Организация акушерско-гинекологической помощи. Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины организация акушерскогинекологической помощи населению
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Приложение 2 Наименование медицинской организации __________________________________ Медицинская документация Учетная форма N 113/у-20 Утверждена приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н Адрес _________________________________ Обменная карта беременной, роженицы и родильницы выдается беременной при ее первой явке и заполняется при каждом посещении женской консультации (ВОПа, ФАПа) ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается при постановке на учет) Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата и год рождения __/__/__ года, полных лет _____________________________ Адрес проживания __________________________________________________________ ┌─┐ Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ Контактные телефоны: мобильный ___________________ домашний _______________ рабочий ________ адрес электронной почты ___@____; ____@_____ ┌─┐ ┌─┐ Брачное состояние: │ │ брак зарегистрирован │ │брак не зарегистрирован, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ одинокая └─┘ ФИО и телефон доверенного лица: ___________________________________________ Полис ОМС N _______________________________________________________________ СНИЛС N ___________________________________________________________________ Декретный отпуск с __/__/__ года по __/__/__ года Листок нетрудоспособности N _______________________________________________ Родовый сертификат: серия N ________, дата выдачи __/__/__ года Подпись врача _________________ (____________________________) ┌─┐ ┌─┐ Аллергические реакции: │ │ нет;│ │ да (при наличии - выделить цветом) _____ └─┘ └─┘ Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11 - 14 недель (выделить цветом) Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) Значение индивидуального риска Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций). 73 Риск осложнений При 1-й явке В 11 - 13 недель В 18 - 20 недель В 30 - 34 недели Тромбоэмболические осложнения Низкий Низкий Низкий Низкий Высокий Высокий Высокий Высокий Другие (указать) ____ Низкий Низкий Низкий Низкий Высокий Высокий Высокий Высокий ┌─┐ ┌─┐ Дородовая госпитализация: │ │ не показана; │ │ показана, __________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Куда: │ │ в отделение патологии беременности; │ │ в отделение акушерского └─┘ └─┘ухода Основание _________________________________________________________________ срок госпитализации ___ недель. Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ 1-й; │ │ 2-й; │ │ 3а; │ │ 3б группы (уровня) └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Наименование медицинской организации ______________________________________ Дата заполнения __/__/____ года. Подпись врача ______________ (______________) Подпись пациентки ______________ (______________) Сведения о беременной ┌─┐ ┌─┐ Врожденные пороки развития: │ │ нет; │ │ да _______________________________ └─┘ └─┘ Рост ___ см. Масса тела при постановке на учет ___ кг. ИМТ ____ кг/м . ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ недостаточная масса (< 18), │ │ норма (18 - 25), │ │ избыточная масса └─┘ └─┘ └─┘ (25,1 - 29,9), ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ожирение I (30 - 34,9), │ │ ожирение II (35 - 39,9), │ │ ожирение III └─┘ └─┘ └─┘ (>= 40). ┌─┐ ┌─┐ Риск преэклампсии: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Риск преждевременных родов: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска _______ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Риск задержки роста плода: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска ________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Риск тромбоэмболических осложнений: │ │ низкий, │ │ высокий. Значение риска └─┘ └─┘ _____________________ ┌─┐ ┌─┐ Другие риски _______: │ │ низкий, │ │ высокий Значение риска ______________ └─┘ └─┘ 74 ┌─┐ ┌─┐ Детские инфекции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ На диспансерном учете: │ │ не состояла; │ │ состояла ______________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Травмы, операции: │ │ нет; │ │ да _________________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Соматические заболевания: │ │ нет; │ │ да _________________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Социально значимые инфекции: │ │ нет; │ │ туберкулез, │ │ гепатит B; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ гепатит C; │ │ сифилис; │ │ другие ____________________________________ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ВИЧ-статус: │ │ негативный; │ │ - позитивный от __/__/___ г. эпид. номер __ └─┘ └─┘ Антиретровирусная терапия во время беременности ___________________________ ┌─┐ ┌─┐ Наследственные заболевания: │ │ нет; │ │ да _______________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Гемотрансфузии: │ │ нет; │ │ да (год) _____________________________________ └─┘ └─┘ Последняя флюорография, дата _________ результат __________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Вредные привычки: │ │ курение, │ │ алкоголь, │ │ наркотики; │ │ отрицает. └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Профессиональные вредности: │ │ нет; │ │ да _______________________________ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Сведения о прививках: │ │ столбняк; │ │ дифтерия; │ │ корь; │ │ краснуха; └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ ветряная оспа; │ │ грипп; │ │ ВПЧ; │ │ гепатит B │ │ другие ___________ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Менструации с ___ лет, установились │ │ сразу, │ │ нет, (через __ месяцев), └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ по ______ дней, через _______ дней; │ │ скудные │ │ умеренные │ │ обильные; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ болезненные │ │ безболезненные; │ │ регулярные, │ │ нерегулярные. └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ Половая жизнь с ___ лет. Контрацепция (метод и период применения) __________________________________ Гинекологические заболевания, операции (какие, дата) ______________________ ┌─┐ ┌─┐ Инфекции, передаваемые половым путем: │ │ нет; │ │ да (дата, лечение) _____ └─┘ └─┘ Последнее обследование молочных желез ____ год, ____________________ метод, результат _________________________________________________________________ Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки _____ год, ____________ метод, результат _____________________________________________ 75 История предыдущих беременностей N Год Наступила: 1 - самопроизвольно; 2 - индуцирована 3 - ВРТ (уточнить программу) Исход: 1 - роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности) 2 - кесарево сечение (дата, срок беременности) 3 - самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности) 4 - внематочная беременность (вид операции) 7 - пузырный занос (срок беременности) Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. Осложнения предыдущих беременностей и родов 1 2 Сведения о рубце на матке (при наличии) Дата операции Название операции При кесаревом сечении - срок беременности, показания Локализация рубца на матке Особенности операции, п/о периода Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка Беременная Отец ребенка Группа крови Rh фактор Группа крови Rh фактор Дата определения __/__/____ г. Дата определения __/__/____ г. Подпись врача Подпись врача Печать Печать Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/__/____ г. Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/__/____ г. __/__/____г. С моих слов записано верно. Подпись беременной _____________ (____________) 76 Дата заполнения __/__/____ года. Подпись врача _____________ (____________) Сведения о настоящей беременности ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Беременность: │ │ первая, │ │ повторная наступила │ │ спонтанно └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ индуцирована │ │ с помощью ВРТ └─┘ └─┘ ┌─┐ Если ВРТ, то номер попытки _______________, перенос эмбрионов │ │ нативного └─┘ ┌─┐ │ │ криоконсервированного └─┘ Дата переноса эмбриона(ов) __/__/_____ года. Число перенесенных эмбрионов __________ Возраст матери/донора на дату криоконсервации ____ ┌─┐ ┌─┐ Предстоящие роды: │ │ первые, │ │ повторные. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Беременность: │ │ одноплодная, │ │ многоплодная; количество плодов ________ └─┘ └─┘ Последняя менструация __/__/_____ года. Дата 1-го УЗИ _____ срок беременности ___________ недель. Взята на учет по беременности __/__/_____ года, в сроке ___________ недель. Первое шевеление плода __/__/_____ года. Предполагаемая дата родов __/__/_____ года. Пельвиометрия D. sp. __ см, D. cr. __ см, D. troch. __ см, C. ext. __ см, C. vera ___ см, C. diag. ____ см, индекс Соловьева _______, ромб Михаэлиса ___ см x ___ см. Дополнительные размеры таза (по показаниям) _______________________________ Лист заключительных (уточненных) диагнозов Дата Срок беременности Специалист Диагноз Назначения __/__/____ г. _________ нед. __/__/____ г. _________ нед. Данные о состоянии плода (заполняются в 37 - 38 недель) ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое, │ │ другое ________________________ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Предлежащая часть: │ │ прижата, │ │ над входом в малый таз, └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ не определяется. └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Сердцебиение плода: ___/мин; │ │ ясное, │ │ ритмичное, │ │ другое. └─┘ └─┘ └─┘ Предполагаемая дата родов __/__/____ года. Предполагаемая масса плода ____ г. Дополнительные сведения ___________________________________________________ 77 Дата заполнения __/__/____ года. Подпись врача _____________ (_______________) Подпись беременной _____________ (_______________) ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ Дата Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) N _________ Подпись ___ N _________ Подпись ___ Антитела классов M, G к ВИЧ и антиген p24 N _________ Подпись ___ N _________ Подпись ___ HBsAg или антитела к HBsAg anti-HCV IgG и anti-HCV IgM Дата Вирус краснухи (Rubella virus) IgM IgG Дата Антирезусные антитела Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена) __/__/____ года. Срок ____ недель. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л __/__/____ года. Срок ____ недель. Определение стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или ректо-вагинальном отделяемом (в 35 - 37 недель беременности) __/__/____ года. Результат ________________________________________________ ┌─┐ │ │ от обследования отказалась __/__/____ года. Подпись __________ (______) └─┘ Бактериоскопическое исследование мазков Дата Локусы C V U C V U Лейкоциты Эпителий Ключевые клетки 1 2 78 Кандиды Трихомонады Гонококки pH Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) __/__/____ года. Результат ________________________________________________ Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите) __/__/____ года. Результат ________________________________________________ УЗИ 1 триместра __/__/____ года. Кол-во плодов ____ Хориальность/амниальность ____ (указать) Диаметр плодного яйца ____ мм, КТР ____ мм, ┌─┐ СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется. └─┘ Хорион расположен (указать) _______________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Патология: │ │ нет, │ │ да (указать) ______________________________________ └─┘ └─┘ Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________ Оценка антенатального развития плода: Комплексная оценка рисков (11 - 14 недель) Дата __/__/____ года. УЗИ: Количество плодов ____ Хориальность/амниальность ________________ (указать) ┌─┐ КТР ____ мм, ТВП ____ мм, СБ эмбриона ____/мин, │ │ не определяется. └─┘ Цервикометрия ____ (мм) ПИ маточных артерий: правая ____/левая _____ ┌─┐ ┌─┐ ВПР: │ │ нет, │ │ да (указать) ____________________________________________ └─┘ └─┘ БХМ: PAPP-A _____ мЕД/мл, _____/МОМ/ _____ мЕД/мл, ____/МОМ/ Комплексный индивидуальный риск: ┌─┐ ┌─┐ 21 трисомии: │ │ низкий │ │ высокий, └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 18 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ 13 трисомии: │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ЗРП: │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ПР: │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ПЭ ранней (до 34 недель): │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ β-ХГЧ 79 ┌─┐ ┌─┐ ПЭ поздней (до 37 недель): │ │ низкий, │ │ высокий └─┘ └─┘ Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________ Ультразвуковое исследование (19 - 21 неделя) УЗИ __/__/____ года. Количество плодов ____ ПМП ____ (г) Сердцебиение плода ____/мин. ┌─┐ ┌─┐ ПРП: │ │ нет, │ │ да указать ______________________________________________ └─┘ └─┘ Эхо-маркеры ХА (указать) __________________________________________________ Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА) ____ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие. └─┘ └─┘ └─┘ Плацента расположена ______________________________________________________ Особенности _______________________________________________________________ УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала мм, в/зев ┌─┐ ┌─┐ │ │ закрыт, │ │ ___________________________________________________________ └─┘ └─┘ Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________ Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) __/__/_____ года Срок беременности: ________________ (указать) Вид процедуры _____________________ (указать) Кариотип/другое ___________________ (вписать) Заключение консилиума (при ПРП и ХА) __/__/____ года Ультразвуковое исследование (30 - 34 неделя) - по показаниям УЗИ __/__/____ года. ┌─┐ ┌─┐ Предлежание: │ │ головное, │ │ тазовое. └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Околоплодные воды: │ │ норма, │ │ маловодие, │ │ многоводие. └─┘ └─┘ └─┘ Плацента расположена ______________________________________________________ Сердцебиение плода ____/мин. Заключение: срок беременности ____ недель _________________________________ УЗИ-цервикометрия __/__/____ года (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) УЗИ-цервикометрия __/__/____ года (в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов) Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока __/__/____ года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений) ┌─┐ │ │ норма; ___________________ └─┘ Особенности _______________________________________________________________ Осмотры врачей-специалистов Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА Дата осмотра Результат осмотра, заключение 80 Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача ЭКГ (по показаниям) __/__/____ года. Результат ____________________________ Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Дата осмотра Результат осмотра, заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА Дата осмотра Результат осмотра, заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям) Дата консультации Заключение Медицинская организация Ф.