Организация акушерско-гинекологической помощи. Кафедра общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины организация акушерскогинекологической помощи населению
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Приложение 3 Наименование медицинской организации _____________________________________ Вкладыш в медицинскую карту беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях Учетная форма N 096/1у-20 Адрес _______________________________ ИСТОРИЯ РОДОВ N ______ 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________ 2. Дата и время поступления в отделение ___________________________________ 3. Госпитализация плановая/экстренная (подчеркнуть) ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ (при переводе из ОПБ) Дата, время _______________________________________________________________ Врач акушер-гинеколог _____________________________________________________ Совместно с _______________________________________________________________ Доставлена: самостоятельно, санитарным транспортом, переведена из _________ Первобеременная/повторнобеременная Первородящая/повторнородящая Возраст: ________ лет Страховой анамнез 85 Имеет (не имеет) листок нетрудоспособности по беременности и родам с ______ Жалобы при обращении: отсутствуют _________________________________________ Шевеление плода ощущает: хорошо ___________________________________________ Головная боль: нет ________________________________________________________ Изменения зрения: нет _____________________________________________________ Тошнота, рвота, боли в эпигастрии: нет ____________________________________ Сон: не нарушен ___________________________________________________________ Анамнез жизни Общие заболевания _________________________________________________________ Детские инфекции __________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез туберкулез гепатит венерические заболевания Вредные привычки У матери У отца ребенка 1. Курение 2. Алкоголь (частота, количество) 3. Наркотики (название, частота) Вредности (факторы риска) 1. Профессиональные 2. Экологические 3. Социальная отягощенность Наследственность 1. Многоплодие 2. Наследственные заболевания Операции, травмы: ___________________________________________________________________________ Переливания крови и препаратов крови: _____________________________________ Аллергологический анамнез: Гинекологический анамнез Менструация: с _____ лет, (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные, по ____ дней, через ____ дней Дата последней менструации: _______________________________________________ Начало половой жизни с ____ лет. Брак: (не) регистрирован Контрацепция: (не) использует: комбинированные оральные контрацептивы/барьерная/спермициды/внутриматочная контрацепция Гинекологические заболевания: ___________________________________________________________________________ Акушерский анамнез № Год Чем кончилась беременность и при каком сроке Операции С ро к гес тац ии Осло ж нен ия бер ем ен но сте й, або рт ов, ро до в Сведения о детях Або рт ам и Н ер аз ви ва ющаяся бер ем ен н ость Ро дам и В ыс каб ли ван ие по ло ст и м атк и В аку ум - ас пи рац ия Масса тел а Пато ло ги я пл ода и но во ро ж д ен но го Ме рт во ро ж де ни я, ум ер , (о сн овн ая пр ич ин а см ер ти ) 86 м еди кам е нт озны й са моп рои зв ольный ср оч ные пр ежд евр е м ен ные Течение настоящей беременности На учете в женской консультации N (медицинский центр): _________ с: _____ недель ______ дней Дата постановки на учет: __________________________________________________ Первое движение плода: не помнит __________________________________________ Общая прибавка в весе +: ____ кг (не)равномерная/патологическая ___________________________________________________________________________ Динамика АД: __________________ мм.рт.