Известные отечественные хирурги Шевкуненко, Оппель, Греков и другие. Их вклад в развитие хирургии
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Гастрэктомия и резекция желудка по Ру. Показания, техника выполнения. Гастрэктомия — хирургическое вмешательство, подразумевающее тотальное (полное) удаление желудка с наложением пищеводно-кишечного соустья (анастомоза). Основным показанием к операции является рак желудка. Техника операции. На связки желудка накладываются зажимы, питающие его сосуды лигируются. Орган отсекается от связок, пищевода и двенадцатиперстной кишки. После удаления желудка вместе с большим и малым сальником, связками, регионарными лимфатическими узлами между пищеводом и тощей кишкой в 30—40 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба накладывается пищеводно-тонкокишечный анастомоз по типу «конец в бок». Петлю тощей кишки проводят в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки и соединяют с пищеводом двухрядным кишечным швом с дополнительным наложением энтероэнтероанастомоза между приводящей и отводящей петлями тощей кишки. Способ Ру – резекция желудка с позадиободочным анастомозом и У – образным гастроэнтероанастомозом. Тощую кишку пересекают на расстоянии 20 см от связки Трейца. Дистальный конец её ушивают, проводят через отвестие в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют с нижней третью просвета культи желудка. Культю кишки фиксируют выше анастомоза к вновь созданной малой кривизне. Проксимальный отдел кишки, приводящую петлю анастомозируют с отводящей на 15 – 20 см ниже гастроэнтероанастомоза по типу конец в бок. Культю желудка подшивают к окну в брыжейке поперечной ободочной кишки.
Кишечный шов - собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пище вод, желудок, тонкую и толстую кишки). Принципы наложения кишечного шва 1. Герметичность - достигается путем соприкосновения се розных оболочек сшиваемых поверхностей.
Техника наложения кишечного шва Способ, включающий прокалывание кишечной стенки и завязывание нити на серозной оболочке, отличающийся тем, что, с целью точной адаптации однородных слоев сшиваемых стенок кишки, ликвидации интрамуральной полости между рядами наложенных швов, проводят нить субсерозно через мышечный и подслизистый слой кишечной стенки со стороны торца с одной стороны, а затем с противоположной стороны через те же слои в обратном направлении, после чего концы нити перекрещивают, проводят субсерозию с выколом на серозной оболочке каждой стороны и завязывают. Классификация кишечных швов
Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).
Техника выполнения резекции тонкой кишки
Основные правила резекции:
Анастомоз по типу «конец в конец» 1. Приводящий и отводящий концы сближены путем наложения двух серо-серозных швов держалок, между которыми накладывают задний ряд серо-серозных швов (шов Ламбера), начало наложения на заднюю стенку анастомоза непрерывного шва Микулича рассасывающимися материалами. 2. Сшивание передней стенки анастомоза с помощью шва Шмидена. 3. Сшивание передней стенки анастомоза серо-серозными швами.
Техника выполнения резекции тонкой кишки 1.Мобилизация резецируемого участка - перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимо сти от способа мобилизации выделяют прямую и клино видную резекции тонкой кишки. 2.Резекция кишки - наложение эластических и раздавли вающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероана стомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки (в настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держачки). Основные правила резекции:
3.Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки. Анастомоз по типу «бок в бок» 1. Погружение перевязанной культи тонкой кишки в кисетный шов. 2. Две кишечные петли сближаются изоиеристальтически на протяжении 10 см. По краям предполагаемого анастомоза накладываются два серо-серозных шва-держалки, между ними накладывают задний ряд серо-серозных швов (шов Ламбера) нерассасывающимися материалами на протяжении 7-8 см. От брыжеечного края каждой кишки отступают не более 1/3 окружности. 3. Обе культи кишки рассекаются на протяжении 5-6 см, отступя от линии серо-серозных швов на 0,3 см. На заднюю стенку анастомоза накладывается непрерывный шов Микулича рассасывающимися материалами. 4. Начало наложения шва Шмидена на переднюю стенку анастомоза. 5. Сшивание передней стенки анастомоза с помощью шва Шмидена. 6. Сшивание передней стенки анастомоза серо-серозными швами.
Отделы тонкой кишки:
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области. Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс- траорганные лимфатические сосуды. Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо четочник. Синтопия: спереди - большой сальник, справа - восходя щая ободочная кишка, слева - нисходящая и сигмовидная обо дочные кишки, сзади - париетальная брюшина, снизу - мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки. Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю щихся в брыжейке тонкой кишки. Особенности кровоснабжения:
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо лагается правее одноименной артерии и направляется за голов ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот ной вены. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про ток. Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете ния Синусы Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - корнем бры жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого креспово-повздошного сочленения. На сво ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати перстной кишки, брюшную аорту*, нижнюю полую вену и пра вый мочеточник. Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, снизу - сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со общается с полостью таза.
Отделы толстой кишки:
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:
Ветви нижней брыжеечной артерии:
Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, ко торые сопровождают одноименныеартерии и их разветвления. Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и ниж ней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямо кишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположен ные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты. Иннервация Источниками симпатической иннервации ободочной киш ки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюш ное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Пара симпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и та зовыми внутренностными нервами. Каналы Правый доковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева - восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу - с правой подвздошной ямкой и полостью таза. Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи вота, справа - нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой |