полный сборник задач_. Кардиология (36 задач) 413 Раздел Пульмонология (17 задач) 1317
 Скачать 0.76 Mb.
|
Раздел 2. ПульмонологияОтвет к задаче № 1/п
Ответ к задаче № 2/п В данной ситуации при увеличении периферических и внутригрудных ЛУ необходимо в первую очередь исключить наличие саркоидоза и лимфогранулематоза. Отрицательные туберкулиновые пробы у взрослой больной свидетельствуют об угнетении клеточного иммунитета и наблюдаются почти у всех больных саркоидозом и часто при лимфогранулематозе. Окончательный диагноз возможен только после гистологического исследования ЛУ. Отрицательные туберкулиновые пробы делают менее вероятным наличие у данной больной туберкулезного поражения, хотя его полностью и не исключают. Основным лабораторным признаком лимфолейкоза является абсолютный и относительный лимфоцитоз, в то время как у больной выявлена относительная и абсолютная лимфоцитопения. Ответ к задаче № 3/п Парентеральный путь введения антибактериального препарата (АП) требует больших затрат с учетом использования шприцев, игл, систем для инфузий, стерилизации, трудозатрат персонала и т.д. Вместе с тем парентеральное введение АП не может определять общую продолжительность лечения различных бактериальных инфекций, поскольку некоторые из них (легионеллезная, микоплазменные инфекции) требуют длительной (до 3 нед.) АТ. Одним из путей снижения стоимости АТ является так называемая ступенчатая терапия, заключающаяся в двухэтапном проведении АТ с переходом в возможно более короткие сроки (в зависимости от клинической ситуации) с парентерального на пероральный путь введения АП. При этом затраты на лечение снижаются за счет меньшей стоимости пероральных АП, более низких затрат на их введение, сокращения времени пребывания в стационаре, снижения риска нозокомиальных инфекций. Использование для АТ генерических препаратов предполагает снижение расходов за счет разницы в стоимости между ними и инновационными АП. Например, стоимость ципробая (ципролет, ципринол, квинтор) в 3-4 раза ниже стоимости инновационного ципрофлоксацина. Стоимость АП сама по себе не может служить фактором, определяющим общие затраты на АТ. Адекватный выбор более дорогого первоначального АП и оптимальная длительность его применения с быстрым достижением эффекта могут в конечном итоге оказаться более экономичными. Ответ к задаче № 4/п Гипоксемия в данной ситуации является жизнеугрожающим состоянием, в связи с чем требуется продолжение оксигенотерапии, даже если отмечается ухудшение показателей гиперкапнии. Данный феномен чаще всего связан не с угнетением дыхательного центра, а с изменением соотношения вентиляция/перфузия на фоне оксигенотерапии. Основным фактором, способствующим развитию и сохранению гиперкапнии, является бронхиальная обструкция. Поэтому необходимы мероприятия, направленные на ее уменьшение, в частности, введение бронхолитических средств (препаратов теофиллина), препаратов, улучшающих реологические свойства бронхиального секрета, бронхоскопический лаваж. Могут быть назначены глюкокортикоиды, хотя их противовоспалительный эффект проявляется через 12-18 ч после начала введения. Стимуляторы дыхательного центра, как правило, не применяются из-за их короткого действия, побочных реакций и малой эффективности в условиях утомления дыхательной мускулатуры при хронической дыхательной недостаточности. Ответ к задаче № 5/п Антибиотики при обострениях бронхита показаны в случаях доказанной или высоковероятной бронхолегочной инфекции (температура, гнойная мокрота, изменения в крови). Применение ферментных препаратов (трипсина) в качестве муколитического средства при хронических обструктивных заболеваниях легких считается противопоказанным, так как при этом усиливается протеазная активность, имеющая патогенетическое значение в развитии эмфиземы легких. Ацетилцистеин обладает способностью влиять на вязкость и эластичность мокроты, что улучшает ее отхождение и уменьшает бронхиальную обструкцию. В качестве бронхолитического средства при обострении хронического обструктивного бронхита препаратом выбора может быть ипратропиум бромида, более эффективный при данном заболевании, чем при бронхиальной астме. Ответ к задаче № 6/п Наиболее частой формой саркоидоза является поражение внутригрудных ЛУ, часто бронхопульмональных. Внутригрудная лимфоаденопатия может быть изолированной или сочетаться с поражением легких в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка, легочных диссеминаций. Приблизительно у 5% больных возможны изменения в легких без поражения внутригрудных ЛУ. Поражение плевры с образованием плеврального выпота при саркоидозе встречается редко, в связи с чем наличие плеврита требует исключения другого заболевания. Характерным лабораторным признаком саркоидоза является повышение содержания лимфоцитов (более 10%) в бронхоальвеолярной жидкости. Лимфоцитоз встречается как при изолированном поражении внутригрудных ЛУ, так и в сочетании с легочным саркоидозом. Приблизительно у 20% больных наблюдаются спонтанные ремиссии и отсутствует прогрессирование процесса, в связи с чем нет оснований назначать глюкокортикоиды всем больным с первично выявленным саркоидозом. Вопрос о необходимости лечения может быть окончательно решен через несколько месяцев наблюдения в зависимости от динамики заболевания (тенденция к прогрессированию, стабилизация). Ответ к задаче № 7/п Клинико-рентгенологическая картина