И.О. врача Подпись врача Сведения о госпитализации во время беременности N Дата Медицинская организация Диагноз С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая С __/__/____ года по __/__/____ года экстренная, плановая Дата заполнения __/__/____ года. 81 Подпись врача _____________ (___________) Результаты консультирования в АДКЦ __/__/____ года (при необходимости) Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ Женская консультация N _______________ Участок N __________________________ Адрес женской консультации ________________________________________________ сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет" _____________________ Телефон руководителя ______________ эл. почта _____________________________ График работы женской консультации: пн - пт с ____ до ____, сб с ___ до ___ Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится женская консультация ______________________________________________________ Ф.И.О. врача, телефон электронная почта _________________________________________________________ Ф.И.О. акушерки, телефон электронная почта _________________________________________________________ График работы врача: четные с ___ до ___ нечетные с ___ до ___ ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата и год рождения __/__/____ года, полных лет ___________________________ Адрес проживания __________________________________________________________ ┌─┐ Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________ └─┘ Дата поступления __/__/____ года Дата родов __/__/____ года Время рождения ___ ч ___ мин Ребенок родился от ___ беременности по счету в сроке ___ недель Предыдущие беременности закончились: ____________ абортами (искусственными, самопроизвольными), ____ родами, в т.ч. мертвым плодом ┌─┐ ┌─┐ Роды: │ │ одноплодные; │ │ многоплодные └─┘ └─┘ Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода): ___________________________________________________________________________ Паспорт кесарева сечения: Показания к операции кесарева сечения _____________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Операция: │ │ плановая; │ │ экстренная └─┘ └─┘ Продолжительность безводного промежутка: ___ ч ___ мин. ┌─┐ Разрез матки: │ │ поперечный в нижнем маточном сегменте, └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ истмикокорпоральный, │ │ корпоральный, другое _________________________ └─┘ └─┘ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ Зашивание разреза на матке: │ │ непрерывным однорядным швом; └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ непрерывным многорядным швом, │ │ отдельными швами, другое ____________ └─┘ └─┘ Шовный материал (указать какой) ___________________________________________ 82 Объем кровопотери ___________ мл. Продолжительность операции ___ ч ___ мин. Дополнительные вмешательства во время операции ____________________________ Переливание крови и ее компонентов _____________________________________ мл ┌─┐ Характер течения послеоперационного периода: │ │ физиологическое течение, └─┘ ┌─┐ │ │ осложнения └─┘ Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____________ Длительность пребывания в стационаре после операции ___ дней. Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания, особенности, осложнения) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________ └─┘ └─┘ эффективность _____________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет └─┘ └─┘ Течение послеродового периода (заболевания): ______________________________ ┌─┐ ┌─┐ Лактация: │ │ да, │ │ нет └─┘ └─┘ Выписана на ____ сутки после родов Состояние матери при выписке: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Состояние ребенка при рождении: в родильном доме __________________________________________________________ при выписке _______________________________________________________________ Вес ребенка: при рождении ____ г, при выписке _____ г. Рост ребенка при рождении _____ см. Баллы по шкале Апгар ____ на 1 мин. ____ на 5 мин. ┌─┐ ┌─┐ Маме │ │ не требуется патронаж, │ │ требуется, показания __________________ └─┘ └─┘ Особые замечания __________________________________________________________ __/__/_____ года. Подпись