ст. I тр. II тр. III тр I тр. II тр. III тр 1. Без патологии 10. Патология, выявленная при лабораторных исследованиях 2. Угроза прерывания 1. биохимии крови 3. Анемия 2. мочи 4. Отеки, протеинурия, гипертензия 3. свертывающей системы крови 5. Плацентарная недостаточность 4. антитела к Rh- фактору 12. Патология, выявленная при УЗИ: 6. Инфекции, передаваемые половым путем 1. матери 7. Острые и инфекционные/виру сные заболевания 2. плаценты 3. плода 8. Обострение хронических заболеваний 13. Патология плода, выявленная при генетическом обследовании 9. Операции, травмы 14. Другое 15. Предполагаемая дата родов: 1. первый день последней менструации 2. по УЗИ 3. по дате переноса и возрасту эмбриона (с применением вспомогательных репродуктивных технологий) Лекарственные препараты в I триместре беременности: ___________________________________________________________________________ 87 Объективный статус: Сознание ________________ Температура тела _____ C Общее состояние: удовлетворительное _______________________________________ Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски и влажности ___________________________________________________________________________ Телосложение: правильное нормостеническое ИМТ _____________________________ Ожирение: ____ Гирсутизм: _____ Стрии: _____ Послеоперационный рубец: _____ Сердечно-сосудистая система Пульс ____ уд./мин ритмичный удовлетворительного наполнения, не напряжен _____________________ АД на правой руке ________ мм рт.ст. АД на левой руке ________ мм рт.ст. Шоковый индекс ____________________________________________________________ Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы (да/нет) _______________________________ Легкие: дыхание везикулярное ______________________________________________ Живот: увеличен соответственно сроку беременности; мягкий, безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания _________________________________ Печень: ___________________________________________________________________ Селезенка: ________________________________________________________________ Почки: Поколачивание по пояснице с обеих сторон безболезненное ___________________ Регионарные лимфатические узлы: не увеличены ______________________________ Молочные железы: мягкие, безболезненные ___________________________________ Отеки: ____________________________________________________________________ Периферические вены: ______________________________________________________ Мочеиспускание: свободное _________________________________________________ Стул: нормальный, оформлен ________________________________________________ Наружное акушерское исследование: Живот: форма овоидная _____________________________________________________ Матка: в нормальном тонусе ________________________________________________ Окружность живота ______ см Высота дна матки ______ см ПО ______ см Предполагаемый вес плода: По Жорданиа ______ г, По Рудакову _______ г Размеры таза Ромб Михаэлиса: (не) правильной формы _____________________________________ размеры ______ x ________ см Родовая деятельность: нет _________________________________________________ Положение плода: продольное/поперечное/косое Предлежащая часть: головка/тазовый конец/не определяется Предлежащая часть: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз ______ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное/приглушено/не выслушивается ЧСС ________ ударов в мин. Околоплодные воды: не изливались __________________________________________ Патологические выделения из половых путей: нет ____________________________ Внутреннее акушерское исследование: Осмотр "в зеркалах": Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки: покрыта неизмененной слизистой ____________________________________________ Выделения: умеренные, слизистые ___________________________________________ Произведен забор материала: мазки на м/флору/ПЦР __________________________ Бактериологическое исследование ___________________________________________ Вагинальное исследование Вход во влагалище: (не) рожавшей Влагалище: узкое/емкое Шейка матки: ______ см, плотная/мягкая; размягчена (не) равномерно/по проводной оси малого таза/отклонена к крестцу Наружный зев: закрыт Цервикальный канал: диаметр ______ см. Проходим для ______ п/п за/до внутреннего зева 88 Плодный пузырь: цел/отсутствует Предлежит: головка/тазовый конец плода Отношение предлежащей части к плоскости входа в малый таз: баллотирует/прижата к плоскости входа в малый таз Мыс: (не) достижим. Conjugata