Организация акушерско-гинекологической помощи. Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины организация акушерскогинекологической помощи населению
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
12. Матка заторможенное плотная со сгустками гипотоничная без сгустков 22. Назначения 1. установка второго венозного доступ, 2. установка мочевого катетера, 3. анализы крови, мочи, коагулограмма, 4. Подача увлажненного кислорода через носовые канюли 5. Другое: ________________________________________________________________ 23. Оперировал __________________ (ФИО, подпись врача - акушера-гинеколога) Операционная сестра (акушерка) _____________________________ (ФИО, подпись) ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ 1. Показания к операции: со стороны матери _________________ со стороны плода __________________ комбинированные _________________ 2. Виды щипцов полостные выходные 3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г. 5. Состояние матери перед операцией 6. Состояние плода перед операцией 1 общее состояние ___________________ 2 период родов ______________________ 1 звучность сердечных тонов ___________ 2 ЧСС ____ 3. КТГ _______ 4 аритмия ___ 96 3 безводный промежуток до операции ___ 4 характер околоплодных вод __________ 5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________ 6 плодный пузырь ____________________ 7 открытие маточного зева ____________ 8 состояние промежности _____________ 9 достижение седалищных остей _______ 10 характер выделений _______________ 5 предлежание _______________________ 6 положение _________________________ 7 позиция ______________ 8 вид ________ 9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________ 10 положение стреловидного шва _______ 11 положение малого родничка _________ 12 положение большого родничка _______ 13 предполагаемые размеры плода ______ 7. Анестезия 1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________ 3. Другое: ________________________________________________________________ Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________ медицинской сестры-анестезиста 8. Ход операции 9. Состояние женщины после операции 1 после обработки рук хирурга ________ 2 введена _________ ложка 3 введена _________ ложка 4 щипцы наложены в __________ размере Ложки щипцов замкнуты. Пробная тракция ___________________________ 5 направление тракций ______________ 6 сколько тракций __________________ 7 головка выведена _________________ 8 особенности операции ____________ 1 общее состояние ____________________ 2 AD dex/_____, 3 AD sin/_____ (мм. рт.ст) 4 Осмотр родовых путей ______________ ____________________________________ 5 общая кровопотеря __________________ 6. дополнительные мероприятия: _______ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ 10. Профилактика 11. Послед, оболочки, пуповина 1 кровотечения ______________________ 2 инфекции _________________________ 1 послед удален ______________________ 2 особенности последа ________________ 3 особенности оболочек _______________ 4 особенности пуповин 12. Осложнения операции 1. для матери 2. для плода 13. Ф.И.О., подпись 1 - Врач 2 - Средний медработник 1. Оперировал 2. Восстанавливал целостность 97 3. Проводил обезболивание ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ НАЛОЖЕНИЯ ВАКУУМ-ЭКСТРАКТОРА 1. Показания к операции: со стороны матери _________________ со стороны плода __________________ комбинированные _________________ 2. Виды щипцов полостные выходные 3. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 200_ г., 4. извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 200_ г. 5. Состояние матери перед операцией 6. Состояние плода перед операцией 1 общее состояние ___________________ 2 период родов ______________________ 3 безводный промежуток до операции __ 4 характер околоплодных вод __________ 5 соответствие размеров таза матери и головки плода _______________________ 6 плодный пузырь ___________________ 7 открытие маточного зева ____________ 8 состояние промежности _____________ 9 достижение седалищных остей _______ 10 характер выделений _______________ 1 звучность сердечных тонов ___________ 2 ЧСС ___ 3 КТГ _______ 4 аритмия ____ 5 предлежание _______________________ 6 положение _________________________ 7 позиция ______________ 8 вид ________ 9 отношение головки к спинальной плоскости ___________________________ 10 положение стреловидного шва _______ 11 положение малого родничка _________ 12 положение большого родничка _______ 13 предполагаемые размеры плода ______ 7. Анестезия 1 В/В ______ 2. регионарная ________________________________________________ 3. Другое: ________________________________________________________________ Подписи: врача анестезиолога-реаниматолога _________________________________ медицинской сестры-анестезиста 8. Ход операции 1 после обработки рук хирурга ______________________________________________ 2 введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке ______________ 3 установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза _______________________________________________________________ 4 ________ рукой создано разряжение в системе вакуум-экстрактора _____ мм. рт.ст. 5 направление тракций _____________________________________________________ 6. количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора __________________ 7. количество тракций ______________________________________________________ 8. головка выведена ________________________________________________________ 9. особенности операции ____________________________________________________ 9. Состояние женщины после операции 1 общее состояние _________________________________________________________ 2 AD dex/____________________________, 3 AD sin/___________________ (мм. рт.