заболевания у больного, контактирующего с древесной пылью, с высокой вероятностью позволяет предполагать наличие идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Одним из информативных методов диагностики ИФА является исследование клеточного состава и других компонентов БАЛЖ. Характерным для ИФА является увеличение количества нейтрофилов (до 30-40%). Наряду с нейтрофилезом БАЛЖ отмечается увеличение количества эозинофилов, однако, менее выраженное, чем при бронхиальной астме (5-8%). Нейтрофильно-эозинофильная ассоциация обнаруживается у 2/3 больных ИФА и коррелирует с активностью заболевания. Больные ИФА с эозинофильной БАЛЖ имеют худший прогноз, рефрактерны к глюкокортикоидной терапии, но могут отвечать на комбинацию глюкокортикоидов с цитостатиками. У некоторых больных ИФА в БАЛЖ выявляют увеличение количества лимфоцитов, что связывают с относительно благоприятным прогнозом. Повышение количества альвеолярных макрофагов у данного больного не ожидается, поскольку это не характерно для ИФА и может иметь место только у курящих больных. Ответ к задаче № 8/п Наряду с абсолютным содержанием белка в ПВ при дифференциальной диагностике экссудата и транссудата важное диагностическое значение приобретает соотношение показателей белок ПВ/белок сыворотки, которое для экссудата превышает 0,5 (в данном случае 0,42). Активность ЛДГ в экссудате превышает 200 МЕ/л, а для транссудата характерны показатели ниже этого уровня. Кроме того, содержание ЛДГ в экссудате превышает 2/3 нормального уровня сывороточной ЛДГ, составляющей около 300 МЕ/л (у данной больной ЛДГ в ПВ составляет 286 МЕ/л). Соотношение ЛДГ ПВ/ЛДГ сыворотки в экссудате превышает 0,6. Уровень глюкозы в экссудате обычно ниже, чем в транссудате (чаще ниже 70 мг/100 мл), хотя содержание глюкозы в экссудате может быть вариабельным. Показатели рН в ПВ не имеют дифференциально-диагностического значения. Ответ к задаче № 9/п
Характерные жалобы на кашель с выделением большого количества трехслойной мокроты, преимущественно по утрам, позволяют предположить наличие полости в легком. Анамнестические данные – начало заболевания в молодом возрасте после пневмонии, а также пальцы формы ''барабанных палочек'', стойкие средне– и крупнопузырчатые влажные хрипы в базальных отделах обоих легких и наличие соответственно в этих же отделах ячеистого рисунка легочной ткани (''сотовое'' легкое) при рентгенологическом исследовании свидетельствуют в пользу бронхоэктатической болезни. Расширение бронхов развивается, как правило, на фоне врожденной предрасположенности (слабость бронхиальной стенки при недостаточности развития гладких мышц, эластической и хрящевой ткани бронхов) в молодом возрасте, чаще всего – после пневмонии. Бронхоэктатическая болезнь формируется при инфицировании содержимого бронхоэктазов. Жалобы на одышку, характерная поза больного, акроцианоз и центральный цианоз, бочкообразная грудная клетка и коробочный перкуторный звук над легкими свидетельствуют о наличии вторичной диффузной эмфиземы легких, развившейся на фоне длительно существующей бронхоэктатической болезни. Повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.
Бесспорные доказательства развития бронхоэктазов могут быть получены лишь при бронхографии. Бронхография с последовательным исследованием всего бронхиального дерева дает исчерпывающие сведения о характере бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные и смешанные), протяженности поражения бронхов и функциональном состоянии бронхиального дерева. Если у больных выделяется большое количество мокроты в стадии обострения заболевания, перед исследованием следует провести санацию бронхиального дерева, лучше с помощью эндобронхиального введения протеолитических ферментов и антибактериальных средств. Следует учитывать, что сама бронхография может вызвать обострение пневмонического процесса или сопутствующего бронхита. Для их профилактики применяют предварительную санацию бронхов и активные дренажные мероприятия с назначением антибактериальной терапии на 7-10 дней после бронхографии. Бронхоскопическое исследование позволяет оценить лишь степень распространения и интенсивность воспаления, обусловленного хроническим бронхитом, всегда сопровождающим течение бронхоэктатической болезни. В данном клиническом примере бронхография нецелесообразна и противопоказана из-за тяжести состояния больного, обусловленного развитием серьезных осложнений.
Самыми частыми и обычно быстро прогрессирующими осложнениями бронхоэктатической болезни являются хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, последняя нередко оказывается непосредственной причиной смерти таких больных. Бронхоэктатическая болезнь, в том числе с невыраженными клиническими проявлениями, может осложниться развитием вторичного амилоидоза. Чаще, как в данном случае, поражаются паренхиматозные органы, в первую очередь почки, реже печень и селезенка. Длительное время вторичный амилоидоз почек проявляется умеренной протеинурией, лейкоцитурией. Затем присоединяются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. На последнем этапе амилоидная почка, как в нашем случае, осложняется артериальной гипертонией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Таким образом, наличие активного гнойного воспаления в сочетании с развитием тяжелых осложнений делает крайне неблагоприятным прогноз течения бронхоэктатической болезни у нашего пациента.