diagonalis: ____ см Conjugata vera ___ см. Деформации малого таза: нет _______________________________________________ Боковые размеры малого таза _______________________________________________ Клинический диагноз: Беременность ____ недель ____ дней. Заключение: на данном этапе показано полное клинико-лабораторное обследование, ___________________________________________________________________________ Начать преиндукцию родов: _________________________________________________ План ведения родов: ___________________________________________________________________________ Лечащий врач: ___________________/________________/ Заведующий акушерским отделением патологии беременности: __________/______/ Аллергические реакции в анамнезе __________________________________________ ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ N карты N палаты Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________________ Назначен ие Исполн итель Отметки о назначении и выполнении да та Режим Диета врач медицинская сестра Партограмма ФИО ___________________________________________________________________ Беременность _______________ Роды _______________________________________ Дата родов _________________ Время начала родов ___________________________ Время отхождения вод ____________________________________________________ 89 Эпизиотомия. Да [_] Нет [_] Если да, указать причину Ребе нок Дата рождения Пол Состояние при рождении Первична я реанимац ия Апг ар, 1 мин Апг ар, 5 мин 1-ый [_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_] М Ж Живой Мертвый Да Нет 2-ой [_]_]/[_]_]/20[_]_], [_]_]:[_]_] М Ж Живой Мертвый Да Нет КАРТА ВЕДЕНИЯ РОЖЕНИЦЫ В РОДИЛЬНОМ ОТДЕЛЕНИИ 90 Активное ведение 3-го периода родов Активно-выжидательное ведение 3-го периода родов Проверка наличия 2-го плода Ожидание не более 30 минут Есть признаки отделения плаценты В/м инъекция 10 МЕ окситоцина время [_]_]:[_]_] После рождения плода профилактика кровотечения Нет признаков отделения плаценты Контролируемая тракция за пуповину с контртракцией матки Рождение последа Да Нет Контроль тонуса матки (ручной) Ручное выделение плаценты Контроль тонуса матки (ручной) Плодные оболочки все Да [_] Нет [_] Если нет, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_] Наличие дефектов плаценты Да [_] Нет [_] если да, ревизия стенок полости матки: ручная [_] инструментальная [_] Особенности строения, аномалии плаценты Да [_] Нет [_] Если да, уточнить _____________________ Вес плаценты ____________ Пуповина нормальная Да [_] Нет [_] Если нет, уточнить _____________________________________________ Оценка последа Осмотр половых путей Да [_] Нет [_] Разрывы Да Нет Шовный материал промежности, степень I II III IV влагалища шейки матки степень I II III Эпизиоррафия, шовный материал _______________ Кровопотеря: ____ мл Анестезия Не было [_] Местная [_] В/в [_] Региональная [_] Мониторинг состояния роженицы в течение 2 часов Минуты после рождения 15 30 45 60 75 90 105 120 91 Кровопотеря (мл) Контроль тонуса матки (ручной) Пульс уд/мин АД Шоковый индекс Диурез (самостоятельное мочеиспускание по постоянному катетеру) Температура °C Общая кровопотеря: < 500 мл [_] 500 - 999 мл [_] > 1000 мл [_] % ОЦК АД, пульс, шоковый индекс ___________________________________________ Комментарии/вмешательства: __________________________________________ __________________________________________________________________ Акушерка ______________________________________ Подпись ___________ Врач - акушер-гинеколог _______________________ Подпись _______________ ЭПИКРИЗ РОДОВ Дата родов: [_]_]/[_]_]/20[_]_], Время[_]_]:[_]_] Беременность N _______ Роды N ________ Индикаторы Да Нет Показания к анестезии __________ Преждевременные роды (< 37 недель) 1 2 _______________________________ Роды в срок (37 - 41 неделя) 1 2 После 41 недели 1 2 Ан ест ези я Не было [_] ТВА+ИВЛ [_] В\В [_] Партнерские роды 1 2 Ведение партограммы 1 2 Местная [_] Эпидуральная [_] Спинальная [_] Вагинальные роды в головном предлежании 1 2 Вагинальные роды в тазовом предлежании 1 2 Наркотические анальгетики [_] КСЭА [_] 92 Длительность безводного периода [_]_]_] часов Осл ожн ени я