Организация акушерско-гинекологической помощи. Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины организация акушерскогинекологической помощи населению
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
24.2 Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций) Риск осложнений (высокий выделить цветом) При 1-й явке В 11 - 13 недель В 18 - 20 недель В 30 - 34 недели Тромбоэмболические осложнения Низкий Низкий Низкий Низкий Высокий Высокий Высокий Высокий Другие (указать) ______ Низкий Низкий Низкий Низкий Высокий Высокий Высокий Высокий 25. Диагноз: основной __________________________________________________________________ осложнения данной беременности ____________________________________________ Сопутствующие заболевания: соматические ______________________________________________________________ гинекологические ___________________________________________________________________________ Обменно-уведомительную карту N ____ получила ______________ (дата, подпись) ┌───────┐ Родовый сертификат серия │ │ N ___ получила ________ (дата, подпись) └───────┘ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТКЕ ┌─┐ ┌─┐ Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________ └─┘ └─┘ Рост __________ см Масса тела при первой явке __________ кг 2 Индекс массы тела (далее - ИМТ) при первой явке кг/м : ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - недостаточная масса │ │ - норма (18 - 25); │ │ - избыточная масса └─┘ (< 18); └─┘ └─┘ (25,1 - 29,9); ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - ожирение I │ │ - ожирение II (35 - 39,9); │ │ - ожирение III └─┘ (30 - 34,9); └─┘ └─┘ (>= 40) ┌─┐ ┌─┐ Другие риски _____________: │ │ низкий, │ │ высокий (на основе клинических └─┘ └─┘ рекомендаций) 55 Перенесенные заболевания: ┌─┐ ┌─┐ Детские инфекции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ На диспансерном учете: │ │ - не состояла; │ │ - состояла __________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Травмы, операции: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Соматические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да _____________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ВИЧ-статус: │ │ - негативный, │ │ - позитивный от __/__/____ г. эпидномер _ └─┘ └─┘ Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Наследственные заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Гемотрансфузии: │ │ - нет; │ │ - да (год) _________________________________ └─┘ └─┘ Последняя флюорография: дата __________; результат ________________________ Вредные привычки: ┌─┐ │ │ - нет; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - курение (в день): │ │ - < 1/2 пачки; │ │ - 1/2 - 1 пачка; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ -> 1 пачки, период (годы) _________________________________________ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - алкоголь: │ │ - каждый день; │ │ - 1 - 2 раза │ │ - 1 - 2 раза └─┘ └─┘ └─┘ в неделю; └─┘ в месяц, вид алкоголя ______________________________, мл в день _______________ ┌─┐ │ │ - наркотики (название) ____________________________________________ └─┘ Профессиональные вредности: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________ └─┘ └─┘ Сведения о прививках (дата последней вакцинации): ┌─┐ │ │ - столбняк __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - дифтерия __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - корь __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ 56 ┌─┐ │ │ - краснуха __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - ветряная оспа __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - грипп __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - ВПЧ __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - гепатит B __/__/____ г. (дату не помнит); └─┘ ┌─┐ │ │ - другие ____________________________________________ __/__/____ г. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Менструации с _____ лет; установились: │ │ - сразу; │ │ - нет (через ______ └─┘ └─┘ месяцев), по ____ дней; ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ через ____ дней; │ │ - скудные; │ │ - умеренные; │ │ - обильные; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - болезненные; │ │ - безболезненные; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - регулярные; │ │ - нерегулярные └─┘ └─┘ Половая жизнь с ____ лет Контрацепция (метод и период применения) __________________________________ ___________________________________________________________________________ Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _ └─┘ └─┘ Последнее обследование молочных желез: ____ год; ___________________ метод; результат _________________________________________________________________ Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки: ____ год; ___________________ метод; результат ______________________________________ Исходы предыдущих беременностей N Год Наступила: 1 - самопроизвольно; 2 - индуцирована 3 - с применением вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) (уточнить программу) Исход: 1 - роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности) 2 - кесарево сечение (дата, срок беременности) 3 - самопроизвольный выкидыш, искусственный Число родившихс я (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. Осложнения предыдущих беременностей и родов 57 аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности) 4 - внематочная беременность (вид операции) 7 - пузырный занос (срок беременности) 1 2 Сведения о рубце на матке (при наличии) Дата операции Медицинская организация Название операции При кесаревом сечении - срок беременности, показания Локализация рубца на матке Особенности операции, послеоперационн ого периода Сведения об отце ребенка: Возраст ___ лет; рост ___ см; масса тела ___ кг; ИМТ ________________ кг/м ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Вредные привычки: │ │ - нет; │ │ - курение; │ │ - алкоголь; │ │ - наркотики └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Хронические заболевания: │ │ - нет; │ │ - да ______________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ - нет; │ │ - да (дата, лечение) _ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Социально значимые инфекции: │ │ - нет; │ │ - ВИЧ; │ │ - туберкулез, └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - гепатит B; │ │ - гепатит C; │ │ - сифилис; │ │ - другие _____________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Последняя флюорография: дата __________ результат _________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Сведения о прививках: │ │ - столбняк; │ │ - дифтерия; │ │ - корь; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - краснуха; │ │ - грипп └─┘ └─┘ С моих слов записано верно. Подпись и Ф.И.О. беременной _______ (_________) Дата заполнения __/__/____ года. Подпись и Ф.И.О. врача _______ (_________) СВЕДЕНИЯ О НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Беременность: │ │ - первая; │ │ - повторная наступила; │ │ - спонтанно; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - индуцирована; │ │ - с помощью ВРТ └─┘ └─┘ 58 ┌─┐ ┌─┐ Предгравидарная подготовка: │ │ - нет; │ │ - да ___________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ Если ВРТ, то номер попытки ___________, перенос эмбрионов: │ │ - нативного; └─┘ ┌─┐ │ │ - криоконсервированного └─┘ Дата переноса эмбриона(ов) __/__/____ г. Число перенесенных эмбрионов ______________________________________________ Возраст матери/донора на дату криоконсервации _____________________________ ┌─┐ ┌─┐ Предстоящие роды: │ │ - первые; │ │ - повторные └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Беременность: │ │ - одноплодная; │ │ - многоплодная; количество плодов ____ └─┘ └─┘ Взята на учет по беременности __/__/____ г., в сроке _______________ недель Последняя менструация __/__/____ г. Дата 1-го УЗИ __/__/____ г.; срок беременности _____________________ недель Первое шевеление плода __/__/____ г. Предполагаемая дата родов __/__/____ г. Первое обследование беременной Дата осмотра __/__/____ г. ┌─┐ ┌─┐ Жалобы: │ │ - нет; │ │ - да _______________________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Состояние кожных покровов: │ │ - чистые; │ │ - высыпания __________________ └─┘ └─┘ Распределение и выраженность подкожной жировой клетчатки: │ │ - по женскому └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ типу; │ │ - по мужскому типу; │ │- недостаточно выражена; │ │- нормально └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ выражена; │ │- избыточно выражена └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Отеки: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, выраженность) ____________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Варикозное расширение вен нижних конечностей: │ │ - нет; │ │ - да └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Увеличение лимфатических узлов: │ │ - нет; │ │ - да (локализация, └─┘ └─┘ болезненность) ____________________________________________________________ ┌─┐ Осмотр и пальпация: молочных желез: │ │ - патологических изменений нет; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - признаки фиброзно-кистозной мастопатии; │ │ - пальпируется узловое └─┘ └─┘ образование ______________________________________________________________; ┌─┐ ┌─┐ │ │ безболезненны │ │ масталгия; └─┘ └─┘ 59 ┌─┐ ┌─┐ соски: │ │ - сформированы правильно; │ │ - втянуты; другие изменения ______ └─┘ └─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Тоны сердца: │ │ - ясные; │ │ _____________________________________________ Пульс ___________________/мин АД на правой руке ____/____ мм рт.ст., на левой руке ____/____ мм рт.