Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Треугольники паховой области  Границы паховой области:
Границы пахового треугольника:
В зоне пахового треугольника находятся паховый промежуток и па ховый канал. Границы пахового промежутка:
Косая и прямая грыжа Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) — брюшины и поперечной фасции (снаружи). Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика.
Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:
Способы укрепления передней стенки пахового канала Способ Мартынова Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате ральный - поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза. Преимущества: - прочный рубец из однородных тканей; - отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка. Способ Жирара Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца. Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротпческий слой передней стенки пахового канала. Недостатки: - два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению; - недостаточная прочность рубца первого ряда в связи с не однородностью тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободнее края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем лате ральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального. Преимущества', не наблюдается разволокнения паховой связки. Недостатки: сохраняется неоднородность тканей. Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лос кут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигату ру. После завязывания узла медиальный край апоневроза на ружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. За тем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза. Преимущества: - соединяются однородные ткани; - образуется прочный рубец; - уменьшается паховый промежуток. Способы укрепления задней стенки пахового канала Способ Лихтенштейна (ненатяжной) Способ Лихтенштейна - «золотой стандарт» лечения пахо вых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика встав ляется полипропиленовая сетка размером примерно 6x12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивает ся к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально - к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соедини тельной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распро страняется равномерно. Способ Бассини Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К пахо вой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассечен ной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Бедренный канал Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку). Отверстия бедренного канала:
Стенки бедренного канала:
Бедренная грыжа Состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Операции при бедренной грыже Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы: 1)способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2)способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала. Способ Бассини Оперативный доступ - со стороны бедра. Производят пластику внутреннего кольца бедренного ка нала путем подшивания паховой связки к пэебенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гре бенчатую фасцию. Недостатки: паховая связка смешается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия обра зования паховых грыж. Способ Руджи Оперативный доступ - через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки. Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанав ливают. сшивая вначале поперечную фасцию, а затем - края апоневроза наружной косой мышцы живота. Недостатки: те же. что и при способе Бассини Способ Парлавеччио Операция проводится аналогично способу Руджи. Отлича ется тем. что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб- ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущества: ликвидируется возможность возникнове ния паховых грыж. «Corona mortis» Запирательная артерия, отходящая чаще всего от внутренней подвздошной артерии, перед входом в запирательный канал, отдает лобковую ветвь, которая поднимается по внутренней поверхности верхней ветви лобковой кости. Нижняя надчревная артерия, отходящая от наружной подвздошной артерии, отдает запирательную ветвь. Лобковая и запирательная ветви анастамозируютмежду собой позади лакунарной связки. Обычноданный анастомоз слабо выражен, но примерно в трети случаеванастомоз между лобковой ветвью запирательной артерии и запирательной ветвью нижней надчревной артерии достаточно сильноразвит, поэтому создается впечатление, что запирательная артериятходит непосредственно от нижней надчревной артерии. Тактика при ранении В случае, если произошло ранение аномального анастомоза, необходимо прижать источник кровотечения тампоном, пересечь паховую связку, затем выделить нижнюю надчревную артерию, перевязать ее основной ствол либо ее запирательную ветвь, анастамозирующую с запирательной артерией.
Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры жах:
Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота:
Способ Мейо
Для лечения послеоперационной вентральной грыжи маленьких размеров применимы традиционные методы, но основным и радикальным методом лечения вентральных грыж любого размера в сети наших клиник является оперативное вмешательство. В последние годы врачи-хирурги для иссечения и устранения дефектов грыж пользуются так называемыми «сетчатыми протезами» брюшной стенки. Этот протез представляет собой проленовую сетку. Пластика проленовой сеткой проводится после удаления грыжи, с помощью этой сетки укрепляются ворота грыжи.
Классификация по клиническим признакам: 1) вправимые; 2) невправимые; 3) ущемленные:
грыжевых воротах (например, при пупочной грыже);
Этапы грыжесечения при ущемленной грыже
Развитие брюшины и органов пищеварительной системы Слизистая оболочка органов пищеварительной системы развивается из энтодермы, мышечная оболочка - из мезенхимы, брюшина и ее производные - из вентральной части мезодермы. В то время как дорсальная часть мезодермы сегментируется на отдельные участки — сомиты, число которых к концу 6-й недели достигает 39 пар, вентральная часть мезодермы (спланхнотом) остается несегментированной. Спланхнотом состоит из париетального листка (соматоплевра) и висцерального листка (висцероплевра). На 4-й неделе внутриутробного развития медиальные пластинки спланхнотома (висцероплевра) сближаются и, охватывая с двух сторон кишечную трубку, образуют дорсальную и вентральную брыжейки. Вентральная брыжейка остается только от уровня диафрагмы до уровня пупка, ниже пупка происходит ее ранняя редукция. Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть вентральной брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы. Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками дорсальной брыжейки. Первичная кишка подвешивается на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. На 5-й неделе внутриутробного развития начинаются ускоренный рост кишки и ее удлинение. В результате в среднем отделе кишечной трубки возникает кишечная (пупочная) петля, лежащая в сагиттальной плоскости. От вершины ее изгиба в пуповину отходит желточно-кишечный проток. В кишечной петле можно выделить два колена: верхнее (нисходящее) колено, из которого в дальнейшем формируется двенадцатиперстная кишка, тощая и большая часть подвздошной кишки; и нижнее (восходящее) колено, из которого развивается конечный отдел подвздошной и вся толстая кишка. В начальном отделе восходящего колена формируется утолщение, соответствующее слепой кишке. Кровоснабжение пупочной петли осуществляется верхней брыжеечной артерией, начинающейся от аорты и проходящей между листками соответствующего сегмента дорсальной брыжейки. На 13-й неделе восходящее (нижнее) колено пупочной петли поднимается кверху и совершает поворот вокруг оси нисходящего колена против часовой стрелки. Утолщение, соответствующее слепой кишке, оказывается под печенью. Ободочная кишка занимает поперечное положение, желточно-кишечный проток редуцируется. После 16 недель начинается усиленный рост в области будущей тонкой кишки, формируется примерно 7 петель брыжеечной части тонкой кишки. Происходит опускание слепой кишки в область правой подвздошной ямки и формирование восходящей ободочной кишки. Брыжейка восходящей ободочной кишки редуцируется , происходит ее срастание со стенкой живота. Происхождение связок брюшины: 1) производные вентральной брыжейки: серповидная, венечная связка печени, треугольные связки, печеночно-желудочная связка, печеночно-дуоденальная связка; 2) производные дорсальной брыжейки: желудочно-диафрагмальная, желудочно-селезеночная и желудочно-ободочная связки; 3) производные париетальной брюшины: печеночно-почечная связка, дуоденально-почечная связка, диафрагмально-ободочная связка, широкая связка матки; 4) облитерированные сосуды и протоки, покрытые дупликатурой брюшины: круглая связка печени (облитерированная vena umbilicalis), венозная связка печени (облитерированный венозный проток (аранциев), который у плода соединял воротную вену (через пупочную) с нижней полой веной), срединная пупочная связка (заросший мочевой проток зародыша), медиальные пупочные связки (заросшие пупочные артерии). |