ст) 4 осмотр родовых путей _____________________________________________________ 98 5 общая кровопотеря _______________________________________________________ 6 дополнительные мероприятия: _____________________________________________ 10. Профилактика 1. кровотечения ___________________________________________________________ 2. инфекции ______________________________________________________________ 11. Осложнения операции 1. для матери 2. для плода 12. Ф.И.О., подпись 1 - Врач 2 - Средний медработник 1. Оперировал 2. Восстанавливал целостность 3. Проводил обезболивание ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-РЕАНИМАТОЛОГОМ 1. Дата "__" __________ 20__ г. 2. Ф.И.О. _________________________________________ 3. Возраст ____________ 4. Рост (см.) __ 5. Масса тела __ г. 6. Группа крови ___ 7. Rh-фактор _____ 8. Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме ________________ ___________________________________________________________________________ 9. Данные анамнеза: (подчеркнуть) 1. аллергия (1 да 2 нет) 2. общее обезболивание (1 да 2 нет) 3. гемотрансфузии (1 да 2 нет) 4. применение гормональных препаратов (1 да 2 нет) 5. сопутствующие заболевания (какие) __________________________________ _______________________________________________________________________ 6. длительный прием лекарственных средств (каких) _____________________ 7. Анатомические особенности для эндотрахеального наркоза (какие): 1. наличие зубных протезов (1 да 2 нет) 2. изменение шейного отдела позвоночника (1 да 2 нет) 3. рубцовые изменения дыхательных путей (1 да 2 нет) 8. Исходное состояние пациента: 1. удовлетворительное, 2. средней тяжести, 3. тяжелое 9. Кожные покровы: обычной окраски (1 да 2 нет) 10. Видимые слизистые розовые (1 да 2 нет) 11. Отеки есть (1 да 2 нет) 12. Сознание ______________________________________________________________ 13. Органы дыхания: 1. ЧД ______ в мин.; 2. характер легочного дыхания _________________________________________ 3. хрипы ______________________________________________________________ 4. данные рентгенологического обследования ____________________________ 14. Система кровообращения: 99 1. АД ______ мм. рт.ст. 2. ЧСС ______в мин. 3. Сердце тоны ______________(ритмичные, звучные); 4. шумы _______________________________________________________________ 5. Данные ЭКГ _____________________________________________________________ 15. Органы пищеварения: 1. язык (1. влажный ____ 2. сухой ____) 2. живот (1. мягкий, 2. вздутый, 3 др. _______________________________) 3. печень выступает на _________ см. 16. Почки: 1. дизурия ________________ (1 есть, 2 нет) 2. синдром "поколачивания" (1 есть, 2 нет) ____________________ 17. Данные лабораторного обследования (указать патологию) _________________ ___________________________________________________________________________ 18. Заключение: ___________________________________________________________ 19. Риск анестезии: _______________________________________________________ 20. Рекомендации: _________________________________________________________ 21. Премедикация: 1. Накануне операции 2. В _______ час. ______ мин. 22. Назначения ____________________________________________________________ 23. Ф.И.О., подпись врача - анестезиолога-реаниматолога ___________________ ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ 1. Ф.И.О. ____________ 2. Срок беременности __ нед. 3. Отделение __________ 4. Время и дата начала операции __ час. __ мин. __.__ 20__ г. 5. Группа крови матери __ подпись ______ извлечения ребенка __ час. __ мин. __.__ 20__ г. окончания операции __ час. __ мин. __.__ 20__ г. 6. Rh фактор матери __ подпись _______ 7. Диагноз матери: основной __________________________________________ сопутствующий ____________________________________ 8. Показания к операции со стороны матери ___________________________________________________________________ плода ____________________________________________________________________ комбинированные _________________________________________________________ Операция 9. плановая 10. неотложная/экстренная (подчеркнуть) до начала родовой деятельности с начала родовой деятельности до начала родовой деятельности с начала родовой деятельности 11. Согласие женщины (ее родственников) получено ___________________ (подпись) 100 12. Особые отметки 1. Отягощенный акушерский анамнез: ________________________________________ 2. Аномалии половых органов _______________________________________________ 3. Анатомические особенности таза __________________________________________ 4. Кесарево сечение в анамнезе: когда ________________________________________ 5. Показания ______________________________________________________________ 6. Тип операции ___________________________________________________________ 7. Расположение плаценты __________________________________________________ 8. Обработка влагалища ____________________________________________________ 9. Катетеризация мочевого пузыря ___________________________________________ 13. Ход операции 1. Послойный разрез передней брюшной стенки (вид) 2. Состояние и размеры матки 3. Разрез тела матки: тип 4. Вскрытие плодного пузыря количест во вод характер вод 5. Извлечение плода: за 1. головку; 2. ножку; 3. тазовый конец 1 - I 2 - II 6. Особенности извлечения 7. Сведения о детях 1. живой; 2. мертвый; 3. доношенный; 4. недоношенный; 5. переношенный; 6. пол. (М Ж); 