Главная страница

полный сборник задач_. Кардиология (36 задач) 413 Раздел Пульмонология (17 задач) 1317


Скачать 0.76 Mb.
НазваниеКардиология (36 задач) 413 Раздел Пульмонология (17 задач) 1317
Анкорполный сборник задач_.doc
Дата12.10.2017
Размер0.76 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаполный сборник задач_.doc
ТипДокументы
#9362
страница5 из 9
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Раздел 7. Гематология

1/гем

Больная 40-ка лет, колхозница, поступила в клинику с жалобами на слабость, снижение работоспособности, сонливость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса (ест мел), повышенную ломкость ногтей.

Считает себя больной в течение последнего года, когда на фоне нарушения менструально-овариального цикла появились, и стали нарастать перечисленные выше симптомы. В анализах крови обнаружено снижение уровня гемоглобина.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb – 68 г/л, эр. – 3800000, цветовой показатель – 0,53, л. – 7600, лейкоцитарная формула без особенностей, ретикулоциты – 1,2%, тромбоциты – 300000, СОЭ – 4 мм. в час. В мазке микроанизоцитоз, пойколоцитоз, шизоцитоз эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови – 220 мкг/л, холестерина – 1 г/л , общего белка – 60 г/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 31,6% (эритробласты – 1,2%, пронормобласты – 2,2%, нормобласты базофильные – 8,6%, нормобласты полихроматофильные – 19%, нормобласты оксифильные – 0,6% общего числа костномозговых клеток), индекс созревания эритробластов – 0,6.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?


2/гем

Больная 45-ти лет, бухгалтер, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

В анамнезе геморрой 10-летней давности, дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык чистый. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: Hb – 62 г/л, эр. – 3800000, цветовой показатель – 0,6, л. – 4200, п. – 6%, с. – 51%, лимф. – 40%, мон. – 3%, ретикулоциты – 3%, тромбоциты – 180000, РОЭ – 15 мм. в час. Мазок: анизоцитоз, пойколоцитоз, гипохромия эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови – 160 мкг/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 30% (эритробласты – 2%, пронормобласты – 1,5%, нормобласты базофильные – 9%, нормобласты полихроматофильные – 17%, нормобласты оксифильные – 0,5% общего числа костномозговых клеток), лейко/эритро=2,5:1, индекс созревания эритробластов – 0,58.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?


3/гем

Больная 45-ти лет, портниха, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при малейшей физической нагрузке, отсутствие аппетита, жидкий стул.

Больной считает себя 3 года, с момента, когда появилась слабость, повышенная утомляемость. В то время к врачам не обращалась. Последние 2 месяца к перечисленным симптомам присоединились головная боль, шум в ушах, прогрессивно нарастающая одышка, чувство тяжести в подложечной области, жидкий стул.

Объективно: несколько повышенного питания, кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры субиктеричные. Язык ярко-красный с трещинами и афтами. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Сердце расширено, систолический шум на верхушке и легочной артерии, шум волчка на яремных венах. Число сердечных сокращений – 100 в мин. АД – 170/100 мм. рт. ст. Печень увеличена (размеры по Курлову – 14,5х11х9 см.), при пальпации безболезненная, мягкая. Селезенка не пальпируется (длинник – 9 см).

Анализ крови: Hb – 56 г/л, эр. – 1200000, цветовой показатель – 1,4, л. – 2500, э. – 0%, метамиелоциты – 1%, п. – 9%, с. – 46%, лимф. – 40, мон. – 4%, нормобласты – 5:100, мегалобласты – 2:100, ретикулоциты – 0,1%, тромбоциты – 100000, СОЭ – 10 мм. в час. В мазке макроанизоцитоз эритроцитов (средний размер – 10мкм), единичные мегалобласты. В мазке резко выраженный макроанизацитоз, пойкилоцитоз, шизоциты – 200000, СОЭ – 19 мм. в час. Мазок – микросфероцитоз (диаметр эритроцитов 6,53 мкм). Осмотическая резистентность эритроцитов: начало – 0,6% NаCl, конец – 0,4% NaCl.

Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови – 0,03 г/л, печеночные пробы не изменены Обнаружен уробилин в моче.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?


4/гем

Больная 61-го года, пенсионерка, в прошлом педагог, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, похудание, снижение аппетита, извращение вкуса (отвращение к мясу), боли в эпигастральной области, шум в ушах.

Объективно: резко пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Язык обложен. Грудина при поколачивании умеренно болезненная. В подложечной области пальпируется опухоль размером с куриное яйцо, плотная и безболезненная. Рентгенологически выявлен рак антрального отдела желудка.

Анализ крови: Hb – 85 г/л, эр. – 1750000, цветовой показатель – 1,3, л. – 5500, э. – 0,5%, п. – 8%, с. – 60%, лимф. – 23,5, мон. – 8%, Нормобласты – 3:100, ретикулоциты – 0,2%, тромбоциты – 180000, РОЭ – 39 мм. в час. В мазке макроанизоцитоз эритроцитов (средний размер – 10мкм.), единичные мегалобласты.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 42,5% общего числа костномозговых клеток, представлен преимущественно базофильными и полихроматофильными формами эритробластов, а также мегалобластами. Мегалобластоидные элементы составляют 35% всех клеток эритроцитарного ростка. Встречаются группы раковых клеток.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?


