полный сборник задач_. Кардиология (36 задач) 413 Раздел Пульмонология (17 задач) 1317
 Скачать 0.76 Mb.
|
№ 14/пБольной К., 24 лет, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под правую лопатку и в верхнюю часть живота, одышку. Боли появились внезапно во время игры в футбол. При поступлении состояние тяжелое. Диффузный цианоз. Дыхание усиленное, напряженное 30 в мин. Тело покрыто потом, пульс 110 ударов в мин., нитевидный. Шейные вены набухшие. Справа грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легкий коробочный звук, дыхание везикулярное, ослаблено. Слева – легочной звук. Печень выходит из-под реберного края на 4 см.
№ 15/п Больная, страдающая хроническим обструктивным бронхитом, получает эритромицин в связи с обострением заболевания, на фоне которого участились пароксизмы наджелудочковой тахикардии, появились признаки сердечной недостаточности Назначение какого (каких) препарата может привести к усилению его (их) токсичности?Варианты: 1) антикоагулянт типа варфарина; 2) теофиллин; 3) дигоксин; 4) антиаритмический препарат типа дизопирамида. № 16/п Больной, 24 года, ранее считавший себя здоровым, при подъеме тяжести почувствовал резкую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком дыхании. Появились болезненный сухой кашель и одышка. Объективно: положение ортопное, серый цианоз, ЧДД – 38 в мин. Грудная клетка слева увеличена в объеме, межреберные промежутки расширены. Перкуторно слева тимпанический звук, голосовое дрожание не проводится, дыхание резко ослаблено. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 100 уд. в мин. АД – 100/60 мм. рт. ст.
№ 17/п В какой (каких) ситуации наиболее целесообразно назначение цефалоспоринов II поколения для лечения или профилактики инфекций? Варианты: 1) внебольничная пневмония нетяжелого течения у 5-летнего ребенка; 2) внебольничная пневмония среднетяжелого течения у пожилого больного, страдающего хроническим обструктивным бронхитом; 3) урогенитальная инфекция у беременной, страдающей артритом; 4) предстоящая операция гемиколэктомии у больного раком слепой кишки. Раздел 3. Ревматология № 1/р У больного температура тела 38.3 С, большое количество выступающих над кожей эритематозных высыпаний на нижней части ног. Других патологических физикальных и лабораторных данных нет (кроме ускорения СОЭ до 40 мм/ч). Рентгенография грудной клетки: без патологии. Какой диагноз наиболее вероятен? Варианты: а) болезнь Такаясу; б) гранулематоз Вегенера; в) узелковый периартериит; г) гиперергический заскулит; д) синдром Черджа–Стросс. № 2/р Пожилой пациент жалуется на сухость во рту, глазах, припухлость слюнных желез. Какое из перечисленных исследований не поможет поставить диагноз синдрома Шегрена? Варианты: а) биопсия передних шейных лимфоузлов; б) МРТ слюнных желез; в) исследование глаз щелевой лампой с окрашиванием; г) определение количества слезной жидкости (тест Ширмера); д) исследование АТ к Ro–Ar. № 3/р Женщина, 43 лет, жалуется на генерализованную боль, слабость, утолщение кожи запястий и затруднение дыхания в последние 3 мес. Раньше принимала снотворные. Лабораторные данные выявили анемию, эозинофилию. АНАТ не обнаружены. Уровень КФК в норме, но активность альдолазы слегка повышена. Каков диагноз? Варианты: а) СРЕSТ – синдром; б) дерматомиозит; в) СКВ; г) антифосфолипидный синдром; д) синдром эозинофильной миалгии. № 4/р Женщина, 50 лет, жалуется на симптомы феномена Рейно, длящиеся около 2 мес. прогрессирующее уплотнение и утолщение кожи на пальцах рук и кистях; затруднение дыхания; появление боли в левой половине грудной клетки и ощущение «кома» в горле после проглатывания пищи. В крови определены АНАТ и высокие титры АТ к Sel-70. Какое из перечисленных объяснений следует отнести к данному заболеванию? Варианты: а) инфильтрация мукополисахаридов в субэпителиальной ткани; б) нерегулируемый синтез коллагена фибробластами; в) феномен Рейно приводит к ишемии тканей и некрозу; г) повреждение эндотелия сосудов и иммуноопосредованный фиброз тканей (ССД); д) карциноматозный паранеопластический процесс. № 5/р Женщина, 20 лет, жалуется на потерю аппетита, субфебрильную температуру, боли в плечах и ягодицах, хруст в суставах рук при физических упражнениях. АД на правой руке – 70/50 мм. рт. ст., на левой – 80/60 мм. рт. ст., на обеих ногах – 120/80 мм. рт. ст. Пульс на руках еле прощупывается. СОЭ – 50 мм/ч. Какое исследование нужно провести в первую очередь для установления диагноза? Варианты: а) определение антинейтрофильных