7. масса тела 8. длина; 9. Оценка по Апгар (на 1 мин на 5 мин) 8. Видимая патология 9. Время пережатия пуповины 10. Удаление последа 11. Ревизия полости матки 12. Общая кровопотеря ______ мл 13. Введ. средств, сокращ-х матку 14. Зашивание разреза на матке 15. Стерилизация мат. труб 16. Ревизия брюшной полости 17. Туалет брюшной полости 101 18. Рапорт операц. м/с 19. Послойное восстановление передней брюшной стенки 20. Асептическая повязка 21. Моча (кол-во, цвет) 22. Осложнен. операции у матери (травмы, кровотечение и др.) 23. у плода (асфиксия, травма, др) 24. Расширение объема операции (гистерэктомия др.) 25. Особенности последа оболочек Хирург ______ Ассистент __________ Операционная медицинская сестра _________ Анестезиолог-реаниматолог ________ Медицинская сестра - анестезист ___________ ЭПИКРИЗ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Ф.И.О. __________________________________________ Возраст _________________ Дата рождения ___________ Адрес ___________________________________________ Дата операции кесарева сечения _________________ Дата выписки _____________ Дата Разрез матки Беременность N _____________________ В нижнем сегменте Роды N ____________________________ Корпоральный Преждевременные (до 37 недель) Другое _____________________________ ____________________________________ Срочные (37 - 42 недели) После 42 недель Плановое кесарево сечение Антибиотикопрофилактика Ургентное кесарево сечение (категория ургентности: 1, 2, 3) Препарат, доза Кратность Показания __________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Ушивание разреза матки Шовный материал ___________________ ___________________________________ Анестезия Однорядовый шов 102 Общая Двухрядный шов Спинальная Отдельные швы Эпидуральная Непрерывные швы Другое _____________________________ ____________________________________ Общая кровопотеря Осложнения 500 - 900 мл > 1000 мл Кровотечение Другое _____________________________ Трансфузия ____________________________________ Плазмы Эритроцитарной массы Длительность операции _______________ В п/б прежде находилась В отделении реанимации (ПИТ) ____ дней ____ часов В палате ____ дней ____ часов Родильница переведена из ПИТ В палату совместного пребывания "Мать и дитя" В послеродовую палату без ребенка Другая медицинская организация Информация о новорожденном Новорожденны й 1-й ребенок 2-й ребенок 3-й ребенок Состояние при рождении живо й антена тальна я гибель плода Интранат альная гибель плода живо й антена тальна я гибель плода Интра наталь ная гибель плода живо й антен аталь ная гибел ь плод Интрана тальная гибель плода 103 а Оценка по Апгар 1 мин 5 мин Первичная реанимация да нет да нет да нет При наличии видимых пороков развития, уточнить: Масса/длина тела Пол м ж м ж м ж Новорожденный переведен в: Отделение совместного пребывания Палату интенсивной терапии Отделение 2-го этапа Другой стационар Течение послеоперационного периода Длительность пребывания в стационаре Температура тела > 37.6 C позднее 48 часов после операции Назначение антибиотиков более одних суток Дренировани е брюшной полости Инфекци я ран Кюретаж матки Комментарий _______________________________________________________________ Клинический диагноз _______________________________________________________ Осложнения ________________________________________________________________ Другие вмешательства ______________________________________________________ Рекомендации по планированию семьи ________________________________________ Ф.И.О, подпись врача ______________________________________________________ КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ 104 КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ "__" __________ 20__ г. отделение ________ N палаты ______ Ф.И.О. пациентки ____ возраст ____ N истории родов _____ гр. крови Rh _____ Диета __________ Вес ______ Рост ____ Диагноз основной __________________________________________________________ Диагноз сопутствующий _____________________________________________________ Осложнения ________________________________________________________________ Операция __________________________________________________________________ СРЕДЫ ИНФУЗИЯ ГЕМО-ГИДРО БАЛАНС Названи е Объем Крат ность Часы ВВЕДЕНО ВЫВЕДЕНО Парентерально _______ мл Диурез __________ мл Энтерально __________ мл По дренажам ______ мл. Итого _________ мл Диарея, рвота ______ мл Кровопотеря ______ мл Итого __________ мл. СУТОЧНЫЙ БАЛАНС: _______________ МАНИПУЛЯЦИ И ПЕРИОДИЧНОСТЬ, ВРЕМЯ Профилактика пролежней Санация ТБД Промывание зонда Аминоки слоты Ингаляции Клизма Уход за подключичным катетером 105 ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ Подпись врача ______/_______ Подпись медицинской сестры ______/_______ ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЖЕНЩИНОЙ В ОТДЕЛЕНИИ (ПАЛАТЕ) ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Дата 1 2 3 4 Дни (часы) пребывания ЧД Температура тела ЧСС АД Кожные покровы Отеки Дыхательные нарушения Сердце: 1. аритмии 2. тоны, шумы Вегетативные реакции (рвота, диарея) Живот (перестальтика кишечника) Мочеиспускание Состояние вен Состояние матки Выделения из половых путей Состояние швов Заключение (особые отметки) Назначения: 106 1. Обследование 2. Консультации 3. Лечение: (см. лист назнач.) 4. в т.ч. - наркотические препараты Подпись ДНЕВНИК ПРЕБЫВАНИЯ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПАЛАТЕ 1. Дата Сутки после родов (операции кесарева сечения) 1 у/в 2 у/в 3 у/в 4 у/в 5 у/в 6 У/в 7 у/в ЧСС t° 2. АД: 1 на прав./2 лев. руке 3. Мочеиспускание 4. Стул 5. Данные врачебного осмотра 1. жалобы |