5/гем

Больной 42-х лет, наборщик типографии, поступил в клинику с жалобами на нарастающую слабость, головокружение, плохой сон.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватые. Органы без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb – 69 г/л, эр. – 3200000, цветовой показатель – 0,65, л. – 5500, формула без особенностей, нормобласты – 2:100, ретикулоциты – 3,8%; СОЭ – 20 мм. в час. Мазок: полихроматофилия, базофильная пунктация эритроцитов (200:10000), сидероциты – 10%, макронормоцитоз, гипохромия.

Уровень плазменного железа – 1600 мкг/л.

Миелограмма: эритроцитарный росток составляет 35%; сидеробласты – 65%, индекс созревания эритробластов – 0,65.

Какого характера анемия имеет место в данном случае?


6/гем

Больной 16-ти лет, ученик 9-го класса, поступил в подростковое отделение для обследования с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, лихорадку, озноб.

В течение месяца до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, 1,5 недели назад появились боли в горле при глотании, температура до 38,5-39 С, озноб. При исследовании крови выявлен лейкоцитоз с «лимфоцитозом», больной направлен в стационар.

При поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. На коже туловища, слизистой оболочке рта и мягкого неба точечные геморрагические высыпания, на миндалинах некротические налеты, выражены явления гингивита. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, не спаянные с окружающими тканями и кожей, безболезненные. Со стороны сердца и легких без патологии. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, при пальпации плотная, малоболезненная. Селезенка не пальпируется. Длинник – 13 см.

Анализ крови: Hb – 78 г/л, эр. – 2523000, цв. пок. – 0,96, л. – 229800, б. – 0%, э. – 0%, п. – 1%, с. – 0,5%, лимф. – 3%, бластные клетки – 95,5%, нормобласты – 3:100, ретикулоциты – 1,3%, тромбоциты – 18000. СОЭ – 60 мм. в час.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами: бластные клетки составляют 94,7%, миелоциты – 0,2%, метамиелоциты – 0,2%, п. – 0,3%, с. – 1,8%, лимф. – 1%, эритроцитарный росток – 1,2%, плазматические клетки – 0,5%, мегакариоциты – единичные.

Цитохимические данные: бластные клетки обладают достаточно высокой миелопероксидазной активностью, слабой ШИК-реакцией (диффузная окраска), умеренно выраженной активностью кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.

Какая форма лейкоза имеет место в данном случае?


7/гем

Больная 15-ти лет, школьница, поступила в подростковое отделение с жалобами на головную боль, общую слабость, шум в ушах, повышенную температуру.

Больной считает себя 2 месяца с момента, когда появились и стали нарастать перечисленные выше явления.

Объективно при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, зев без особенностей. Лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны сердца и легких без патологии. Печень у края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Селезенка не увеличена. Температура 37,5-38 С.

Анализ крови: Hb – 85 г/л, эр. – 2800000, цветовой показатель – 0,9, л. – 20000, б.э. – 0%, п. – 3%, с. – 8%, мон. – 2%, лимф. – 19,5%, бластные клетки – 67,5%, ретикулоциты – 0,8%, тромбоциты – 120000, СОЭ – 52 мм. в час.

Бластные клетки средних размеров, правильной формы с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, зернистости в цитоплазме нет.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами, преобладают бластные клетки (89,3%). Гранулоцитарный отросток составляет 2,6%, лимф. – 4,8%, мон. – 0,2%, плазматических клеток – 0,6, эритронормобластов – 1,8%, мегакариоциты – единичные. Цитохимические данные: отсутствует активность миелопероксидазы, активность кислой фосфотазы и неспецифической эстеразы невысокая, интенсивная положительная ШИК-реакция (в виде гранул).

О какой форме острого лейкоза можно думать?


8/гем

Больная 42-х лет, аппаратчица на хим. заводе, в течение 2 лет до поступления в клинику страдала частыми простудными заболеваниями и пневмониями. В анализах крови обращало на себя внимание стойкое увеличение СОЭ (45–65 мм. в час) и снижение гемоглобина (105 – 100 г/л) выявляемые и при отсутствии каких либо клинических проявлений. Для уточнения обнаруженных изменений со стороны крови была госпитализирована в отделение профессиональной патологии .

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки несколько бледные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень и селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb – 98 г/л, эр. – 3200000, цв. показатель – 0,9, л. – 5800, лейкоцитарная формула – без особенностей, тромбоциты – 120000, СОЭ – 62 мм. в час.

Общий белок – 104,4 г/л. При электрофорезе белков сыворотки в зоне между бета- и гамма-глобулинов отчетливо определяется плотная гомогенная фракция (М–градиент).

В моче – белок Бенс–Джонса.

Миелограмма: недифференцированных бластных клеток 2%, клеток гранулоцитарного ростка – 44%. лимф. – 10,5%, мон. – 2%, эритронормобластов – 11,8%, плазматических клеток – 29,7%.

На рентгенограммах плоских костей (грудины, ребер, позвоночника) деструктивных изменений не обнаружено, отмечается нерезко выраженный остеопороз костей черепа.

Какое заболевание имеет место в данном случае?


9/гем

Больной 32-х лет, механик, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, шум в ушах, одышку при ходьбе, сердцебиение, общую слабость.

Больным считает себя около года, в течение которого постепенно ухудшалось общее состояние, нарастали слабость и адинамия, прогрессировала анемия. Анемия протекала по типу гиперхромной с цветовым показателем 1,0-1,3. Терапия витамином В12 и камполоном без эффекта.

Объективно при поступлении: кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледные, субиктеричные. Сердце умеренно расширено, систолический шум на всех точках. Другие без особенностей. Печень не увеличена. Пальпируется плотная, безболезненная селезенка, длинник ее – 15 см. температура – 37,2-37,5 С.

Анализ крови: Hb – 43 г/л, эр. – 1180000, цветовой показатель – 1,15, ядросодержащие клетки – 7500, б. – 0%, э. – 0%, п. – 5%, с. – 37%, лимф. – 55%, мон. – 3%,эритронормобластов – 17:100,СОЭ – 45 мм. в час. В мазках крови обращают на себя внимание макроанизоцитоз эритроцитов, полихромазия; встречаются единичные клетки типа мегалобластов. При тщательном просмотре препаратов некоторые лимфоциты удалось расценить как микромиелобласты.

В пунктате костного мозга, помимо выраженного эритронормобластоза (46,8%), обнаружено 20% миелобластов. Индекс созревания эритронормобластов – 0,5. Среди эритро- и нормобластов, разнообразных по величине и рисунку ядра, встречаются крупные мегалобластоидные элементы с розовой или базофильной цитоплазмой при наличии ярко выраженной ядерной анаплазии.

О каком варианте лейкоза можно думать в данном случае?


10/гем

Больная 27-ми лет, электрик, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на быструю утомляемость, недомогание, тяжесть в левом подреберье, особенно после еды.

Год назад при случайном исследовании крови обнаружен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево при отсутствии каких либо клинических проявлений. В течение последнего месяца стали беспокоить слабость, повышенная утомляемость, тяжесть в левом подреберье. После исследования крови направлена в стационар.

Объективно при поступлении: кожные покровы обычной окраски, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень у края реберной дуги безболезненная при пальпации. Температура – 37-37,2 С.

Анализ крови: Hb – 116 г/л, эр. – 3850000, цветовой показатель – 0,9, л. – 125000, б. – 6,5%, э. – 10%, промиелоциты – 1%, миелоциты – 24%, метамиелоциты – 21%, п. – 15,5%, с. – 14,5%, лимф. – 7,5%, тромбоциты – 355000, СОЭ – 10 мм. в час.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Недифференцированных бластных клеток – 3,0%, незрелых гранулоцитов – 50%, зрелых (палочкоядерных и сегментоядерных) – 35%. Костномозговой индекс нейтрофилов – 2,7. Эритронормобластов – 12%. Лейко–эритробластическое отношение 6,5:1. Мегакариоциты в большом количестве (при подсчете в камере 600 в 1 мкл.), большинство с активной отшнуровкой.

При цитогенетическом исследовании костного мозга обнаружена филадельфийская хромосома в 98% метафаз.

Какое заболевание органов кроветворения имеется в данном случае?


11/гем

Больной 50 лет фотограф поступил в терапевтическое отделение с жалобами на увеличение лимфатических узлов шеи, которое стал отмечать в течение последнего мес.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пальпируются увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы величиной с фасоль и лесной орех, тестовато-эластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Печень не увеличена. Отчетливо пальпируются нижний полюс селезенки (длинник 16 см.).

Анализ крови: Hb – 123 г/л, эр. – 4100000, цветовой показатель – 0,9, л. – 51000, э. – 0,5%, п. – 1%, с. – 24,5%, мон. – 2%, лимф. – 72%, тромбоциты – 21000, СОЭ – 17 мм. в час.

Среди лимфоцитов периферической крови преобладают малые узкоцитоплазменные формы (почти голые ядра), обнаруживается в значительной количестве тени Боткина – Гумпрехта. Пролимфоциты составляют 1,5%.

Миелограмма: костный мозг богат клеточными элементами. Недифференцированных бластных клеток – 2,4%, гранулоцитов – 36,4%, эритронормобластов – 7,4%, лимф. – 53,8% (лимфобласты – 2,5%, пролимфоциты – 4,2%, остальные – зрелые формы). Мегакариоциты в достаточном количестве, многие с нормальной отшнуровкой.

О каком заболевании можно думать в данном случае?


12/гем

Больной 52-х лет, инженер, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в ногах.

Два-три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухудшилось за последние 6 месяцев, когда появились мигренеподобные головные боли, кожные зуд, усиливающийся после приема ванны, кровоточивость десен, приступообразные боли в пальцах стоп.

Объективно: кожные покровы с красно-цианотичным оттенком, особенно выраженным на лице и на ладонях. Симптом Купермана (цианоз мягкого неба и бледная окраска твердого неба). На коже левой голени гиперпигментированное пятно (остаточные явления геморрагического отека). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенностей. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из-под реберной дуги на 1 см, плотная, безболезненная.

Анализ крови: Hb – 201 г/л, эр. – 6353000, цветовой показатель – 0,95, л. – 10300, б. – 0%, э. – 4,5%, п. – 6,5%, с. – 60%, лим. – 24,5%, мон. – 4,5%, тромбоциты – 500000, СОЭ – 1 мм. в час. Показатель гематокрита – 0,7.

Миелограмма: костный мозг значительно разбавлен периферической кровью, недифференцированных бластных клеток – 2,2%, гранулоцитов – 58,8%, лимф. – 6,8%, мон. – 0,2%, плазматических клеток – 0,7%, эритронормобластов – 32,1%. Индекс созревания эритробластов – 0,7; костномозговой индекс нейтрофилов – 0,8; лейко-эритробластное соотношение 2:1. Количество мегакариоцитов увеличено (до 8-10 в поле зрения; увеличение в 10 раз), большинство из них с активной отшнуровкой.

Какое заболевание имеется в данном случае?


13/гем

Больной 40-ка лет, крановщик, переведен в клинику для обследования.

Болен около гола, в течение которого отмечались волнообразная температура до 39-40 С, потливость, кожный зуд. В анализах крови стойкое ускорение СОЭ (45-55 мм. в час), а последние 4 месяца снижение уровня гемоглобина до 106-102 г/л.

Объективно: состояние средней тяжести, не резко выраженная бледность кожных покровов. В глубине левой подмышечной впадины пальпируется плотный, не спаянный с окружающими тканями лимфатический узел величиной с лесной орех. Со стороны сердца и легких без особенностей. Печень не увеличена, пальпируется край плотной селезенки (длинник 14 см).

Анализ крови: Hb – 98 г/л, эр. – 3350000, л. – 8900, б. – 0%, э. – 6%, п. – 10%, с. – 62%, лимф. – 17%, мон. – 3%, тромбоциты – 350000, СОЭ – 58 мм. в час.

Миелограмма: недифференцированных бластных клеток – 3%, гранулоцитов – 68% (из них эозинофильных форм – 5%), эритронормобластов – 18,2%, плазматические клетки – 2,5%. Костномозговой индекс нейтрофилов – 1,2; лейкоэритробластическое отношение 3:1, индекс созревания эритробластов – 0,7.

При пункции лимфатического узла обнаружены клетки Березовского – Штернберга. Рентгенологически выявлено увеличение лимфатических узлов средостения (тень в виде «трубы»).

Какое заболевание имеется в данном случае?


14/гем

Больной 36-ти лет, шофер автобазы, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, повышение температуры с ознобами, кровоточивость десен, боли в костях.

За 3 месяца до поступления впервые отметил боли в области грудины. С этого времени стало прогрессивно ухудшаться общее состояние, боли в костях приобрели распространенный характер, появилась постоянная температура с ознобами, нарастали анемизация и лейкопения.

Объективно при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, на коже туловища многочисленные петехии. Десны разрыхлены, зев без изменений. Сердце и легкие без особенностей. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется (длинник 11см). Температура – 38,5-39 С.

Анализ крови: Hb – 75 г/л, эр. – 2540000, цветовой показатель – 0,9, л. – 2500, б. – 0%, э. – 2%, п. – 2%, с. – 32%, лимф. – 60%, мон. – 2%, тромбоциты – 27000, СОЭ – 55 мм. в час.

При костномозговой пункции получено недостаточное количество материала. Исследован лейкоконцентрат. Обнаружено 9,6% бластных клеток.

Произведена трепанобиопсия подвздошной кости. Выявлена бластная метаплазия костного мозга.

Какое заболевание имеется в данном случае?


15/гем

Какой (какие) признак является ключевым при дифференциальной диагностике железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза гема (сидероахрестических анемий)?

Варианты: 1) цветовой показатель;

2) количество ретикулоцитов в крови;

3) общая железосвязывающая способность сыворотки;

4) выраженность анемии.

16/гем

Повышенный риск тромбообразования (тромбофилия) может быть обусловлен генетическими факторами, среди которых имеют значение: 1) дефицит антитромбина III;

2) дефицит протеина С;

3) дефицит протеина S;

4) дефицит XII фактора.


17/гем

Какое (какие) утверждение относительно низкомолекулярного гепарина неправильно?

Варианты: 1) механизм антикоагулянтного действия связан с образованием комплекса с антитромбином III;

2) источником получения является печень крупного рогатого скота;

3) основной путь введения – внутривенный;

4) на фоне лечения часто развиваются тромбоцитопении.

18/гем

-интерферон (-ИФН) эффективен в лечении некоторых опухолевых заболеваний, в том числе гемобластозов.

При каком (каких) гемобластозе наблюдается наибольший эффект от применения -ИФН?

Варианты: 1) хронический миелолейкоз;

2) эритремия;

3) хронический лимфолейкоз;

4) волосатоклеточный лейкоз.


19/гем

32-летняя больная в течение года находится под наблюдением с диагнозом идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Число тромбоцитов колеблется от 80 до130109/л. В последнее время появились лихорадка (до 38 С), устойчивая к антибиотикам, боли в суставах кистей. При обследовании выявлены увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов, снижение уровня гемоглобина до 90 г/л, положительная реакция Вассермана. Высказано предположение о наличии системной красной волчанки (СКВ).

Какой (какие) признак позволяет предполагать этот диагноз в данной ситуации?

Варианты: 1) тромбоцитопеническая пурпура;

2) лихорадка;

3) лимфоаденопатия;

4) положительная реакция Вассермана.


20/ге

Больная В., 40 лет, длительно страдающая меноррагиями. Выявлена гипохромная анемия (Hb – 85 г/л), снижение содержания сывороточного железа (5 мкмоль/л). Патологии со стороны ЖКТ не обнаружено. Назначен внутрь препарат железа ферроградумент в суточной дозе 2 таблетки. При исследовании периферической крови через 1 неделю: Hb – 90 г/л, рекулоциты – 30%.

Какое утверждение относительно введения данной больной правильно?

Варианты: а) продолжить лечение препаратами железа внутрь с последующим исследованием крови через3 недели;

б) ретикулоцитоз свидетельствует о наличии у больной гемолиза, что требует дополнительного обследования;

в) необходимо назначение препаратов железа парентерально;

г) отсутствие эффекта свидетельствует о недостаточной дозе препарата;

д) необходимо исключить другие причины железодефицитной анемии.


Раздел 8. Организация амбулаторно-поликлинической
помощи. Врачебно-трудовая экспертиза.


1/орг

Фельдшер станции скорой медицинской помощи 25 лет, уволился с работы 20 августа, а 31 августа зачислен на учебу в медицинский институт. 10 сентября при обращении в поликлинику у него диагностирована крупозная пневмония.

  1. Какой документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, должен быть выдан 10 сентября?

Варианты: а) справка формы № 095/у;

б) листок нетрудоспособности;

в) справка формы № 070/у;

г) справка произвольной формы.

  1. Имеются ли в настоящее время показания к госпитализации?

Варианты: а) да

б) нет.


2/орг

Больная 26-ти лет, бухгалтер, предъявляет жалобы на почти постоянные ноющие боли или ощущение тяжести, давления в правом подреберье, усиливающиеся сразу же после еды, горечь во рту, тошноту, склонность к запорам. Объективно: астенической конституции, пониженного питания, субиктеричность склер, температура тела нормальная, при пальпации правого подреберья отмечается незначительное усиление болей.

  1. Вероятный диагноз?

Варианты: а) дуоденит с явлениями дуоденостаза;

б) хронический некалькулезный холецистит;

в) холангит;

г) гипомоторная дискинезия желчного пузыря;

д) гипермоторная дискинезия желчного пузыря;

е) гастрит с пониженной секреторной функцией.

  1. Проведите экспертизу трудоспособности:

Варианты: а) трудоспособна;

б) нетрудоспособна, выдать листок нетрудоспособности.

  1. Имеются ли в настоящее время показания к госпитализации?

Варианты: а) да;

б) нет.

  1. Укажите группу диспансерного учета:

Варианты: а) I;

б) II;

в) III.

  1. Укажите оптимальный достаточный комплекс дополнительного обследования, необходимый для подтверждения диагноза:

Варианты: а) клинический анализ крови + ФГС + УЗИ гепатобиллиарной системы + фракционное дуоденальное зондирование;

б) клинический анализ крови + ФГС + УЗИ гепатобиллиарной системы + фракционное дуоденальное зондирование + холецистография;

в) ФГС + дуоденальное зондирование + УЗИ гепатобиллиарной системы;

г) ФГС + УЗИ гепатобиллиарной системы.


3/орг

Больной гипертонической болезнью II стадии 37-ми лет, формовщик завода железобетонных изделий. Работает на заводе 2 года. До этого работал слесарем, плотником, аккумуляторщиком.

Как следует решить вопросы его трудоспособности?

Варианты: а) может работать по своей специальности;

б) трудоустройство через КЭК;

в) направить в бюро МСЭ (III группа инвалидности).
4/орг

Студентка 19-ти лет обратилась к участковому терапевту по поводу головных болей и быстрого ухудшения зрения. Свое состояние связывает с перенесенной ангиной, после которой спустя 3 недели появились отеки под глазами и интенсивные головные боли. В момент осмотра выявлена артериальная гипертензия с уровнем АД – 200/135 мм. рт. ст. Ранее при неоднократном измерении АД его уровень не превышал верхней границы нормы.

  1. Вероятный диагноз?

Варианты: а) нейроциркуляторная астения по гипертоническому типу;

б) гипертоническая болезнь;

в) острый нефрит, симптоматическая гипертония;

г) артериальная гипертензия центрального генеза.

  1. Проведите экспертизу трудоспособности:

Варианты: а) трудоспособна;

б) нетрудоспособна, выдать листок нетрудоспособности;

в) нетрудоспособна, выдать справку 095/у.

  1. Определите тактику ведения больной:

Варианты: а) обследование и лечение в амбулаторных условиях;

б) плановая госпитализация в терапевтическое отделение стационара;

в) экстренная госпитализация.

  1. Выберите препараты для экстренного снижения АД:

Варианты: а) нифедипин 20 мг под язык;

б) клофелин 0,15 мг под язык;

в) адельфан 1 таблетка внутрь;

г) резерпин 2,5 мг внутривенно струйно;

д) нитроглицерин 0,5 мг под язык.

5/орг

Мужчина 58-ми лет предъявляет жалобы на давящие боли в области верхней трети грудины при спокойной ходьбе через 50-80 м., купируемые приемом 1 таблетки нитроглицерина, одышку при повседневных бытовых нагрузках, приступы немотивированной слабости при ходьбе и в покое в течение последних 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда. Появление одышки сопровождается сердцебиением до 110 в минуту. Иногда при ходьбе появляется тяжесть в правом подреберье. Два месяца назад определена II группа инвалидности с правом работы (работает инженером-конструктором). Получает пропранолол 120 мг/сут. При осмотре определяется бледность, цианоз губ, языка, кистей рук. Над легкими притупление перкуторного звука в межлопаточных областях и в нижних отделах. Там же выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы высокого тембра. При осмотре видна пульсация в 3,4 и 5 межреберьях слева по парастернальной линии. Перкуторно левая граница относительной тупости сердца на 3 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке значительно ослаблен, акцент II тона над легочной артерией, над аортой – высокого тембра короткий систолический шум. ЧСС – 88 в мин. АД – 140/85 мм. рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей. Отеков нет. Фракция выброса по данным эхокардиографии равна 40%. Холестерин крови – 7,2 ммоль/л.

  1. Поставьте предварительный клинический диагноз:

Варианты: а) ИБС: постинфарктный кардиосклероз;

б) ИБС: повторный инфаркт миокарда;

в) хроническая постинфарктная аневризма левого желудочка;

г) стабильная стенокардия напряжения, ФК III;

д) стабильная стенокардия напряжения, ФК IY;

е) синдром Дресслера;

ж) Н II А;

з) Н II Б.

  1. Проведите экспертизу трудоспособности:

Варианты: а) трудоспособен;

б) нетрудоспособен, выдать листок нетрудоспособности;

в) досрочно представить на МСЭК для изменения трудовых рекомендаций;

г) досрочно представить на МСЭК для “утяжеления” группы инвалидности.

  1. Решите вопрос о санаторно-курортном лечении, если больной, мотивируя наличием возможности получить путевку в любой санаторий, настаивает на этом:

Варианты: а) санаторно-курортное лечение противопоказано;

б) оформить справку № 070/у для получения путевки;

в) оформить санаторно-курортную карту формы № 072/у.


  1. К какой группе диспансерного учета относится больной?

Варианты: а) I;

б) II;

в) III.

  1. Выберите оптимальную комбинацию препаратов для поддерживающей терапии:

Варианты: а) пропранолол 120 мг/сут + сустак-форте 16,8 мг/сут + дигоксин 0,5 мг/сут + фуросемид 40 мг/сут;

б) нитросорбид 60 мг/сут + периндоприл 4 мг/сут + гипотиазид 25 мг/сут + аспирин 125 мг/сут + зокор 40 мг/сут;

в) сустак-форте 16,8 мг/сут + нонахлазин 90 мг/сут + верошпирон 50 мг/сут + верапамил 120 мг/сут + дигитоксин 0,2 мг/сут.


Раздел 9. Прочие

1/пр

При развитии психопатологических и поведенческих нарушений у больных болезнью Альцгеймера или деменцией альцгеймеровского типа следует с осторожностью назначать следующие препараты кроме:

Варианты: а) трициклические антидепрессанты;

б) антидепресанты-ингибиторы обратного захвата серотонина;

в) нейролептики;

г) бензодиазепиновые препараты;

д) -блокаторы.


2/пр

У больного с черепно-мозговой травмой отмечаются выраженная головная боль, рвота, нарастающее возбуждение. Частота сердечных сокращений – 56 в мин., АД – 180/100 мм. рт.ст.

При осмотре глазного дна выявлен отек зрительного нерва.

Больному показано введение: 1) -блокаторов;

2) глюкокортикоидов;

3) маннитола;

4) бикарбоната натрия.


3/пр

Больная О 70-ти лет, предъявляет жалобы на сильные боли в спине, нарушающие ее привычную физическую активность, сон. Оперирована 5 лет назад по поводу перелома шейки бедра. При обследовании отмечается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически – выраженный остеопороз грудного и позвоночного отдела позвоночника. Данных, свидетельствующих об опухолевом процессе (в т.ч. о миеломной болезни), нет. Концентрация кальция в крови на нижней границе нормы.

Какая из рекомендаций относительно введения больной является оптимальной?

Варианты: а) препараты кальция;

б) витамин D внутримышечно;

в) кальцитонин;

г) фториды;

д) эстрогены.


4

Какое утверждение относительно энцефалопатии Вернике неверно?

Варианты: а) представляет собой острый делирий на фоне многолетнего употребления алкоголя;

б) частое клиническое проявление – глазодвигательные симптомы;

в) при этом заболевании часто развивается амнестический синдром;

г) неврологические признаки нарушения чувствительности отмечаются редко;

д) имеет место патогенетическая связь с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты.

Часть II Ответы
Раздел 1. Кардиология
Ответ к задаче № 1/к

По какой-то причине, нам неизвестной, произошла внезапная остановка сердца и дыхания.

Следует быстро вызвать БСП и самостоятельно, до их приезда, проводить реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца (до появления пульса, восстановление кровообращения) и искусственное дыхание рот в рот (до появления самостоятельного дыхания).

Ответ к задаче № 2/к

  1. Ведущими синдромами в клинической картине заболевания являются: синдром стенокардии, хронической сердечной недостаточности.

  2. Предварительный клинический диагноз: аортальный порок: недостаточность аортального клапана с аортальным стенозом, Н2Б, анемия 3 степени.

  3. Дифференцировать необходимо со следующими заболеваниями: ревматизм, сифилис, инфекционный эндокардит, ИБС.

  4. Неотложная помощь:

  • нитраты

  • блокаторы кальциевых каналов группы нифедипина

  • диуретики



Ответ к задаче № 3/к

  1. Диагноз: гипертоническая болезнь, осложненная гипертоническим кризом, тяжелое течение, острая левожелудочковая недостаточность (с явлениями отека легких).

  2. Состояние тяжелое, требует неотложной помощи.

  3. Лечебная тактика:

  • нитропруссид натрия в/в кап.;

  • лазикс в/в;

  • дроперидол в/в;


Ответ к задаче № 4/к

  1. Больная доставлена с явлениями пароксизмальной тахикардии.

  2. Предварительный диагноз: ИБС. Пароксизмальная тахикардия, постинфарктный кардиосклероз. Н 2а (застой в легких).

  3. Необходимо срочно снять ЭКГ. На ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии, патологический зубец Q, отрицательный зубец Т.

  4. При суправентрикулярной тахикардии:

  • обзидан в/в или верапамил в/в, дигоксин в/в, кордарон.

При желудочковой тахикардии:

  • лидокаин в/в, кордарон, ритмилен, этмозин.

При неэффективности консервативной терапии:

  • кардиоверсия.


Ответ к задаче № 5/к

  1. Кровотечение из легких, так как у больного: пенистая кровь, возникает на высоте кашля, в анамнезе часто грипп, жалоб со стороны ЖКТ никогда не было, локальные влажные хрипы в легких.

  2. При желудочном кровотечении рвота в виде «кофейной гущи». В анамнезе язвенная болезнь желудка, 12-ти перстной кишки; цирроз печени, портальная гипертензия; геморрой; накопление жидкости в брюшной полости.

  3. Предполагаемая природа кровотечения – повреждение сосудов легкого в результате воспаления.

  4. Срочного рентгенологического исследования проводить не стоит.

  5. Для остановки кровотечения сначала использовать консервативный метод: ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота), этамзилат натрия, плазмозамещающающие растворы. При неэффективности – бронхоскопическую коагуляцию сосуда. В тяжелых случаях – оперативное лечение.

Ответ к задаче № 6/к

Можно предположить, что мужчина, шедший с продуктами домой, почувствовал себя плохо и решил обратиться в приемный покой, однако, не дойдя до места, потерял сознание, где его и обнаружили.

Диагноз: внезапная смерть.

Неотложная помощь: перевернуть больного на спину, уложить на кушетку или каталку. Под шею подложить валик, закрепить язык и проводить реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание, снять ЭКГ. При фибрилляции проводить дефибрилляцию. В/в или в/сердечно ввести лидокаин. При асистолии – адреналин в/сердечно. Желательно перевести в реанимационное отделение.

Ответ к задаче № 7/к

  1. Ведущим в клинической картине является синдром малого выброса, возникший в результате снижения объема крови, выбрасываемой в систолу, неадекватная перфузия сердца, мозга.

  2. Дополняют картину заболевания: головокружение, обмороки, брадикардия (52 в мин.), одышка, депрессия интервала ST, двухфазный зубец Т.

  3. Предположительный диагноз: ревматизм. Аортальный порок: стеноз устья аорты. Синусовая брадикардия. Н 1.

  4. Профилактика приступов:

  1. Неотложная помощь заключается в создании покоя. При головокружении и обмороках – горизонтальное положение. Из медикаментозного лечения – постоянный прием антагонистов кальция (группы нифедипина), при признаках коронарной недостаточности – нитраты; препараты, улучшающие микроциркуляцию.



Ответ к задаче № 8/к

  1. Предпочтительней назначить -блокаторы или антагонисты кальция (верапамил) или кордарон.