цитоплазматических АТ; б) ангиографию дуги аорты; в) биопсию мышц; г) исследование проводимости нервов верхних конечностей; д) коагулограмму. № 6/р Женщина, 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в правом коленном, правом лучезапястном и левом голеностопном суставах. На коже рук и ног петехии и везикулопустулезные высыпания. При физикальном обследовании определяется болезненность и припухание околосуставных тканей, но не суставов. Какое исследование необходимо провести в первую очередь? Варианты: а) исследование органов таза и микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала; б) исследование синовиальной жидкости; в) определение АНАТ; г) РФ; д) исследование ферментов стрептококков. № 7/р Женщина, 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в правом коленном, правом лучезапястном и левом голеностопном суставах. На коже рук и ног петехии и везикулопустулезные высыпания. При физикальном обследовании определяется болезненность и припухание околосуставных тканей, но не суставов. Пока не готовы результаты исследования, какова должна быть терапия? Варианты: а) кортикостероиды; б) НПВС; в) антибиотики; г) местное лечение; д) иммобилизация болезненных суставов. № 8/р Больной, 70 лет, отмечает постоянную слабость, анорексию, боли в плечах и тазобедренных суставах, а также уменьшение массы тела на 19 кг последние 2 мес. Обследование выявило лишь незначительное ограничение движений в указанных выше суставах и некоторую болезненность мышц, но не их слабость. Выберите и обоснуйте диагноз. Варианты: а) ревматоидный артрит; б) болезнь Лайма; в) гонококковый артрит; г) СКВ; д) полимиозит; е) синдром Шегрена; ж) ревматическая миалгия (полимиалгия); з) синдром Рейтера; и) псевдоподагра. № 9/р Женщина, 20 лет, жалуется на лихорадку в течение 2 недели, боли плевритического характера, скованность и припухание в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, эритему на обеих щеках и двусторонние отеки на голенях. Выберите и обоснуйте диагноз. Варианты: а) ревматоидный артрит; б) болезнь Лайма; в) гонококковый артрит; г) СКВ; д) полимиозит; е) синдром Шегрена; ж) ревматическая миалгия (полимиалгия); з) синдром Рейтера; и) псевдоподагра. № 10/р Мужчина, 50 лет, жалуется на сухость в глазах и полости рта в течение нескольких месяцев. У него имеются артралгии в кистях и коленях, причем в коленных суставах определяется небольшое количество жидкости. На коже икр и лодыжках – шелушащаяся пурпура. Выберите диагноз. Варианты: а) ревматоидный артрит; б) болезнь Лайма; в) гонококковый артрит; г) СКВ; д) полимиозит; е) синдром Шегрена; ж) ревматическая миалгия (полимиалгия); з) синдром Рейтера; и) псевдоподагра. № 11/р Пациент, 80 лет, жалуется на припухание и боль в правом коленном суставе. Отмечаются костные деформации в области второго и третьего пястно-фаланговых, лучезапястных, проксимальных и дистальных межфаланговых суставов с обеих сторон. Коленный сустав припухший, а движения в нем ограничены из-за боли. На рентгенограммах отложения кальция в менисках коленного сустава. Выберите и обоснуйте диагноз. Варианты: а) ревматоидный артрит; б) болезнь Лайма; в) гонококковый артрит; г) СКВ; д) полимиозит; е) синдром Шегрена; ж) ревматическая миалгия (полимиалгия); з) синдром Рейтера; и) псевдоподагра. № 12/р Мужчина, 32 лет, недавно перенес дизентерию. Через 2 недели он обнаружил сыпь на половом члене, боль в правой пятке и скованность по утрам в поясничной области, больше слева. Отмечаются также дизурические расстройства, но результаты бактериологического исследования отрицательные. Выберите и обоснуйте диагноз. Варианты: а) ревматоидный артрит; б) болезнь Лайма; в) гонококковый артрит; г) СКВ; д) полимиозит; е) синдром Шегрена; ж) ревматическая миалгия (полимиалгия); з) синдром Рейтера; и) псевдоподагра. № 13/р 13-летняя девочка жалуется на повышение температуры тела до 37.5 С, слабость. Родители отмечают, что их дочь в последнее время быстро утомляется, не может аккуратно писать из-за непроизвольных движений рук, беспокойна, речь ее стала менее внятной. При осмотре обнаружены единичные бледно–розовые кольцевидные высыпания на ногах. В крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ. Наиболее вероятный диагноз? Варианты: а) системная красная волчанка; б) ревматизм; в) височный артерит; г) узелковый периартериит; д) неспецифический аортоартерит. № 14/р Для диагностики ревматоидного артрита (РА) принято пользоваться критериями Американской коллегии ревматологов, к