соустья, последний стежок накладывают вплотную ко второму шву – держалке и связывают нить с одной из нити шва – держалки. Далее, подтягивая за швы – держалки, сосуд ротируют, открывая для наложения шва противоположную стенку соустья, и формируют все полуокружности сосудистого анастомоза. После этого нити шовного материала отсекают между швами – держалками. 2.Выворачивающий П – образный сосудистый швов В случае ушивания поперечной раны на сосуд накладывают непрерывный выворачивающий П – образный шов. Выворачивающий П – образный сосудистый шов используют для точного сопоставления краёв сосуда. Для сшивания задней стенки проксимального и дистального отрезков сосуда сначала на угол накладывают узловой матрацный шов без затягивания стежков. Только прошив всю заднюю стенку, сближают края сосуда, одновременно натягивая нити, и тем самым достигают герметичности линии шва. Завязывают первый узловой шов. С ним связывают нить непрерывного шва. Переднюю стенку прошивают одним непрерывным матрацным швом. 3.Аппаратный шов Суть шва заключается в том, что одновременно накладывают мелкие танталовые скрепки на обе стенки сосудов, вывернутых на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу. Осложнения
Ампутация конечности де лится на четыре этапа:
Костнопластическая ампутация бедра по Гритти—Шимановскому. Проводят передний полуовальный разрез кожи, имеющий основание несколько выше надмыщелков бедра и переходящий вниз до бугристости большеберцовой кости. При согнутом колене пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. Кожный лоскут вместе с надколенником отпрепаровывают кверху. Пересекают боковые и крестообразные связки, отсекают переднюю часть капсулы сустава. На уровне суставной щели пересекают мышцы, сосуды, нервы и кожу задней поверхности подколенной ямки. Конечность удаляют. С суставной поверхности надколенника спиливают хрящевую поверхность. После обработки надколенника бедренную кость перепиливают над мыщелками в поперечном направлении. Надколенник фиксируют к опилу бедренной кости тремя кетгутовыми швами, проведенными через небольшие отверстия, просверленные по краям бедренной кости. Затем передний сухожильно-апоневротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к заднему лоскуту (сухожилия двуглавой,полусухожильной и полуперепончатой мышц).
Ампутация конечности де лится на четыре этапа: 1.рас сечение кожи и других мяг ких тканей; 2.распил костей; 3.обработка раны, перевяз ка сосудов, усечение нервов; 4.ушивание раны. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. Ампутация стопы 1-разрез до кости, минимальная сепаровка. Сохранение мягких тканей подошвы. 2 – сгладить торцы культей (нагрузка при ходьбе), укрыть полнослойным лоскутом подошвы 3 – при вычленении сохранять хрящ суставных поверхностей. 4 – сухожилия пересекать на уровне кости, нервы – 5-10 мм выше. 5 – сухожилия не шить, пересекают в ране. 6 – дренаж 2-5 сут.
Анатомия основания черепа В образовании основания черепа принимают участие шесть костей: лобная, решетчатая, клиновидная (или основная), две височные и затылочная. Принято выделять три черепные ямки: переднюю (от внутренней поверхности чешуи лобной кости до крыльев и площадки основной кости), среднюю (область пирамид височных костей), заднюю (от спинки турецкого седла до задних граней пирамид височных костей и борозды поперечного синуса). На переднюю черепную ямку проецируются полости глазниц и полость носоглотки, на среднюю — височные области, на заднюю — задняя поверхность шеи. На основании черепа имеются щели и отверстия для выхода из полости черепа нервов и яремной вены, а также отверстия для вхождения в полость черепа внутренних сонных, средних оболочечных и позвоночных артерий. На границе передней и задней черепных ямок расположено углубление для гипофиза — турецкое седло, под которым находится пазуха основной кости. Благодаря данной особенности подход к гипофизу может быть осуществлен через полость носа и основную пазуху (трансназальный доступ). Спинка турецкого седла переходит книзу в скат, к которому изнутри прилежит ствол мозга, а снаружи — слизистая оболочка и мышцы носоглотки. Анатомия свода черепа Свод черепа состоит из непарной лобно-теменно-затылочной области и парных височных областей. Границы лобно-теменно-затылочной области: спереди — надглаз ничный край (margo supraorbitalis); сзади — верхняя выйная линия (linea nuchae superior); по бокам — верхние височные линии (linea temporalis superior) Кожа лобно-теменно-затылочной области отличается значитель ной толщиной и малой эластичностью (в затылочном отделе кожа толще, чем в лобном). Подкожная жировая клетчатка ячеистая за счет соединительно тканных перегородок, соединяющих кожу с сухожильным шлемом. Толщина слоя этой клетчатки может доходить до 2 см. Подкожная жировая клетчатка служит своеобразным амортизатором, защищаю щим глубжерасположенпые ткани. Ячеистое строение подкожной жи ровой клетчатки обусловливает ограниченность воспалительных про цессов. Оболочки головного мозга Головной мозг окружен тремя оболочками: 1) мягкой, непосредственно прилежащей к его поверхности; 2) паутинной, образующей узкое пространство над поверхностью мозга, в котором циркулирует спинномозговая жидкость (ликвор) и проходят крупные артериальные и венозные стволы (подпаутинное, или субарахноидальное, пространство); 3) твердой, прилежащей к внутренней поверхности костей черепа и образующей за счет двухслойного строения щелевидные полости или синусы, в которых течет венозная кровь. Синусы твёрдой мозговой оболочки Синусы представляют собой каналы, образованные расщеплением твёрдой мозговой оболочки, обычно в местах её прикрепления к костям черепа. Стенки синусов изнутри покрыты эндотелием, плотные, не спадаются, что обеспечивает свободный ток крови. 1. Верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior) — непарный, проходит по средней линии свода черепа в одноимённой борозде от петушиного гребня, где в синус впадают вены носовой полости, до внутреннего затылочного выступа, где верхний сагиттальный синус соединяется с поперечным синусом . Боковые стенки синуса имеют многочисленные отверстия, соединяющие его просвет с боковыми лакунами (lacunae laterales), в которые впадают поверхностные мозговые вены. 2. Нижний сагиттальный синус (sinus sagittalis inferior) — непарный, располагается в нижнем свободном крае серпа большого мозга. В него открываются вены медиальной поверхности полушарий. После соединения с большой мозговой веной переходит в прямой синус. 5. Поперечный синус (sinus trasversus) — парный, находится в заднем крае намета мозжечка, в одноименной борозде затылочной кости. Спереди переходит в сигмовидный синус. В него впадают затылочные мозговые вены. 6. Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) — парный, расположен в одноименной борозде затылочной кости и открывается в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. В синус вливаются височные мозговые вены. 7. Затылочный синус (sinus occipitalis) — непарный, небольшой, залегает в серпе мозжечка вдоль внутреннего затылочного гребня, отводит кровь из синусного стока. У заднего края большого затылочного отверстия синус раздваивается. Его ответвления окружают отверстие и впадают в конечные отрезки правого и левого сигмовидных синусов. В области ската затылочной кости, в толще твердой мозговой оболочки залегает базилярное сплетение (plexus basilaris). Оно соединяется с затылочным, нижними каменистыми, пещеристыми синусами и внутренним венозным позвоночным сплетением. 8. Пещеристый синус (sinus cavernosus) — парный, самый сложный по строению, залегает по сторонам от турецкого седла. В его полости расположена внутренняя сонная артерия, а в наружной стенке — первая ветвь V пары черепных нервов, III, IV, VI черепные нервы. Пещеристые синусы соединены передними задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). В синус впадают верхняяи нижняя глазные вены, нижние вены мозга. 9. Клиновидно-теменной синус (sinus sphenoparietalis) лежит по краям малых крыльев клиновидной кости. Открывается в пещеристый синус. 10. Верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosi superior et inferior) — парные, пролегают по краям пирамиды височной кости вдоль одноименных борозд, они соединяют сигмовидный и пещеристый синусы. В них впадает поверхностная средняя мозговая вена. Виллизиев круг Ветви внутренних сонных артерий и основной артерии образуют на основании мозга вокруг турецкого седла замкнутый круг (у 75% людей), описанный Виллизием (виллизиев круг). Функциональное значение виллизиева круга — обеспечение бесперебойного артериального кровоснабжения головного мозга в случае закупорки проксимальных отделов внутренних сонных, позвоночных и основной артерии атеросклеротическими бляшками. Круг образуется за счет соединительных артерий: непарной передней между передними мозговыми артериями, и парной задней между внутренней сонной и задней мозговой. 
Трепанация черепа — это формирование дефекта в костях свода (и/или основания) черепа. Не существует какой-либо определенной областидля проведения трепанации черепа. Локализация разрезов и костногодефекта определяется локализацией патологического процесса! Показания:
Техника выполнения: 1. На фиксированном в формалине препарате формирование раздельных кожно-апоневрагического и мышечно-надкостничного лоскутов затруднено, поэтому рекомендуется последовательное рассечение кожи и височной мышцы (надкостницы) и формирование полнослойного лоскута мягких тканей . 2. Наложение гемостатических зажимов вследствие отсутствия естественного тургора мягких тканей и тонкости даже полнослойного лоскута не производится. 3. Лоскут мягких тканей отслаивается от подлежащей кости с помощью распатора. 4. Фиксация лоскута. Для этого могут быть использованы специальные приспособления. 5. Накладываются фрезевые отверстия в кости копьевидной фрезой или фрезой Гребенюка до стекловидной пластинки. 6. Рассверливаются наложенные отверстия короновидной фрезой. 7. Проводится между соседними фрезевыми отверстиями проводник Мартеля-Поленова с надетой на него пилой Джигли. 8. Распиливается кость между двумя соседними фрезевыми отверстиями пилой Джигли таким образом, чтобы край распила имел наклон порядка 45 градусов. 9. При невозможности проведения экстрадурально проводника можно воспользоваться кусачками Дальгрена. При наличии краниотомной насадки и моторной системы выпиливание лоскута производятся с их помощью. 10. Отслаивается выпиленный лоскут от подлежащее твердой мозговой оболочки с помощью узкой лопатки или шпателя и поднимается с последующим удалением из раны. 11. При необходимости костный дефект может быть расширен кусачками. 12. Разрезается твердая мозговая оболочка дугообразно основанием лоскута вниз или к верхнему сагиттальному синусу. 13. Выполняются запланированные манипуляции. 14. Твердая мозговая оболочка ушивается непрерывным швом с использованием атравматического шовного материала 3-0-5-0. 15. Эпидурально устанавливается трубчатый дренаж и выводится через контрапертуру. 16. По показаниям костный лоскут устанавливается на место. 17. Накладываются швы на мягкие ткани. Осложнения:
|