акушера-гинеколога ______________________ (_______________________) ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорожденном Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Адрес проживания __________________________________________________________ ┌─┐ Адрес регистрации │ │ совпадает с адресом проживания ______________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ Дата рождения __/__/_____ года Время рождения ____ ч _____ мин Ребенок родился от ____ беременности по счету в сроке ____ недель ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Беременность: │ │ спонтанная; │ │ индуцированная; │ │ с помощью ВРТ; └─┘ └─┘ └─┘ 83 ┌─┐ ┌─┐ │ │ одноплодная; │ │ многоплодная └─┘ └─┘ Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум экстракция плода, наложение акушерских щипцов, др.): _ ___________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Обезболивание: │ │ нет, │ │ применялось, какое ____________________________ └─┘ └─┘ эффективность _____________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Роды партнерские: │ │ да, │ │ нет └─┘ └─┘ Течение послеродового периода у матери (заболевания): _____________________ ___________________________________________________________________________ Мать выписана на ____ сутки после родов Состояние матери при выписке: _____________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ Пол ребенка: │ │ мальчик, │ │ девочка; рост при рождении ____ см, └─┘ └─┘ вес при рождении ____ г, при выписке ____ г., окружность головы при выписке ____ см Физиологическая потеря массы тела ____ г, стабилизовалась на ________ день. Состояние ребенка при рождении - оценка по шкале _______________ (указать): _____ на 1-й мин, на _____ 5-й мин ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Закричал: │ │ сразу, │ │ нет; │ │ проведены реанимационные мероприятия, └─┘ └─┘ └─┘ какие _____________________________________________________________________ Совместное пребывание с матерью с _____ часа после родов Прикладывание к груди на _____ часу после родов. ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Вскармливание: │ │ грудное, лактация │ │ достаточная, │ │ недостаточная; └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ │ │ сцеженным молоком матери, в случае │ │ перевода на искусственное └─┘ └─┘ вскармливание указать причину _____________________________________________ Течение периода адаптации _________________________________________________ Дополнительные обследования _______________________________________________ Терапия, режим ____________________________________________________________ Вакцинация БЦЖ __/__/_____ года 0,05 мг в 0,1 мл; серия ___________________ контроль __________________________________________________________________ БЦЖ-М __/__/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия ____________________________ контроль __________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ Вакцинация не проводилась, причина ____________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ Вакцинация против гепатита B __/__/_____ года серия ___________________ └─┘ Срок годности __/__/_____ года, производитель _____________________________ Неонатальный скрининг, дата забора крови __/__/_____ года, результат _________________________________________________________________ Кардиологический скрининг, дата __/__/_____ года, результат: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ отрицательный, │ │ сомнительный, │ │ положительный, │ │ не проведен, └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ причина ___________________________________________________________________ Аудиологический скрининг, дата __/__/_____ года, 84 результат _________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ не проведен, причина __________________________________________________ └─┘ Отказ матери (вид скрининга, причина) _____________________________________ Лекция по уходу за ребенком и грудному вскармливанию проведена __/__/_____ года, провел ┌─┐ │ │ врач-неонатолог ______________________________________________________ └─┘ ┌─┐ │ │ медицинская сестра ____________________________________________________ └─┘ Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на _________ сутки, с массой тела ____ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ┌─┐ │ │ Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки, └─┘ ┌─┐ │ │ консультации _________________________________________________________ └─┘ Группа здоровья ___________________________________________________________ Рекомендации ______________________________________________________________ Особые замечания __________________________________________________________ __/__/_____ года Подпись акушера-гинеколога _______________________ (______________________) Подпись неонатолога ______________________________ (______________________) |