которым относятся: 1) постепенное начало заболевания, 2) асимметричный артрит голеностопных суставов, 3) одновременное поражение трех суставов и более, 4) поражение крестцово-подвздошных сочленений. Какие из представленных критериев верны? № 15/р Больная, страдающая системной склеродермией (синдром Рейно, артрит лучезапястных суставов, плотный отек пальцев), получает делагил, Д-пеницилламин. В течение последних месяцев отмечает повышение АД до 200/100 мм. рт. ст., периферические отеки. В моче протеинурия (3,3%), гематурия. В крови – нарастание уровня креатинина в динамике. Какой (какие) препарат показан данной больной? Варианты: 1) глюкокортикоиды (преднизолон); 2) эналаприл; 3) нифедипин; 4) мадекассол. № 16/р У 36 летнего больного, жалующегося в течение нескольких месяцев на боли в нижнем отделе позвоночника и периодические боли и припухлость, при первичном осмотре выявлены признаки артрита голеностопных суставов, ограничение подвижности суставов позвоночника, болезненность при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника, увеличение СОЭ до 40 мм в час. Предположив анкилозирующий спондилит, выберите правильные ответы из перечисленных ниже результатов обследования. Варианты: 1) поражение крестцово-подвздошного сочленения при рентгенологическом исследовании; 2) иридоциклит; 3) ревматоидный фактор в крови и в синовиальной жидкости; 4) наличие антигена В 27 системы HLA. Раздел 4. Гастроэнтерология№ 1/г Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на нарушение стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки), ощущение неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование. Беспокоят тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту по утрам. Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб после перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола. К врачу обратилась впервые. При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 1012/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×109/л; п. – 5%, с. – 62%, э. – 1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час. Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое количество непереваренной клетчатки. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена. ЭКГ: патологических изменений нет. Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам. Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела не выявлено. Выберите правильные ответы на вопросы:
Варианты: а) язвенная болезнь желудка; б) хронический холецистит; в) хронический панкреатит; г) синдром раздраженной толстой кишки; д. дисбактериоз.
Варианты: а) эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); б) холецистография; в) УЗИ органов брюшной полости; г) анализ кала на дисбактериоз.
Варианты: а) желчного пузыря; б) поджелудочной железы; в) селезенки.
Варианты: а) инфекция; б) нарушение питания; в) интоксикация; г) аллергия; д) лекарственные злоупотребления. № 2/г Больная 75 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, лихорадку. Указанные нарушения отмечает на протяжении 3 недель. Боли постепенно усиливались. С момента возникновения болезни наблюдались подъемы температуры до 40 С. Состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожи и конъюнктив. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Над легкими перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное; справа в нижнезаднем отделе небольшое количество незвонких влажных мелкопузырчатых хрипов. Верхушечный и сердечный толчки не усилены. Левая граница сердца перкуторно определяется по левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя границы сердца не изменены. Тоны сердца глухие, ритм правильный, частота – 96 в минуту, слабый систолический шум на верхушке сердца и аорте. АД – 160/70 мм. рт. ст. Пульс – 96 в минуту, ритмичный, полный. Язык влажный, слегка обложен по краям белым налетом, слизистая оболочка зева, миндалины без особенностей. Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук тимпанический. ''Шум плеска'' не определяется. Кишечные шумы выслушиваются. Пальпация живота безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Газы отходят свободно. Частые запоры. Симптом Пастернацкого отрицателен. Дизурических явлений нет. Осмотр гинеколога и уролога: патологии не обнаружено. Анализ крови: Hb – 106 г/л, л. – 5,8109/л, э. – 0%, б. – 0%, п. – 10%, с. – 73%, лимф. – 13%, мон. – 4%, СОЭ – 65 мм/ч. Выявлена слабая токсическая зернистость нейтрофилов. Анализ мочи: белок – 0,165 ‰; гиалиновые и зернистые цилиндры – 1-2 в поле зрения. Рентгенологические данные: легкие эмфизематозны. Легочные поля прозрачны, корни легких структурны, не расширены; функция и положение диафрагмы не изменены; синусы свободны; сердце и аорта в пределах возрастных особенностей; свободного газа в брюшной полости не выявлено; при исследовании толстой кишки с использованием бария обнаружен дивертикулез ее левых отделов. Ректороманоскопия: патологии не найдено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства: патологии не отмечено. ЭКГ. AQRS0. Ритм синусовый правильный. Частота сокращений – 110 в минуту. РQ14''; QRS0,08''; QТ0,25'' (норма – 0,28''). Зубец Р без особенностей. QRSIII низковольтный, расщепленный. Сегмент STV4 опущен на 3 мм., сегмент STV5 – на 2мм., сегмент STV6 – на 1мм. Зубцы TI, aVL, V4-6 отрицательные, симметричные, глубокие, заостренные. На ЭКГ, снятой через 6 суток, опущение сегментов STV4, 5 стало более значительным (STV4- на 10 мм, STV5- на 5 мм), появился отрицательный зубец ТV3, зубцы ТV4-6 стали более глубокими и заостренными. Через 10 суток после поступления на уровне гребня правой подвздошной кости по ходу паховой связки стала определяться болезненная припухлость с размерами 7-4-4 см. УЗИ этого образования привело к заключению о наличии инфильтрата с размягчением. Высказано предположение об абсцессе. Под местной анестезией произведена пункция патологического образования. В пунктате оказался гной. Абсцесс вскрыт. Удалено около 500 мл. гноя. Операционный диагноз: абсцесс правой подвздошной области, имеющий забрюшинную локализацию; по-видимому, абсцесс является нагноившейся гематомой, возникшей на почве травмы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исчез палочкоядерный сдвиг. В моче перестали выявляться цилиндры. На ЭКГ, снятой через 2 суток после вскрытия абсцесса, изменилась форма отрицательных зубцов Т1, аVL, V4-6: исчезла заостренность зубцов ТV4-6, все зубцы стали несимметричными. Однако на этой ЭКГ и на ЭКГ, снятой спустя еще 11 суток, сохранялось значительное опущение сегмента SТV4-6. Выберите правильные ответы на вопросы, относящиеся к изменениям ЭКГ.
Варианты: а) ишемическая болезнь сердца; острый мелкоочаговый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка; б) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной токсическими воздействиями на миокард; в) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной рефлекторными воздействиями на миокард; г) эндомиокардит.
Варианты: а) эхокардиографию; б) динамическое ЭКГ-наблюдение; в) прекордиальное картирование; г) динамическое наблюдение за активностью трансаминаз сыворотки крови.
Варианты: а) экстракардиальные рефлекторные влияния на миокард; б) тромбоз коронарных сосудов; в) нарушение электролитного обмена миокарда; г) ишемизирующее влияние на миокард повышенных доз катехоламинов. № 3/г При наличии гастро-эзофагеального рефлюкса у больных возможно развитие всех перечисленных далее клинико-лабораторных признаков, кроме: Варианты: а) бронхиальная обструкция; б) охриплость голоса; в) лихорадка; г) железодефицитная анемия; д) гипокальциемия. № 4/г Больная М., 33 года. Обратилась на прием к врачу с жалобами на сжимающие, режущие боли за грудиной, связанные с приемом грубой, сухой пищи, икоту, приступы сердцебиения, одышку, снижение массы тела.
№ 5/г Больной К., 50 лет. Предъявляет жалобы на боли, жжение за грудиной, усиливающиеся при наклонах, в горизонтальном положении, после еды и уменьшающиеся после приема антацидных средств.
№ 6/г Больной Ф., 40 лет, водитель автобуса. Обратился на прием с жалобами на боли в эпигастральной области в течение 2 недель, как правило, возникающие через 1,5-2 часа после еды, изжогу, тошноту, склонность к запорам. Принимал соду, викалин – эффект кратковременный. Курит, спиртным не злоупотребляет. В течение последних 2 лет периодически отмечал чувство дискомфорта в эпигастрии, но к врачу не обращался.
№ 7/г Больной К.,45 лет. В течение 12 лет страдает язвенной болезнью желудка. По поводу рецидива заболевания лечится в терапевтическом отделении. При осмотре предъявляет жалобы на интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Применение обезболивающих средств (холинолитиков, спазмолитиков, анальгетиков) без эффекта.
№ 8/г Больная С., 28 лет. Обратилась к врачу с жалобами на схваткообразные боли в боковых отделах живота, жидкий стул до 3-4 раз в сутки. Отмечает исчезновение болей после отхождения газов и стула, как правило, с большим количеством вязкой слизи.