Резекция легкого является методом выбора в лечении больных бронхоэктатической болезнью при ограниченных бронхоэктазах в пределах отдельных сегментов и даже 1-2 долей, но без выраженного хронического обструктивного бронхита. С устранением инфицированных бронхоэктазов проявления заболевания стихают и оно может клинически разрешиться. У нашего пациента двустороннее поражение легких исключало возможность оперативного лечения. При лечении воспаления в бронхоэктазах пероральный и парентеральный путь введения антимикробных средств неэффективен, так как их концентрация в месте поражения оказывается низкой из-за выраженного фиброза стенки бронхов и склероза бронхиальных артерий. Обязательным следует считать позиционный дренаж бронхов, который проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов не реже 2 раз в день – утром после сна и на ночь. Наиболее эффективным консервативным методом лечения пациентов с бронхоэктатической болезнью является эндобронхиальная санация, которая проводится с помощью эндоскопа. Таким путем не только достигают максимальной аспирации и освобождения бронхоэктазов от гнойного содержимого, но и вводят лекарственные средства – муколитики, антибактериальные и противовоспалительные препараты. Ответ к задаче № 10/п Одной из причин недостаточного эффекта ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) у больных бронхиальной астмой может быть имеющаяся или недавно перенесенная инфекция дыхательных путей, усиливающая бронхиальную гиперреактивность. В этом случае при ингаляции препарата часто возникает рефлекторный кашель, в результате чего основная часть ИГК выбрасывается. При применении ИГК приблизительно 10% препарата проникает в дистальные отделы бронхов, в то время как 90% остается в ротоглотке и крупных бронхах. Воспалительный отек бронхов, вязкий секрет, неправильная техника ингаляций (у пожилых больных) приводят к еще большему снижению поступления ИГК в легкие. Это является одной из причин недостаточного эффекта, особенно при использовании препаратов с относительно низкой местной противовоспалительной активностью (бекломет). Желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности кардии оказывает существенное влияние на течение бронхиальной астмы и относится Международным согласительным комитетом по диагностике и изучению бронхиальной астмы к факторам кортикорезистентности заболевания. Ответ к задаче № 11/п Правильные ответы: в, г, д. Наличие у больного интерстициальной пневмонии, устойчивой к обычной терапии, лимфоаденопатии заставляет в первую очередь подозревать СПИД. При этом заболевании пневмонию чаще всего вызывает P.carinii, реже цитомегаловирус, микобактерии и другие микроорганизмы. Исследование мокроты малоинформативно при пневмоцистной пневмонии. Для выявления возбудителя необходимо исследовать бронхоальвеолярный смыв. Пневмоцистная пневмония часто осложняется абсцедированием. Прогноз остается крайне неблагоприятным. В крови при СПИДе обнаруживают снижение числа Т-хелперов и соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. Ответ к задаче № 12/п Наличие у молодой женщины ПВ в сочетании с лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, гемолитической анемии, тромбоцитопении требует в первую очередь исключения системной красной волчанки (СКВ). ПВ при данном заболевании имеет признаки экссудата, однако, уровень глюкозы в ПВ не позволяет проводить дифференциальную диагностику при различных экссудатах. Так, содержание глюкозы в ПВ ниже 60 мг/дл может наблюдаться при СКВ, ревматоидном артрите, туберкулезе, эмпиеме, опухолевом процессе. При пневмониях, вызванных микоплазмой, могут отмечаться внелегочные проявления, в частности гемолитическая анемия. Иммунологическая диагностика микоплазменных пневмоний основывается не на наличии антител, а на подтверждении сероконверсии титра ''суммарных'' специфических антител (IgG + IgM) с помощью иммунофлуоресцентного анализа. Наиболее информативным лабораторным методом диагностики СКВ является обнаружение повышенного титра антинуклеарных антител в тесте непрямой иммунофлуоресценции. Антинуклеарные антитела представляют большую группу антител, главным образом класса IgG, реагирующих с ядрами, нуклеолами и цитоплазматическим антигеном. Тип флуоресценции может быть различным, причем для СКВ специфично периферическое окрашивание. Ответ к задаче № 13/п β-адреномиметики и теофиллин неблагоприятно действуют на сердечно-сосудистую систему (тахикардия, нарушения ритма и т.п.), поэтому их нежелательно применять у больных ишемической болезнью сердца. При астме физических усилий эффективны антагонисты кальция, которые, кроме того, обладают антиангинальной активностью. Ответ к задаче № 14/п
Ответ к задаче № 15/п Антибиотики из группы макролидов могут тормозить метаболизм в печени некоторых лекарственных препаратов, что, с одной стороны, усиливает их терапевтический эффект, а с другой – повышает риск токсичности. Этот феномен обусловлен связыванием макролидов с цитохромом Р-450, осуществляющим метаболизм в печени лекарственных препаратов. Среди макролидов наибольшей угнетающей активностью в отношении цитохрома Р-450 обладают эритромицин и кларитромицин. При назначении больным, получающим эритромицин, антикоагулянта непрямого действия варфарина может усиливаться его угнетающее действие на синтез К-зависимых факторов свертывания. Это, в свою очередь, приводит к увеличению протромбинового времени и повышению риска геморрагий. При одновременном назначении с макролидами теофиллина концентрация последнего в крови увеличивается на 10-25%, что усиливает токсическое действие теофиллина на ЦНС, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему. Одновременный прием эритромицина и антиаритмического препарата дизопирамида также повышает концентрацию последнего в крови и риск возможных осложнений. Макролиды способствуют повышению концентрации дигоксина в крови при приеме его внутрь. Этот эффект связан не с угнетением активности Р-450, а с подавлением микрофлоры кишечника, инактивирующей дигоксин. Ответ к задаче № 16/п