ст. ┌─┐ ┌─┐ Аускультация легких: │ │ - дыхание везикулярное; │ │ ______________________ └─┘ └─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Шевеления плода: │ │ - ощущает; │ │ - не ощущает (после 16 недель) └─┘ └─┘ Сердцебиение плода (уд/мин) _____ (после 12 недель) Окружность живота _____ см (после 20 недель) Высота дна матки _____ см (после 20 недель) ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Положение плода: │ │ - продольное; │ │ - косое; │ │ - поперечное └─┘ └─┘ └─┘ (после 34 недель) ┌─┐ ┌─┐ Над входом в малый таз определяется: │ │ - головка; │ │ - тазовый конец; └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ - другое ____________________________________________ (после 34 недель) └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Предлежащая часть: │ │ - прижата; │ │ - подвижна (после 34 недель) └─┘ └─┘ Гинекологический осмотр ┌─┐ ┌─┐ Осмотр шейки матки в зеркалах: шейка матки: │ │ - визуально │ │ ________ └─┘ не изменена; └─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ Влагалищное исследование: наружные половые органы: │ │ - развиты правильно; └─┘ ┌─┐ │ │ - указать отклонения __________________________________________________ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ влагалище: │ │ - без патологии; │ │ - указать отклонения __________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ шейка матки: │ │ - плотная; │ │ - размягчена; │ │ - мягкая; длиной __ см __ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ отклонена: │ │ - кзади; │ │ - кпереди; │ │ - расположена слизистая ________ └─┘ └─┘ └─┘ по центру; ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ наружный зев: │ │ - сомкнут; │ │ - пропускает │ │ - пропускает палец └─┘ └─┘ кончик пальца; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ тело матки: увеличено ___ до недель беременности; │ │ - подвижное, │ │ ___, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ - безболезненное; │ │ - болезненное; └─┘ └─┘ околоматочное пространство ________________________________________________ 60 ┌─┐ придатки слева: │ │ - без особенностей; └─┘ ┌─┐ │ │ особенности ___________________________________________________________ └─┘ ┌─┐ придатки справа: │ │ - без особенностей; └─┘ ┌─┐ │ │ особенности ___________________________________________________________ └─┘ ┌─┐ экзостозы: │ │ - нет; └─┘ ┌─┐ │ │ обнаружены ____________________________________________________________ └─┘ отделяемое из цервикального канала ________________; влагалища ____________ Диагноз Срок беременности ____ недель. ___________________________________________________________________________ Анализы: ___________________________________________________________________________ Назначения: ___________________________________________________________________________ Рекомендованный срок следующего посещения: ________________________________ Дата заполнения __/__/____ года. Подпись врача _____________ (____________) Подпись беременной _____________ (____________) НАБЛЮДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Гравидограмма - после 20 недель беременности 2. Пельвиометрия D. sp. ___ см, D. cr. ___ см, D. troch. ___ см, 61 C. ext. ___ см, C. vera ___ см, C. diag. ___ см, индекс Соловьева ___, ромб Михаэлиса ___ см x ___ см. Дополнительные размеры таза (по показаниям) ___________________________ Дата заполнения __/__/____ года. Подпись врача ______________ (______________) 3. Таблица наблюдения за беременной Дата 1 2 3 4 5 6 7 и далее, в соответствии с назначенными посещениями Срок беременности (недель) Жалобы (да/нет) Отеки (-, 1+, 2+, 3+) Прибавка массы тела (+ г) АД систол. (мм рт. ст.) АД диастол. (мм рт. ст.) Пульс (уд/мин) Сердцебиение плода (уд/мин) (> 12 нед.) Шевеления плода: 1 - ощущает, 2 - не ощущает (> 16 нед.) Высота дна матки (см) (> 20 нед.) Окружность живота (см) (> 20 нед.) Положение плода: 1 - продольное, 2 - косое, 3 - поперечное (> 34 нед.) Над входом в малый таз: 1 - головка, 2 - тазовый конец, 3 - другое - (> 34 нед.) Предлежащая часть: 1 - прижата, 2 - подвижна (> 34 нед.) Белок в моче (-, 1+, 2+, 3+) Гемоглобин (г/л) Глюкоза, ммоль/л ТТГ, мкМЕ/л S. agalactiae в мазке Бактериоскопическое исследование мазков Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки Посев мочи на бессимптомную бактериурию Комплексная оценка антенатального развития плода в 11 - 14 недель (скрининг 1-го триместра) Оценка антенатального развития плода в 19 - 21 неделю (УЗИ скрининг 2-го триместра) 62 УЗИ-цервикометрия УЗИ плода/плодов по показаниям Инвазивная диагностика при высоком риске хромосомных аномалий (далее - ХА) Кардиотокография плода/плодов (далее - КТГ) Подпись врача 4. Лист назначений Дата 1 2 3 4 5 и далее, в соответствии с назначенными посещениями Срок беременности (недель) Анализы Назначения Листок нетрудоспособности Дата следующего посещения Подпись врача Разъяснения получила. Вопросов не имею. Подпись пациентки 5. Прием лекарственных препаратов во время данной беременности Даты периода приема Наименование лекарственного препарата Показания Доза/длительнос ть Побочные эффекты 6. Лист заключительных (уточненных) диагнозов Дата Срок беременности Специалист Диагноз Рекомендации __/__/____ г. _____ нед. __/__/____ г. _____ нед. Дата заполнения __/__/____ г. Подпись врача __________ (__________) 7. Лист обследования Определение антител Дата Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) N _____________ Подпись ________ N _____________ Подпись ________ Антитела классов M, G к ВИЧ 1/2 и N _____________ N _____________ 63 антиген p24 Подпись ________ Подпись ________ HBsAg или антитела к HBsAg anti-HCV IgG и anti-HCV IgM ┌─┐ │ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________) └─┘ Дата Вирус краснухи IgM IgG ┌─┐ │ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________) Дата Антирезусные антитела ┌─┐ │ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись _______ (_________) └─┘ Анализы крови Общий анализ крови Дата Гемоглобин, г/л Эритроциты, 10 12 /л Цветовой показатель, % Ретикулоциты, % Тромбоциты, 10 9 /л Лейкоциты, 10 9 /л Лейко циты (%) Миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Эозинофилы Базофилы 64 Лимфоциты Моноциты СОЭ, мм/ч Биохимический анализ крови Коагулограмма Дата Дата Общий билирубин, мкмоль/л Количество тромбоцитов, 10 9 /л Прямой билирубин, мкмоль/л АЧТВ, сек. Общий белок, г/л Фибриноген, г/л АЛТ, ЕД/л Протромбиновое время, % АСТ, ЕД/л Глюкоза, ммоль/л Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена) __/__/____ года. Срок ____ недель Уровень тиретропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л __/__/____ года. Срок ____ недель Мазки Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректовагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель беременности) __/__/____ г. Результат ___________________________ ┌─┐ │ │ - от обследования отказалась __/__/____ г. Подпись ________ (_________) └─┘ Бактериоскопическое исследование мазков Дата Локусы C V U C V U Лейкоциты Эпителий Ключевые клетки Кандиды Трихомонады Гонококки 65 pH Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) __/__/____ г. Результат _________________________________________________________________ Анализы мочи Общий анализ мочи Дата Количество, мл Цвет pH Плотность Лейкоциты Эритроциты Белок, г/л Цилиндры Соли Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при 1-м визите) __/__/____ г. Результат _________________________________________________________________ Оценка антенатального состояния плода Ультразвуковое исследование (11 - 14 недель) УЗИ 1 триместра __/__/____ г. Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____________________ (указать) Диаметр плодного яйца _______ мм, Копчико-теменной размер плода _______ мм, ┌─┐ Сердцебиение эмбриона ______/мин, │ │ - не определяется └─┘ Хорион расположен (указать) _______________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Патология: │ │ - нет; │ │ - да (указать) __________________________________ └─┘ └─┘ Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________ Оценка антенатального развития плода Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель) Дата __/__/____ г. УЗИ: Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать) Копчико-теменной размер плода ______ мм, Толщина воротникового пространства ____ мм, ┌─┐ Сердцебиение эмбриона _______/мин, │ │ не определяется. └─┘ Цервикометрия _______________ мм Пульсационный индекс маточных артерий: правая __/левая __ Врожденные пороки ┌─┐ ┌─┐ развития (далее - ВПР): │ │ - нет, │ │ - да (указать) _____________________ └─┘ └─┘ Другая патология: _________________________________________________________ 66 Биохимические маркеры: PAPP-A __ мЕД/мл, __/МОМ/ __ мЕД/мл, __/МОМ/ Комплексный индивидуальный риск: ┌─┐ ┌─┐ 21 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 18 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 13 трисомии: │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Задержки развития плода: │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Преждевременных родов: │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Преэклампсии ранней (до 34 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Преэклампсии поздней (до 37 недель): │ │ - низкий; │ │ - высокий; └─┘ └─┘ Заключение: срок беременности ___ недель __________________________________ Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя) УЗИ __/__/____ г. Количество плодов _____ Предполагаемая масса плода (г) ____ Сердцебиение плода _______/мин ┌─┐ ┌─┐ ВПР: │ │ - нет, │ │ - да (указать) ________________________________________ └─┘ └─┘ Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________ Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) __________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие └─┘ └─┘ └─┘ Плацента расположена ______________________________________________________ Особенности _______________________________________________________________ УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ___ мм, в/зев ┌─┐ │ │ - закрыт; └─┘ ┌─┐ │ │ _______________________________________________________________________ └─┘ Заключение: срок беременности _____ недель ________________________________ Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/____ г. Срок беременности _______________________________________________ (указать) Вид процедуры ___________________________________________________ (указать) Кариотип/другое _________________________________________________ (вписать) Заключение консилиума (при ВПР и ХА) __/__/____ г. _________________________________________________________________ Ультразвуковое исследование (30 - 34 недели) - по показаниям УЗИ __/__/____ г. ┌─┐ ┌─┐ Предлежание: │ │ - головное; │ │ - тазовое └─┘ └─┘ β-ХГЧ 67 ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Околоплодные воды: │ │ - норма; │ │ - маловодие; │ │ - многоводие └─┘ └─┘ └─┘ Плацента расположена ______________________________________________________ Сердцебиение плода __________/мин Заключение срок беременности ______ недель ________________________________ УЗИ-цервикометрия __/__/____ г. (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) ________________ Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока __/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений) ┌─┐ │ │ - норма; ______________________________________________________________ └─┘ Особенности _______________________________________________________________ КТГ (после 33 недель) __/__/____ г. Срок ____ недель ___________________________________________________________________________ КТГ __/__/____ г. Срок недель Осмотри врачей-специалистов Осмотр врача-терапевта Дата осмотра Результат осмотра, заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача Электрокардиограмма (по показаниям) __/__/____ г. Результат _______________ Осмотр врача-стоматолога Дата осмотра Результат осмотра, заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача Осмотр врача-офтальмолога Дата осмотра Результат осмотра, заключение Медицинская организация 68 Ф.И.О. врача Подпись врача Консультация врачей - специалистов (по показаниям, указать) Консультация врача - ______________________________________________________ Дата консультации Заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача 8. Заключение консилиума при пороках развития плода и хромосомных аномалиях: Дата проведения Состав консилиума (специальность, должность, Ф.И.О.) Диагноз. Заключение Рекомендации по маршрутизации беременной Рекомендации по маршрутизации новорожденного Медицинская организация, где проводился консилиум Подписи участников консилиума Подпись лечащего врача 9. Консультации в кабинете (центре) медико-социальной помощи Ф.И.О. специалиста-консультанта (психолог, специалист по социальной работе, юрист - указать) Дата Подпись консультанта __/__/____ г. 69 __/__/____ г. 10. Сведения о госпитализации во время беременности N Дата Медицинская организация Диагноз С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая С __/__/____ г. по __/__/____ г. - экстренная; - плановая ┌─┐ ┌─┐ Дородовая госпитализация: │ │ - не показана; │ │ - показана; └─┘ └─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Куда │ │ - в отделение патологии беременности; │ │ - в отделение └─┘ └─┘ акушерского ухода Основание _________________________________________________________________ Дата заполнения __/__/____ г. Подпись врача _____________ (____________) 11. Результаты консультирования в акушерском дистанционном консультативном центре __/__/____ г. (при необходимости) Заключение ________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ Дневники наблюдения График явок N Дата, срок беременности Подпись беременной Подпись врача 1 __/__/____ г. _______ нед 2 __/__/____ г. _______ нед 3 __/__/____ г. _______ нед 4 __/__/____ г. _______ нед 5 __/__/____ г. _______ нед 6 __/__/____ г. _______ нед 70 __/__/____ г. _______ нед Подпись беременной _____________ (____________) Дата заполнения __/__/____ г. Подпись врача _____________ (____________) Исход беременности и родов для матери 1. Родами: 1. самопроизвольным, в срок: Исход беременности и родов для плода Ребенок Первый Второй 1. без осложнений ________ 2. с осложнениями ________ 3. многоплодными _______ живорожденный мертворожденный: антенатально интранатально 2. оперативными: Пол: 1. Ж 2. М 1. кесарево сечение ______ 2. другое Масса тела (г) Длина (см) 2 Абортом: 1. самопроизвольным ____ 2. искусственным ________ 3. в т.ч. по мед. показаниям ___________ 3. Смертью (дата, час, мин) __________ Основная причина смерти ___________ _________________________________ ________________ (шифр по МКБ-10) Оценка (указать шкалу) Доношенность: 1. доношенный 2. недоношенный 3. переношенный Заболевание основное (шифр по МКБ-10) Сопутствующие Умер в возрасте Основная причина смерти: ЗАКЛЮЧЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОДИЛЬНИЦЕЙ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА N визита 1 2 3 4 5 71 Дата Жалобы (да/нет) Отеки (-, 1+, 2+, 3+) Масса тела (кг) АД систол. (мм рт. ст.) диастол. (мм рт. ст.) Пульс (уд/мин) Температура тела Молочные железы Лактация Состояние сосков Выделения из влагалища Половая жизнь Контрацепция УЗИ малого таза Диагноз Рекомендации Подпись врача Дневники наблюдения |