№ 9/г Больная Ч.,43 года. Обратилась на прием к участковому терапевту поликлиники. Предъявляет жалобы на частый жидкий стул (5-6 раз в сутки), ощущение урчания, переливания и вздутия живота, на боли ноющего характера, преимущественно в околопупочной области. Кроме того, больная отмечает снижение трудоспособности, похудание, раздражительность, ломкость ногтей и выпадение волос, повышение температуры тела до 37,5 С. В копрограмме – стеаторея. Диастаза мочи в норме. Больная проконсультирована инфекционистом: инфекционное заболевание исключено.
№ 10/г Больной С.,50 лет. Год назад перенес резекцию желудка (Бильрот-2) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Спустя 3 месяца после операции больной стал отмечать после еды (примерно через 30 минут), особенно после приема молочных и сладких продуктов, резкую слабость, потливость, сердцебиение, головокружение. Кроме того, больной предъявляет жалобы на частый жидкий стул (3-4 раза в сутки).
№ 11/г Больная Р., бухгалтер. Предъявляет жалобы на периодические ноющие, распирающие боли в правом подреберье. Эпизодически отмечает горечь во рту, запоры. При объективном обследовании больная повышенного питания, отмечается субиктеричность склер, температура тела нормальная. Живот мягкий, болезненный при пальпации в проекции желчного пузыря.
№ 12/г Больной Н.,46 лет. После приема алкоголя и калорийной пищи возникли острые боли в верхней половине живота, метеоризм, рвота без примеси желчи и не приносящая облегчения, задержка газов и стула, повысилась температура тела до 38 С. При аускультации шумы кишечной перистальтики отсутствуют.
№ 13/г Больная П.,45 лет. В течение недели получает лечение в амбулаторно-поликлинических условиях по поводу обострения хронического некалькулезного холецистита. Со вчерашнего дня отмечает ухудшение самочувствия. Появились ознобы, желтуха, повысилась температура тела до 37,8 С. Усиления болей в животе не отмечает. Билирубин крови – 50 мкмоль/л., лейкоциты – 12,2.
№ 14/г Больной М.,32 года, программист. В течение года беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запоры. Курит, спиртными напитками не злоупотребляет. Объективные данные и лабораторные показатели без особенностей. Фиброгастродуоденоскопия: патологии не выявлено. При дуоденальном зондировании порция В не получена. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнился контрастом, после приема стимулятора пузырного рефлекса не сократился.
№ 15/г Больной Х., 55 лет. Обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности, быстрое похудание, чувство тяжести, давления в эпигастрии, тошноту. В последнее время стал отмечать отвращение к мясной пище. Из анамнеза: больной в течение 20 лет страдает язвенной болезнью желудка. Курит, злоупотребляет алкоголем. Лабораторные показатели: Hb – 100г/л. СОЭ – 40мм/час, положительная проба на скрытую кровь в кале.
№ 16/г Какие маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови свидетельствуют о наличии вирусной репликации? Варианты: а) HbsAg; б) HbeAg; в) HbeAb; г) HbcAb класса IgG; д) HBV-ДНК. № 17/г У 20-летней женщины с умеренной гепатомегалией и артралгиями при биопсии печени выявлены признаки хронического активного гепатита. Какой этиологический фактор не играет роли в развитии заболевания? Варианты: а) вирус гепатита А; б) вирус гепатита В; в) вирус гепатита С; г) нарушение обмена меди; д) дефицит 1–антитрипсина. № 18/г Какие маркеры вируса гепатита В свидетельствуют об интеграции вируса в геном хозяина? Варианты: а) HbeAg; б) HbeAb; в) HbcAb класса IgM; г) ДНК; д) ДНК-полимераза. № 19/г Какие лабораторные признаки позволяют выявить обострение хронического активного гепатита? Варианты: а) общий белок; б) альбумины; в) гамма-глобулины; г) аминотрансферазы; д) осадочные пробы. № 20/г Какие морфологические изменения ткани печени свидетельствуют в пользу вирусного ее поражения? Варианты: а) лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов и периферических отделов долек; б) тельца Мэллори; в) матово-стекловидные гепатоциты; г) орсеинположительный материал в гепатоцитах; д) жировая дистрофия гепатоцитов. № 21/г У 50-летнего мужчины в течение 2 дней отмечается жидкий стул черного цвета. Болей в эпигастральной области нет. При осмотре: бледность кожных покровов и конъюнктивы, "сосудистые звездочки" на коже груди, контрактура Дюпюитрена, гигантский