Ответ к задаче № 17/п Цефалоспорины II поколения широко применяются для лечения как внебольничных (обычно в виде монотерапии), так и внутрибольничных (обычно в сочетании с аминогликозидами) инфекций различной локализации. Среди антибиотиков этой группы существуют препараты для парентерального применения (цефуроксим, цефамандол, цефокситин) и для приема внутрь (цефуроксим, аксетил, цефаклор). Последние, учитывая широкий спектр действия , возможность перорального применения и низкую кратность дозирования (каждые 12 ч), могут быть препаратами выбора при внебольничных пневмониях нетяжелого течения у детей. Поскольку цефалоспорины II поколения высокоактивны в отношении гемофильной палочки и устойчивы к продуцируемым ею β-лактамазам, они могут считаться препаратами первого ряда для лечения пневмонии у пожилых на фоне хронического бронхита (наиболее вероятный возбудитель – гемофильная палочка). Цефуроксим может использоваться для профилактики послеоперационных инфекций в абдоминальной, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии. В большинстве случаев достаточно однократного введения препарата в дозе 1,5 г. за 30 мин. до начала анестезии. В случаях высокой вероятности хламидийной инфекции (урогенитальная инфекция у беременных, страдающих артритом) назначение цефалоспоринов II поколения в качестве эмпирической антимикробной терапии нецелесообразно. Раздел 3. Ревматология Ответ к задаче № 1/р Правильный ответ: г. Клинические признаки позволяют предположить у больного иммунокомплексный заскулит. Скорее всего, это гиперергический заскулит, проявляющийся поражением сосудов кожи без вовлечения сосудов внутренних органов. Болезнь Такаясу и узелковый периартериит протекают с поражением крупных сосудов, а кожные проявления характеризуются ишемией. При гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа – Стросс наблюдают поражение легких, которых нет у представленного больного. Ответ к задаче № 2/р Правильный ответ: а. Изменения лимфоидной ткани нетипичны для синдрома Шегрена, в то же время биопсия слизистой оболочки нижней губы позволяет подтвердить диагноз; МРТ, возможно, покажет негомогенные участки подчелюстных слюнных желез; обследование больного с помощью щелевой лампы выявляет признаки кератита, а тест Ширмера позволяет оценить продукцию слезной жидкости. У 70% больных с синдромом Шегрена обнаруживают АТ к Ро-АГ. Ответ к задаче № 3/р Правильный ответ: д. При комбинации таких клинических признаков, как утолщение дистальных участков кожи, миалгии и эозинофилии, появившихся после применения снотворных (возможно содержание- триптофана), высока вероятность синдрома эозинофильной миалгии. Затруднение дыхания отражает вовлечение легких, а нормальный уровень креатинкиназы и повышение уровня альдолазы – типичные для этого заболевания изменения. При склеродермии наблюдают утолщение кожи, но в сочетании с феноменом Рейно. Дерматомиозит протекает с характерными кожными симптомами, а данных за СКВ и антифосфолипидный синдром нет. Ответ к задаче № 4/р Правильный ответ: г. У больного характерные признаки системной склеродермии, хронического заболевания, при котором нерегулируемый иммунный ответ вызывает поражение кожи и внутренних органов. Повреждение эндотелия сосудов приводит к формированию феномена Рейно и, возможно, к ишемии тканей. При склеродермии нет признаков инфильтрации тканей мукополисахаридами или паранеопластического характера кожного фиброза. Ответ к задаче № 5/р Правильный ответ: б. У молодой женщины с жалобами на ограничение движений верхних конечностей, высокой СОЭ можно предположить заскулит сосудов большого диаметра (болезнь Такаясу). Ангиография позволит выявить уменьшение просвета сосудов и их сужения, отличающиеся от атеросклеротических бляшек. Биопсия мышц и исследование нервной проводимости будут малоинформативны. Нарушений гемостаза при поражениях крупных сосудов не наблюдают, а антинейтрофильные цитоплазматические антитела определяют при гранулематозе Вегенера, а не при болезни Такаясу. Ответ к задаче № 6/р Правильный ответ: а. У больной предположительно признаки гонококкового синдрома периартрита-дерматита. Лучше всего для мазка использовать отделяемое цервикального канала. Исследование синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Определение АНАТ было бы необходимо, если бы клиника заболевания больше напоминала СКВ, а не гонорею. При ревматоидном артрите не бывает кожных проявлений, поэтому нет смысла проводить исследование крови на ревматоидный фактор. Поражения кожи и суставов при ревматизме значительно отличаются от того, что имеется у больной, поэтому исследование стрептококковых ферментов не имеет смысла. Ответ к задаче № 7/р Правильный ответ: в. Ответ к задаче № 8/р Правильный ответ: ж. У пациента старше 50 лет имеются характерные признаки ревматической полимиалгии: болезненность плечевых и тазобедренных суставов. Хотя СОЭ и не известна, скорее всего, будут высокие цифры. Для диагноза РА у больного мало суставных симптомов. Полимиозит характеризуется слабостью мышц, а не их болезненностью. Ответ к задаче № 9/р Правильный ответ: г. У этой женщины острое начало заболевания с лихорадкой, признаками плеврита, артрита и кожной симптоматикой на лице (возможно, «бабочка»). Отечность на ногах позволяет предположить потерю белка (нефрит и нефротический синдром). Для точной диагностики следует провести исследование крови (в том числе и на АНАТ) и рентгенографию грудной клетки, но наиболее вероятный диагноз в данном случае – СКВ. Ответ к задаче № 10/р Правильный ответ: е. У больного, скорее всего синдром Шегрена. Сухость в глазах и полости рта позволяет предположить поражение слезных и