  2. При неэффективности консервативной терапии – хирургическое лечение: трансвенозная аблация (деструкция) атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией искусственного электрокардиостимулятора.



Ответ к задаче № 9/к

  1. На первое место выступает гипертензионный синдром.

  2. Диагноз: гипертоническая болезнь 2 степени, выраженная форма. Гипертонический криз, нейровегетативный вариант.

  3. Неотложная помощь:

  • клофелин:
    действие связано с влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса, стимулирует альфа-2-адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из ЦНС.

Табл. 0,075 мг. – под язык.

Когда прием таблеток не дает эффекта, назначают в/м., п/к или в/в:

  • в/м и п/к – 0,5-1,5 мл. 0,01% р-ра;

  • в/в – 0,5-1,5мл. 0,01% р-ра клофелина в 10-20 мл. изотонического р-ра;

  • нифедипин (коринфар):

антагонист ионов кальция. Расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды, отрицательное инотропное действие, снижает потребность миокарда в кислороде.

10-20 мг. под язык, через 30 мин АД снижается на 25%;

  • нитропруссид натрия:

Высокоактивный периферический вазодилататор. Оказывает быстрый но непродолжительный эффект.

В/в инфузионно: растворяют 1 амп. в 5 мл. 5% р-ра глюкозы, затем на 1000, 500, 250 мл глюкозы,

  • диазоксид:

артериальный вазодилататор.

Прерывистое болюсное введение: сначала 15-30 мг. быстро, через 10-15 мин. повторно по 50мг. До 150мг;

  • гидролазин (апрессин):

артериальный вазодилататор.

По 10-20мг. В/м или 10-20 мл. в/в, предварительно растворив до 20 мл. и более;

  • -блокаторы:

обзидан.

В/в 5,0 мл. 1% р-ра растворить в 10-15мл физ. р-ра.

Предпочтение отдается короткодействующим препаратам.

Ответ к задаче № 10/к

  1. Бессолевая диета, ограничение жидкости.

  2. Медикаментозно:

  • диуретики:

умеренного действия (гипотиазид),

мощные (лазикс),

инг. карбоангидразы;

  • вазодилататоры:

венозные (корватон, нитраты),

артериальные (антагонисты кальция, группа нифедипина);

  • ингибиторы АПФ (снижают летальность при систолической СН на 16-40%).

Выбор препарата при СН зависит от:

  • формы СН (систол. или диастол.);

  • характера нарушений ритма сердца;

  • тяжести СН;

  • характера нарушений гемодинамики.



Ответ к задаче № 11/к

  1. Ведущий синдром – хроническая сердечная недостаточность.

  2. Этот синдром развивается при:

  • ИБС;

  • приобретенных и врожденных пороках сердца;

  • АГ;

  • поражениях миокарда и перикарда;

  • аритмиях, ТЭЛА, анемиях, тиреотоксикозе, беременности;

  • кардиомиопатии;

  • инфильтративных поражениях миокарда (амилоидоз, гемохроматоз, эндомиокардиальный фиброз).

  1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

Симптоматическая (склеротическая) гипертония. Н II Б.

  1. Лечение:

  • диета с ограничением соли;

  • полупостельный режим;

  • сердечные гликозиды;

  • диуретики;

  • периферические вазодилататоры;

  • ингибиторы АПФ;

  • -адреномиметики;

  • корректоры метаболизма.

При выписке больного из стационара рекомендуется соблюдать диету, контроль диуреза, ежедневный прием поддерживающих доз СГ, 2-3 раза в неделю прием мочегонных препаратов, ингибиторы АПФ (вазолаприл, энам, каптоприл по 2,5-5 мг. 1-2 раза в день), нитросорбид по 10 мг. 3 раза в день, курсы антидистрофической терапии (2 раза в год).

Ответ к задаче № 12/к

Назначенное лечение недостаточно. Помимо мочегонных препаратов, больная нуждается в сердечных гликозидах и препаратах калия:

  • дигоксин 0,125: 0,5мг в день (в1-2 приема);

  • или изоланид 0,25: 0,5 (или 10-20 капель 0,05% р-ра).

Целесообразно применение периферических вазодилататоров, нитратов, антагонистов кальция.

Назначение кордиамина нецелесообразно.
Ответ к задаче № 13/к

  1. Острый задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. АВ-блокада 2 степени по типу Мобитц 1 (с периодами Самойлова-Венкебаха). Кардиогенный шок 2 степени.

  2. Купирование боли:

  • промедол, омнопон, коктейль (промедол с анальгином, димедролом и атропином).

Нейролептаналгезия:

  • фентанил, дроперидол.

Противошоковая терапия:

  • допамин, реополиглюкин, норадреналин.



Ответ к задаче № 14/к

  1. Гипертоническая болезнь, 2 стадия, выраженная форма, осложненная гипертоническим кризом с динамическим нарушением мозгового кровообращения. Н1.

  2. Лечение:

  • нифедипин или клофелин сублингвально;

  • нитропруссид натрия в/в кап.;

  • лазикс в/в;

  • кавинтон в/в.


1   2   3   4   5   6   7   8   9


написать администратору сайта