паротит, гепатомегалия. АД – 105/60 мм. рт. ст., в положении стоя – 85/60 мм. рт. ст. Промывные воды желудка типа "кофейной гущи". Hb – 86 г./л., гематокритное число – 30%. Что необходимо предпринять в первую очередь? Варианты: а) проведение эзофагогастродуоденоскопии; б) наложение зонда Блекмора в) рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта; г) немедленное проведение ангиографии; д) установка системы для внутривенных вливаний и определение группы крови. № 22/г У 52-летнего мужчины, страдающего хроническим алкоголизмом, в течение 3 лет отмечаются боли в эпигастральной области, метеоризм. За последний год похудел на 8 кг. в связи с диареей. В кале содержится до 20 г жира. Состояние больного улучшается при соблюдении диеты с полным исключением жира. Какие положения правильные? Варианты: а) можно ожидать развитие железодефицитной анемии; б) можно выявить нарушение толерантности к углеводам; в) может развиться мегалобластная анемия в связи с нарушением всасывания витамина В12; г) имеется алкогольный панкреатит; д) нарушена экзокринная функция поджелудочной железы, по крайней мере, на 90%; № 23/г У женщины 73 лет с операцией по Бильрот-2 в анамнезе трехмесячной давности (больная страдала пептической язвой) лихорадка неясной этиологии, положительный анализ на скрытую кровь, гематокрит 24%. В биоптате тощей кишки обнаружены тельца-включения, характерные для цитомегаловируса. Лейкопения. Пробы на ВИЧ-1 и ВИЧ-2 отрицательные. Пробы на гепатит А, В и С также отрицательные. Число Т-4 клеток – 490. Эзофагогастроеюноскопия, колоноскопия, компьютерная томография изменений не выявили. Является ли цитомегаловирус причиной наблюдаемого заболевания? № 24/г У мужчины 50-ти лет камни желчного пузыря. Больного беспокоят боли в груди и небольшая отрыжка. Как Вы предполагаете вести такого больного? № 25/г Больная, страдающая хроническим гепатитом, обратилась с жалобами на увеличение интенсивности желтухи, появление геморрагий на коже, носовые кровотечения. При исследовании выявлено повышение содержания билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы. Наиболее информативным лабораторным тестом для расшифровки геморрагического синдрома в данной ситуации является: Варианты: а) количество тромбоцитов в крови; б) время кровотечения; в) протромбиновое время; г) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). № 26/г У больного 48-ми лет, в течение 6 месяцев наблюдалась волнообразная лихорадка: температура вечером повышалась до фебрильных цифр с ознобом. В прошлом много злоупотреблял алкоголем. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: развилась резкая слабость, похудел на 14 кг, появился асцит, не поддающийся действию диуретиков, боли в области печени. Объективно: бледность кожных покровов, гепатомегалия, прогрессивно нарастающая болезненность печени при пальпации, неоднородность печеночной ткани, неровный край. В крови: лейкоцитоз – 3·109 /л., СОЭ – 80 мм./час, билирубин – 34 мкмоль/л., АЛТ – норма, ЩФ – 520 еД/л., обнаружены LE-клетки.
№ 27/г Больной К., 47 лет, на протяжении 8 лет страдает дрожанием рук, головы. В последние 2 года во время обострений появились затрудненная монотонная речь, неустойчивая походка, снижение интеллекта, замедленность и бедность движений. При обследовании отмечаются тремор рук и ног, изменение тонуса по экстрапирамидному типу. Кожа сухая, единичные ''сосудистые звездочки'', ''печеночные ладони''. Печень и селезенка не пальпируются. При функциональном исследовании печени выявлено повышение билирубина до 34,2 мкмоль/л., троекратное повышение ЩФ, гипергаммаглобулинемия – 28%, высокая активность АЛТ и АСТ.
№ 28/г В поликлинику обратился мужчина 28-ми лет. В последние 3-4 месяца отмечает субиктеричность кожных покровов и склер, одышку при ходьбе, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что, будучи студентом, неоднократно выезжал на строительство животноводческих комплексов в Казахстан. В последнее время появились нарастающая слабость, снижение аппетита, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодически- кожный зуд, крапивница. Объективно: желтуха, гепатомегалия. Рентгенологически определено высокое стояние и выбухание правого купола диафрагмы.
Варианты: а) цирроз печени; б) эхинококкоз печени; в) хронический гепатит; г) хронический абсцесс правой доли печени.