слюнных желез, а артралгии считают характерным признаком первичного синдрома Шегрена. Для РА, как возможной причины развития вторичного синдрома Шегрена, недостаточно суставных манифестаций. Кожные изменения – типичный признак васкулита, сопутствующего синдрому Шегрена. Ответ к задаче № 11/р Правильный ответ: и. Клиника заболевания у больного соответствует обострению хронического артрита. Костные изменения в суставах (лучезапястные, пястно-фаланговые) сопровождаются нетипичными рентгенологическими признаками (хондрокальциноз). Скорее всего, у больного имеют место болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция и острый приступ псевдоподагры. В диагностике поможет идентификация кристаллов в синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа. Ответ к задаче № 12/р Правильный ответ: з. Боли в пятке и нижней части спины у больного – проявления энтезопатий при синдроме Рейтера. Этот реактивный артрит часто развивается после перенесенного гастроэнтерита. Высыпания на половом члене – бленнорагическая кератодермия, а дизурические расстройства связаны с сопутствующим поражением кожи и слизистых оболочек. Ответ к задаче № 13/р Правильный ответ: б. Изменения со стороны нервной системы (психические нарушения, гиперкинезы) у больной характерны для хореи. Хорея и кольцевидная эритема являются основными критериями диагностики ревматизма, наличие которого подтверждают также субфебрильная температура и лабораторные сдвиги (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Ответ к задаче № 14/р Правильный ответ: 3. Среди вышеприведенных признаков только один относится к критериям Американской коллегии по ревматологии – одновременное поражение трех суставов или более. Наряду с ним к критериям РА относятся: утренняя скованность более 1 часа, артрит суставов кисти, симметричный артрит, ревматоидные подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в костях, прилежащих к пораженным суставам рук и кистей. Для достоверной диагностики РА достаточно наличия 4 из 7 критериев, регистрирующихся в течение не менее 6 недель. В ряде случаев возможно острое начало заболевания, которое в дальнейшем принимает затяжное течение с вовлечением новых суставов и прогрессированием процесса. Поражение крестцово-подвздошных сочленений нехарактерно для РА и часто встречается при анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, реактивных артритах. Ответ к задаче № 15/р Лечение системной склеродермии предполагает дифференцированный подход с учетом клинической формы, характера течения заболевания, ведущей органной патологии и других факторов. В данной ситуации ведущим является поражение почек с развитием истинной склеродермической почки. Средством выбора при этом являются ингибиторы АПФ, которые кардинально изменили судьбу больных со склеродермической нефропатией. Теоретическим обоснованием для применения ингибиторов АПФ при системной склеродермии является наличие ангиотензинрениновой системы в тканях почек. Наряду с ингибиторами АПФ при склеродермической нефропатии показано назначение антагонистов кальция (нифедипин и др.). Глюкокортикоиды, оказывающие влияние на иммунное воспаление, предшествующее развитию легочного фиброза, являются препаратами выбора при развитии фиброзирующего альвеолита и склеродермического пневмофиброза. Мадекассол применяется в таблетках или в виде мази у больных синдромом Рейно с наличием дигитальных язв. Мадекассол не ухудшает физиологических и функциональных свойств коллагена. Ответ к задаче № 16/р Правильные ответы: 1, 2, 4. Клиническая картина в виде болей в суставах или пояснице, симметричного моно- или олигоартрита суставов ног, болезненности при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника позволяют предполагать анкилозирующий спондилоартрит (АС), представляющий собой хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника с ограничением его подвижности. Ранним рентгенологическим признаком АС является двустороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит), который рентгенологически характеризуется субхондральным остеопорозом, неотчетливыми контурами сочленений, очаговым периартикулярным остеосклерозом крестца и подвздошной кости. У 10-20% больных АС выявляются поражения глаз в виде ирита, иридоциклита, увеита, которые обычно не вызывают последствий, но могут рецидивировать. Поражение глаз может предшествовать суставным проявлениям при АС. Имеется ассоциация АС с антигенами системы HLA. Свыше 80% больных с АС имеет антиген В 27, который, не подтверждая и не отрицая диагноза заболевания, определяет направление диагностического поиска. Наличие ревматоидного фактора нехарактерно для АС. Раздел 4. Гастроэнтерология Ответ к задаче № 1/г
Учитывая жалобы больной на нарушения стула, боли по ходу толстой кишки, усиленное газообразование, следует думать о наличии синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), в сочетании с дисбактериозом. СРТК (по старой терминологии “спастический колит”) – функциональное заболевание кишечника, являющееся одной из наиболее частых патологий органов системы пищеварения. Принципиально важным при установлении диагноза СРТК является отсутствие специфического субстрата воспаления (например, туберкулезных гранулем, опухоли, язвы). Основными симптомами заболевания являются нарушение стула, длительный запор либо так называемая слизистая колика, т.е. приступы болей в животе с последующим выделением с калом большого количества слизи, иногда в виде пленок. Частый симптом – ноющие боли в животе, локализующиеся обычно в боковых или нижних отделах. Причиной метеоризма, как правило, является дисбактериоз. Диспепсические явления (отрыжка, подташнивание, урчание в животе) чаще связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения. При длительном течении заболевания возможна потеря массы тела, хотя общее состояние обычно не страдает.