Слабость родовой деятельности Дискоординация родовой деятельности 1 2 Третий период родов активное ведение [_] активно-выжидательное ведение [_] Дистресс плода 1 2 Клинически узкий таз 1 2 Кесарево сечение Да [_] Нет [_] Преэклампсия/эклампсия 1 2 Разрыв промежности I II III IV ст. 1 2 Общая кровопотеря <500 мл [1] 500 - 999 мл [2] > 1000 мл [3] Разрыв влагалища/шейки матки I II III ст 1 2 Осложнения в раннем послеродовом периоде _______________________ Разрыв матки 1 2 ______________________________ Кровотечение 1 2 Примечания ___________________ _______________________________ Объем: _______________________ Расширение объема операции _____ Гемотрансфузии ________________ Антибактериальная профилактика/терапия Другое (уточнить)______________ Опе рац ии и вме шат ельс тва Амниотомия 1 2 Родовозбуждение 1 2 Физиологические роды Да [1] Нет [2] Стимуляция родов 1 2 Эпизиотомия/перинеото мия 1 2 В послеродовую палату совместного пребывания с ребенком Вакуум- экстракция/акушерские щипцы (подчеркнуть) 1 2 В послеродовое отделение одна Ручное отделение плаценты и выделение последа 1 2 В отделение реанимации, пост интенсивной терапии 93 Ревизия полости матки 1 2 В другую медицинскую организацию Кесарево сечение 1 2 Умерла Баллонная тампонада внутриматочная 1 2 Баллонная тампонада вагинальная 1 2 Плодоразрушающая операция 1 2 Гистерэктомия 1 2 Другое (уточнить) ________________ Информация о новорожденном(ых) 1 ребенок 2 ребенок 3 ребенок Состояние при рождении Ж ив ой Антен атальн ая гибель Интрам етальна я гибель Жи вой Антена тальная гибель Интра метал ьная гибел ь Жи вой Антен атальн ая гибель Интрамет альная гибель Состояние при рождении Ж ив ой Антен атальн ая гибель Интрам етальна я гибель Жи вой Антена тальная гибель Интра метал ьная гибел ь Жи вой Антен атальн ая гибель Интрамет альная гибель Апгар 1 мин./5 мин. / / / Первичная реанимация Да Нет Да Нет Да Нет Врожденные пороки, уточнить Масса/Рост/Пол [_]_]_]_] г [_]_] см М Д [_]_]_]_] г [_]_] см М Д [_]_]_]_] г [_]_] см М Д Ребенок переведен в: Палату совместного пребывания ПИТ/Реанимацию 94 Другую медицинскую организацию Акушер-гинеколог: _______ Подпись ______ Акушерка: _______ Подпись _________ ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ (РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА; РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ; БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ) 1. Ф.И.О. родильницы ____________________________________ 2. N ____________ 3. Время начала операции ____ 4. Время окончания _____ 5. Продолжительность операции _____ 6. Показания к операции: 1. Гипотоническое маточное кровотечение 4. Полное плотное прикрепление плаценты 2. Дефект плаценты (плодных оболочек) 5. Контрольное ручное обследование стенок полости матки 3. Сомнение в целостности матки 7. Общее состояние больной 1. Удовлетворительное 2. Средней тяжести 3. Тяжелое 4. Крайне тяжелое 8. Исходная кровопотеря __________ мл 9. Исходное АД ___________ мм. рт.ст. 10. Пульс _____________ уд/мин 11. После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной в полость матки произведено: 1. Ручное обследование стенок полости матки 2. Удаление остатков плацентарной ткани 3. Удаление плодных оболочек 4. Удаление сгустков крови 5. Бимануальная компрессия 12. Стенки полости матки 13. Плацентарная площадка располагалась на: 1. передней стенке полости матки 2. задней стенке полости матки 95 3. другое (указать) 14. Матка 1. плотная 2. хорошо сократилась 3. гипотоничная 4. расслабляется 15. Осложнения и особенности операции _____________________________________ 16. Кровопотеря при операции ___________ мл 17. Общая кровопотеря ______ мл 18. Дополнительная фармакотерапия _________________________________________ 19. В/в инфузия ___________________________________________________________ 20. Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции: 1. удовлетворительное 7. АД 21. Выделения из родовых путей 2. средней тяжести 8. Пульс 3. тяжелое 9. Шоковый индекс кровяные скудные 4. крайне тяжелое 10. Кожные покровы 5. жалобы _______________ розовые кровяные умеренные бледные 6. сознание 11. Частота дыхания в значительном количестве ясное |