№ 29/г У больного алкогольным циррозом печени развился выраженный отечно-асцитический синдром. Постельный режим, бессолевая диета и ограничение приема жидкости до 1000 мл в течение 3-х дней не привели к уменьшению отеков. Что следует предпринять в первую очередь? Варианты: а) парацентез; б) верошпирон в возрастающих дозах; в) внутривенное введение лазикса; г) прием гипотиазида; д) прием урегита. Раздел 5. Нефрология № 1/н Беременная женщина обратилась с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, выделения из влагалища. В анализе мочи: лейкоциты – до 30 в поле зрения, СОЭ – 35 мм./ч. Проведение других методов исследования не представляется возможным. Обсуждается целесообразность антибактериальной терапии. Какой из антимикробных препаратов наиболее предпочтителен в данной ситуации? Варианты: а) ципрофлоксацин; б) доксилицин; в) амоксициллин / квавулановая кислота; г) зитромицин; д) цефуроксим. № 2/н У 37–летнего больного хроническим гломерулонефритом, предъявляющего жалобы на слабость, одышку, отеки ног, при обследовании выявлены влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, артериальная гипертония (180/110 мм. рт. ст.). Гемоглобин – 100 г./л., уровень креатинина в крови – 0,35 ммоль/л., калия – 4,8 ммоль/л., клубочковая фильтрация – 30 мл./мин. Какое утверждение относительно ведения больного правильно? Варианты: а) содержание белка в пище не должно превышать 0,5 г./кг.; б) ингибиторы ангиотензинконвертирующего белка (АКФ) для коррекции артериальной гипертонии противопоказаны; в) оптимальным гипотензивным средством являются -блокаторы; г) для коррекции анемии показаны препараты железа внутрь; показано лечение гемодиализом. № 3/н Какое (какие) утверждение относительно хронического пиелонефрита (ХП) неверно? Варианты: 1) низкий удельный вес мочи при обострениях свидетельствует о наличии почечной недостаточности; 2) выделение из мочи микробной культуры в сомнительных случаях свидетельствуют о наличии ХП; 3) компьютерная томография не имеет существенных преимуществ перед ультразвуковым исследованием (УЗИ) в диагностике ХП; 4) наличие эритроцитов в моче свидетельствуют против ХП. № 4/н Больной 25 лет. Полгода назад без видимой причины появились отеки, которые быстро наросли до степени анасарки, асцит, повысилось АД, выявлена протеинурия. По месту жительства был диагностирован острый гломерулонефрит, лечение преднизолоном, гепарином было неэффективным. В течение последнего месяца значительно ухудшилось зрение. При осмотре: состояние тяжелое. Массивные отеки нижних конечностей, области поясницы, асцит. В легких дыхание жесткое. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. АД – 230/140 мм. рт. ст. Общий анализ крови: Hb – 87 г./л., лейкоциты – 5,3х109/л., формула не изменена, СОЭ – 40 мм./ч. Общий анализ мочи: белок – 20 промилле, сахара нет, лейкоциты – 10–12 в п/зр., эритроциты – 30-35 в п/зр. Суточная протеинурия 18 г. Относительная плотность мочи в пробе Зимницкого – 1010-1019 при суточном диурезе 0,8 л. Биохимическое исследование крови: общий белок – 45 г./л., альбумины – 22 г./л., холестерин – 4,0 ммоль/л., креатинин – 450 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация – 40 мл./мин. УЗИ: размеры почек одинаковы справа и слева – 13х7 см., отмечаются диффузные симметричные изменения коркового вещества. Глазное дно: артерии сетчатки резко сужены, контуры диска зрительного нерва расплывчаты, имеются очаги ишемии и геморрагии.
Вопросы к задаче
Варианты: а) кожный геморрагический синдром; б) портальная гипертензия; в) мигрирующая рожеподобная эритема; г) отек головного мозга; д) отек легких.
Варианты: а) ревматическая лихорадка; б) системная красная волчанка; в) вторичный амилоидоз; г) геморрагический заскулит; д) подагра.
Варианты: а) каждый 1 г./л. белка в моче снижает ее относительную плотность на 0001; б) не влияет; в) влияет клинически не значимо; г) каждый 1 г./л. белка в моче повышает ее относительную плотность на 0001; д) каждый 3 г./л. белка в моче повышает ее относительную плотность на 0001.
Варианты: а) уратная нефропатия; б) хронический гломерулонефрит; в) хронический пиелонефрит; г) подострый нефрит; д) диабетическая нефропатия.