Для диагностики, помимо пальпации живота, важно копрологическое исследование с анализом кала на дисбактериоз. При этом выявляется большое количество воспалительных элементов, слизи, лейкоцитов, йодофильной флоры, непереваренной клетчатки, внутриклеточного крахмала. Существенные изменения при рентгенологическом исследовании кишечника (ирригоскопия) или колоноскопии не выявляются, что принципиально отличает синдром раздраженной толстой кишки от колита. УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС проводят для обнаружения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Весьма часто указанный синдром развивается как сопутствующее заболевание при ахилическом гастрите, панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, холецистите с нарушением оттока (гипо- или гипермоторная дискинезия) из желчного пузыря, хроническом энтерите.
Причины развития синдрома весьма разнообразны. Это грубые нарушения режима питания и рациональной диеты; интоксикация, вызванная длительным воздействием экзогенных веществ, поражающих преимущественно стенку толстой кишки; пищевая аллергия; длительный копростаз при наличии препятствия для движения каловых масс (опухоль, спайки, аномалии развития, атонический запор); нерациональное и бесконтрольное применение антибиотиков широкого спектра действия и развитие дисбактериоза. Именно последняя причина вызвала обострение заболевания у пациентки. Ответ к задаче № 2/г
У больной выявлен забрюшинный абсцесс, протекавший с высокой лихорадкой, палочкоядерным сдвигом, токсической зернистостью нейтрофилов, цилиндрурией. Признаки отрицательных зубцов ТI, aVL,V4-6, свидетельствующие о возможных коронарных нарушениях, не сопровождались симптомами инфаркта миокарда. Важным указанием на токсическую природу наблюдавшихся изменений ЭКГ служит быстрое (спустя 2 суток после вскрытия абсцесса) исчезновение упомянутых признаков у отрицательных зубцов ТI, aVL, V 4-6. Сохранение значительного опущения сегмента STV4-6 свидетельствует о наличии хронической коронарной недостаточности, однако, обострения ее в данном случае не произошло.
Электрокардиография – чувствительный способ обнаружения токсических влияний на миокард. Важным признаком токсической природы инфарктоподобных изменений ЭКГ является их быстрое исчезновение после устранения причины интоксикации. Динамическое ЭКГ-наблюдение следует считать наиболее адекватным обследованием в данном случае.
В эксперименте получены данные о возникновении некротических изменений миокарда под влиянием повышенных доз катехоламинов. Эти изменения сходны с таковыми при закрытии просвета коронарных артерий. В данном случае можно предполагать повышение уровня катехоламинов в крови под влиянием абсцесса, но в отличие от такого повышения при острой коронарной недостаточности эффект катехоламинов менее выражен и продолжителен. Ишемические изменения миокарда у больной имеют некоронарогенную природу (инфарктоподобные изменения), что повышает вероятность их быстрой обратимости и отсутствия клинических признаков ишемии. Ответ к задаче № 3/г Правильный ответ- Д У больных гастро-эзофагеальным рефлюксом (ГЭР) могут наблюдаться клинические проявления бронхиальной обструкции, подтверждающиеся при исследовании функции внешнего дыхания. Обсуждается взаимосвязь между ГЭР и бронхиальной астмой (БА). Частота ГЭР у больных БА в 2-3 раза выше, однако, неясно, способствует ли частый кашель у больных БА развитию ГЭР или последний может вызвать БА. Развивающаяся на фоне ГЭР БА часто возникает в пожилом возрасте, при отсутствии клинико-лабораторных признаков атопии, респираторной инфекции, часто резистентна к лечению. Нередко у больных с ГЭР выявляется «кислотный» задний ларингит, проявляющийся утренней охриплостью голоса и ощущением настоятельной необходимости «прочистить глотку». К отоларингологическим проявлениям ГЭР относятся также избыточная саливация, ощущение кома в горле (спазм верхнепищеводного сфинктера), боли в ушах. Часто возникающий при ГЭР эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит может сопровождаться хроническими оккультными (скрытыми) кровопотерями с развитием дефицита железа и железодефицитной анемией. При наличии пептических язв пищевода последние могут перфорировать чаще всего в средостение с развитием медиастинита, одним из проявлений которого может быть лихорадка. Ответ к задаче № 4/г
Ответ к задаче № 5/г
Ответ к задаче № 6/г
Ответ к задаче № 7/г
Ответ к задаче № 8/г
Ответ к задаче № 9/г
Ответ к задаче №10/г
Ответ к задаче № 11/г
Ответ к задаче № 12/г
Ответ к задаче № 13/г
Ответ к задаче № 14/г
Ответ к задаче № 15/г
Ответ к задаче № 16/г Правильные ответы: б, д. НВеАg, НВV-ДНК и ДНК-полимераза являются маркерами активной вирусной репликации. Высокие титры НВсАb класса IgM свойственны острому вирусному гепатиту, низкие титры могут выявляться при хроническом активном гепатите и также свидетельствуют о стадии репликации НВV. Единственным маркером репликации вируса гепатита В может быть обнаружение репликативной формы НВV-ДНК или ДНК-полимеразы в отсутствие других маркеров. НВсАb класса IgG при отсутствии НВsАg- след перенесенного в прошлом острого гепатита, а при наличии НВsАg у больных хроническим активным гепатитом – свидетельство персистирующей вирусной инфекции. Ответ к задаче № 17/г Правильный ответ: а. Случаи хронизации острого вирусного гепатита А не отмечены, в то время как хронический гепатит развивается у 10% больных, перенесших острый вирусный гепатит В, и у 50% больных, перенесших острый вирусный гепатит С. При нарушении обмена меди (болезнь Вильсона – Коновалова) и дефицита α1-антитрипсина в печени выявляют изменения, не отличимые от таковых при вирусном ее поражении. Ответ к задаче № 18/г Правильный ответ: б. О фазе интеграции вируса гепатита В судят по сероконверсии НВеАg на НВеАb, появлению НВсАb класса IgG и исчезновению из сыворотки крови НВV-ДНК и ДНК-полимеразы. Ответ к задаче № 19/г Правильные ответы: в, г. Показателями высокой активности хронического гепатита являются 10-кратное повышение уровня аминотрансфераз и 2-кратное повышение уровня гамма-глобулинов сыворотки. Осадочные пробы отражают гипергаммаглобулинемию и не используются для оценки активности заболевания. Уровень альбумина снижается при печеночно-клеточной недостаточности. Содержание общего белка может быть повышено за счет гипергаммаглобулинемии. Ответ к задаче № 20/г Правильные ответы А,В,Г. При вирусном поражении печени обнаруживают преимущественно лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов и долек, некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидные или мультилобулярные, внутридольковые очаговые). Об инфицировании клеток печени вирусом гепатита В свидетельствует наличие матово-стекловидных гепатоцитов, а также орсеинположительного материала в печеночных клетках. Для выявления в гепатоцитах HBsAg, HBcAg, HBeAg применяют иммуногистохимические методы. Ответ к задаче № 21/г Правильный ответ Д. Обнаружение «кофейной гущи» в промывных водах желудка и мелены свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У больного циррозом печени алкогольной этиологии причинами кровотечения могут быть эрозивный эзофагит алкогольной этиологии, язва желудка, варикозно расширенные вены пищевода и синдром Мэллори-Вейса. Перед эзофагогастродуоденоскопией и рентгенологическим исследованием необходимо установить систему для внутривенных вливаний и определить группу крови при продолжающемся кровотечении. Диагностическая ангиография показана только в случае невозможности проведения эзофагогастроскопии и рентгенологического исследования, установка зонда Блэкмора – при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Ответ к задаче № 22/г Правильные ответы б, г, д. Больной страдает хроническим алкогольным панкреатитом. В связи со значительным резервом экзокринной функции поджелудочной железы стеаторея и нарушение всасывания белка развиваются в случае потери более 90% секреторной способности органа. Эндокринная функция также страдает при хроническом панкреатите; ее изменение может быть легко выявлено с помощью пробы с нагрузкой глюкозой. В дальнейшем при хроническом алкогольном панкреатите могут появиться признаки сахарного диабета. Абсорбция кальция и железа не страдает при хроническом панкреатите, также редко встречается дефицит витамина В12 . Ответ к задаче № 23/г Мнение д-ра Фрэнка Байя, Отдел внутренней медицины Школы медицины Йельского университета, Нью Хэйвен, Коннектикут, США. Перенесенная операция могла потребовать переливания крови. Лейкопения. Т4-клеток меньше 500 – все это сопоставимо с активной цитомегаловирусной инфекцией. Тем более, биопсия тощей кишки выявила характерные для вируса включения, внутриплазматические и внутриядерные. Все это совместимо с цитомегаловирусной энтеропатией. Впрочем, полезней было бы бактериологическое исследование биоптата, сыворотки крови, мочи, слюны. Полезны были бы также количественные замеры цитомегаловирусного антигена в лейкоцитах крови. Антитела обычно мало полезны для диагностики цитомегаловирусной инфекции. Если бы можно было иметь несколько замеров – три месяца назад и позже, тогда бы составилась более определенная картина. В настоящее время приходится думать о цитомегаловирусной инфекции, более вероятно, реактивированной, а не первичной. Ответ к задаче № 24/г Мнение д-ра Джека А. ДиПалма, директора отделения гастроэнтерологии, колледжа медицины университета Южной Алабамы, Мобил, Алабама. Прежде всего, необходимо собрать анамнез, произвести тщательное физикальное обследование, имея в виду возможность симптоматики сердечного происхождения. Хорошо сделать электрокардиографию, рентгенологическое исследование грудной клетки, пробу на физическую нагрузку («беговая дорожка»). После исключения патологических изменений со стороны сердца следует приступить к оценке верхних отделов ЖКТ при помощи ультразвукового исследования. Камни в желчном