а) плазмаферез; б) гемосорбция; в) четырехкомпонентная медикаментозная терапия с применением глюкокортикоидов, цитостатика, гепарина и антиагрегантов; г) Д–пеницилламин; д) пульс-терапия сверхвысокими дозами глюкокортикоидов. № 5/н Больной 40 лет, моряк торгового флота. Полгода назад во время плавания перенес острое заболевание, сопровождавшееся лихорадкой, ангиной, небольшим увеличением шейных и подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон, прошедшее самостоятельно. В течение последних 4 недель отмечает малопродуктивный кашель, субфебрилитет, постепенно нарастающую одышку, общую слабость и потливость в ночное время. При поступлении: общее состояние средней тяжести. Астенизирован. Подкожный жировой слой развит слабо. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс – 90 уд. в мин. Кандидоз ротовой полости. В моче: относительная плотность – 1015, белок – 3,5 г./л., лейкоциты – 6–8 в п/зр., эритроциты – 15-20 в п/зр. При рентгеноскопии грудной клетки: картина диффузной мелкоочаговой инфильтрации преимущественно в базальных отделах легких с обеих сторон. При исследовании бронхоальвеолярного лаважа обнаружена Pneumocystis carinii. В период нахождения больного в клинике состояние внезапно ухудшилось: резко наросла общая слабость, появилась пастозность лица, голеней. При повторном исследовании мочи: белок – 14,5 г./л. Суточная протеинурия – 15 г. Общий белок сыворотки – 45 г./л., альбумины – 15 г./л., холестерин – 3,0 ммоль/л., креатинин – 180 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация – 60 мл./мин. В пробе Зимницкого колебания относительной плотности мочи – 1009-1018 при суточном диурезе 1,0 л.
Вопросы к задаче
Варианты: а) иммунокомплексный гломерулонефрит; б) острая почечная недостаточность; в) интерстициальный нефрит; г) поликистоз почек; д) амилоидоз почек.
Варианты: а) экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит; б) фокально-сегментарный гломерулярный склероз; в) мезангиопролиферативный гломерулонефрит; г) «минимальные изменения»; д) отложения амилоида. № 6/н Больной 45-ти лет, директор автобазы. Длительное время страдает артериальной гипертензией, ожирением. Полгода назад был эпизод артрита правого голеностопного сустава с резчайшей болью, опуханием и покраснением в области сустава, прошедший самостоятельно в течение 5 дней. Несколько дней назад поехал на охоту, где употреблял большое количество мясной пищи, алкоголя, дважды посещал сауну. На 3-й день пребывания в отъезде состояние внезапно резко ухудшилось: появились тошнота, рвота, головная боль, резко снизился диурез, моча имела темную окраску с осадком вида "толченого кирпича". В тяжелом состоянии доставлен в клинику машиной скорой помощи. При осмотре: ожирение, тофусы в области ушных раковин. В легких дыхание жесткое. Тахикардия до 120 в мин. АД – 220/130 мм. рт. ст. Болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон. Диурез – 100 мл. в сутки. Биохимическое исследование крови: общий белок – 85 г./л., альбумины – 55 г./л., креатинин – 1,13 ммоль/л. Общий анализ мочи: отн. плотность – 1038, белок – следы, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, эритроциты 10–15 в поле зрения.
Вопросы к задаче.
Варианты: а) жесткая вегетарианская диета; б) пребывание в условиях жаркого климата; в) охлаждение; г) прием урикозуричексих средств в высоких дозах; д) прием пищи, богатой калием.
Варианты: а) миоглобинурическая ОПН; б) острый сосочковый некроз; в) нефротический криз; г) острый интерстициальный нефрит; д) острая сердечная недостаточность. Раздел 6. Эндокринология № 1/эн Больной 54-х лет, водитель грузового автотранспорта, болен гипертонической болезнью в течение 12 лет и сахарным диабетом в течение 7 лет. Получал лечение диетой, пероральными сахароснижающим препаратом и тиазидовым диуретиком в низкой дозе (гипотиазид 12,5 мг.). Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Пациент страдает избыточным весом (ИМТ=28 кг/м2). Симптомы осложнений диабета отсутствуют, АД – 140/80 мм. рт. ст. Последнее офтальмологическое обследование патологии не выявило. HbA1 – 7,0%, креатинин – 115 ммоль/л. Общий холестерин – 7,0 (N < 6,4 ммоль/л) и триглицериды 2,8 (N <1,94 ммоль/л). В повторных анализах мочи выявлялся белок (0,8 г/л), в остальном анализы мочи были без патологии. Какова вероятность наличия клинической нефропатии у этого пациента? № 2/эн Пациент 60-ти лет, поступил в клинику в связи с плохой компенсацией инсулиннезависимого сахарного диабета. В возрасте 52 лет он был доставлен в клинику с диагнозом инфаркт миокарда, тогда же у него был диагностирован ИНСД. У пациента не наблюдалось артериальной гипертензии или пристрастия к никотину. При поступлении пациент находился в удовлетворительном состоянии. Вес больного составлял 96,2 кг при росте 1,76 м (ИМТ=31,0 кг/м2). АД было 120/72 мм. рт. ст. |