пузыре с расширением желчных протоков могут служить основанием для холецистэктомии. Наличие болей в груди диктует необходимость контрастного рентгенологического или эндоскопического исследования пищевода. Мнение д-ра Мартина К. Калсера, профессора медицины, директора отделения гастроэнтерологии, школы медицины университета Майями, Майями, Флорида. Представляется важным тип и локализация болей. Последние можно расценить как проявления желчной колики, при этом боли типично высокие (эпигастрий, область мечевидного отростка), возникают внезапно спустя несколько часов после приема пищи, иррадиируют в область правого верхнего квадранта живота и в правую подключичную область. Обсуждаемый случай – случай эпизодической боли. Такая боль случается поздно вечером, часто будит больного. Сразу по окончании болевого приступа целесообразно провести пробы для оценки печеночных функций. Полезно также ультразвуковое исследование желчных путей. Если исследование выявит холелитиаз при нормальных размерах общего желчного протока, можно порекомендовать лапароскопическую холецистэктомию. При измененных функциональных пробах печени, при камнях в общем желчном протоке с расширением последнего можно порекомендовать проведение до лапароскопической холецистэктомии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Ответ к задаче № 25/г Правильный ответ: в. В данной ситуации имеет место клинико-лабораторный синдром внутрипеченочного холестаза. Геморрагический синдром наиболее вероятно связан с дефектом плазменного гемостаза, в частности, с нарушением синтеза печеночными клетками так называемых К-зависимых факторов или факторов протромбинового комплекса (II,VII, IX, X), поскольку при холестазе развивается дефицит витамина К из-за нарушения его всасывания в кишечнике. Кроме того, одной из причин нарушения синтеза факторов свертывания является патология печеночной клетки. Ключевым лабораторным тестом, подтверждающим предполагаемый механизм геморрагического синдрома, является протромбиновое время. Протромбиновое время лучше выражать в секундах, а не в процентах (протромбиновый индекс), так как при этом нет прямой арифметической зависимости между временем свертывания и содержанием факторов протромбинового комплекса. Время кровотечения отражает состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, нарушение которого наблюдается при тромбоцитопениях различного происхождения (костно-мозговая недостаточность, лизис тромбоцитов на периферии) или при дисфункции тромбоцитов (наследственной или приобретенной). АЧТВ позволяет выявить нарушения плазменного гемостаза, связанные с дефицитом VIII, IX, XI факторов свертывания, т.е. при различных формах гемофилии. Ответ к задаче № 26/г
Ответ к задаче № 27/г Гепатолентикулярная дегенерация. Диагностика: кольцо Кайзера-Флейшера при осмотре роговицы при помощи щелевой лампы; снижение содержания сывороточного церулоплазмина; увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в сыворотке крови; повышение экскреции меди с мочой; повышенное содержание меди в биоптате печени; исследование кинетики радиоактивной меди. В лечении – диета 5, богатая белком, с ограничением содержащих медь продуктов (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, орехи, чернослив, шоколад, мед, щавель и др.), используют препараты, связывающие и выводящие медь из организма: унитиол, БАЛ (британский антилюизит), Д-пеницилламин. Ответ к задаче № 28/г Правильный ответ: б. Можно предполагать эхинококкоз печени. Необходимо провести больному клинический минимум; УЗИ печени (картина, характерная для кистозных образований); скенирование печени (дефекты накопления радионуклида); компьютерную томографию; серологические реакции на специфические антитела; лапароскопию (характерные узлы на поверхности печени). Ответ к задаче № 29/г Правильный ответ: б. Раздел 5. Нефрология Ответ к задаче № 1/н При наличии дизурических расстройств и вагинальных выделений у беременных в сочетании с лейкоцитурией необходимо в первую очередь исключить хламидийную инфекцию. При отсутствии возможности верификации хламидиоза с помощью микробиологических и других методов проводится эмпирическая антимикробная терапия. Последняя должна включать антибиотики, к которым чувствительны хламидии. Антихламидийной активностью обладают тетрациклины (доксициклин, метациклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), макролиды (эритромицин, рокситромицин). Высокой активностью обладает антибиотик из группы азалидов азитромицин, эффективный у 90-95% больных. Препарат предпочтителен для эмпирической терапии у больных с высокой вероятностью не только хламидиоза, но и смешанных инфекций (гонорея, гарднереллез). К β–лактамным антибиотикам (амоксициллин) хламидии нечувствительны. Антибиотики из группы тетрациклинов и фторхинолонов, активные по отношению к хламидиям, при беременности противопоказаны. Кроме того, частота устойчивости данного возбудителя к тетрациклинам высока. |