Кировская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней Задача 1

• Название: Кировская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней Задача 1
• Дата: 07.04.2021
• Размер: 1.16 Mb.
• Имя файла: Zadachi_k_ekzamenu.doc
• Тип: Задача; #192402
• страница: 16 из 18

Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

Расскажите этиологию и эпидемиологию этого заболевания.

Кто стал источником инфекции?

Какие формы заболевания вы знаете?

С чем необходимо дифференцировать это заболевание?

Что за осложнение развилось?

План обследования?

Назначьте лечение.

Перечислите современные препараты, используемые в

лечении данного заболевания.

10. 
    Есть ли необходимость в изоляции контактных?
    

Задача № 1706)
Больной С., 38 лет. Вызвал скорую помощь 4.09, предъявлял жалобы на по­стоянную интенсивную головную боль, бессонницу, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,1°С.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до болезни возвратился из круиза по Волге. Заболел 1.09: озноб, повышение тем­пературы тела до субфебрильных цифр, головная боль. К врачу не обращался, самостоятельно принимал парацетамол. Продолжал работать, хотя температу­ра тела поднялась до фебрильных значений, появилась бессонница, усилилась головная боль. В ночь на 4.09. состояние ухудшилось: повышение температуры, усиление головной боли, тошнота, однократная рво­та.

При поступлении: состояние тяжелое, адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, с задержкой, выраженный негативизм, периодически впадает в прострацию, плохо ориентируется в месте и во времени. Температура тела 37,2⁰С. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз, холодный липкий пот. Язык обложен густым коричневым налетом, сухой, утолщен. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс слабого наполнения, имеет двухволновый характер. ЧСС 120 в мин. АД 70/40 мм рт. ст. Живот вздут, уме­ренно болезненный в илеоцекальной области. Симптом Падалки «+». Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Пальпируется нижний полюс селезенки. С утра не мочился. Стула не было 2 дня.

Анализ крови: Нв - 126г/л, лейкоциты - 4,1*10⁹/л, п/я - 20%, с/я - 40%, лим.- 37%, мон - 3%, СОЭ - 12 мм/час.
Вопросы:

1. 
   Предполагаемый диагноз?
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Механизм, пути, факторы передачи этой инфекции.
   
4. 
   Дифференциальная диагностика.
   
5. 
   План обследования больного?
   
6. 
   Какие изменения в общем анализе крови характерны для этого
   

заболевания, их причина?

7. 
   Чем обусловлено ухудшение состояния больного?
   
8. 
   Лечение пациента.
   
9. 
   Что такое симптом Падалки? Почему он положительный в данном случае?
   
10. 
    Правила выписки больного из стационара.
    

Задача № 171
Больная К., 32 лет, продавец в магазине «Молоко» (вес больной до заболевания 60 кг). Заболела остро 22.08. вече­ром. Почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль, познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указан­ными симптомами появились схваткообразные боли в околопупочной области, эпигастрии, тошнота, 3-хкратная рвота, ночью - жидкий водянистый стул до 10 раз без примесей слизи, крови. К утру 23.08. боли в животе усилились, сохранялся жидкий стул, появились сухость во рту, тянущие боли в икроножных мышцах. Температура утром 38,4°С. Вызванный на дом участковый терапевт направил больную в стационар.

Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет. Накануне заболевания выпила пакет кефира, который около суток хранился вне холодильника.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, больная вялая, температура тела 38,8°С. Кожные покровы чистые, сухие, тургор снижен. Язык суховат, обложен белым налетом. Слизистые ротоглотки физиологической окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 96 ударов в мин., ритмичный. АД 105/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Отмечает, что стала реже мочиться.

Общий анализ крови: лейк. – 11,710⁹/л; п. – 10%, с. – 60%, лимф. – 25%, мон. – 5%, СОЭ - 20 мм/ч.

Анализ мочи без патологии.

Копрограмма: кал кашицеобразный, реакция Грегерсена (-), слизь - нет, мышечные волокна (+), растительная клетчатка (++), лейкоциты - 8-10 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании кала патогенных возбудителей родов эшерихий и сальмонелл не обнаружено.
Вопросы:

1. 
   Предварительный диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Оцените результаты лабораторных исследований.
   
4. 
   План дальнейшего обследования.
   
5. 
   Какой вид возбудителя, учитывая эпиданамнез и клинику, Вы подозреваете?
   
6. 
   Дифференциальная диагностика.
   
7. 
   Лечение больной.
   
8. 
   Правила выписки.
   
9. 
   Диспансерное наблюдение.
   
10. 
    Какой тип дегидратации имеет место в данном случае?
    

Задача № 172
Скорая медицинская помощь 28 августа была вызвана в медпункт вокзала к больному Ж., 50 лет, ехавшему из Астраханской области. У больного около 4 часов утра в вагоне появился обильный, водянистый стул без примесей слизи и крови. До осмотра врачом скорой помощи стул был 7 раз. Стали беспокоить тянущие боли в икроножных мышцах.

Больной страдает хроническим гастритом. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т.к. в дороге он ел бутерброды с несвежей колбасой.

При осмотре врачом скорой помощи: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6⁰С. Кожные покровы физиологической окраски, сухие, тургор несколько снижен. Отмечается сухость слизистых оболочек, язык обложен белым налетом, сухой. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 105/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Живот мягкий, безболезненный и урчащий при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул обильный, водянистый, без патологических примесей. Диурез, со слов больного, снижен. Вес больного 70 кг.
Вопросы:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Расскажите об эпидемиологических особенностях данного заболевания.
   

Как могло произойти инфицирование больного?

4. 
   Объясните патогенез диарейного синдрома у данного пациента.
   
5. 
   Почему у больного нет лихорадки?
   
6. 
   Какие исследования необходимо назначить? Что ожидаете получить?
   
7. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
8. 
   Назначьте лечение больному.
   
9. 
   Правила выписки.
   
10. 
    Профилактика заболевания.
    

Задача № 173
Больной П., 35 лет, весом 60 кг, болен 3 дня. Заболел остро, когда появилась лихорадка до 38,6 С, сопровождающаяся ознобом, слабость, головная боль, схваткообразные боли внизу живота, частый (до 10 раз в сутки), необильный, с примесью слизи и крови стул, тенезмы, ложные позывы на дефекацию, снизился аппетит.

Из анамнеза: 2 дня назад употреблял некипяченую воду, питается дома, контакт с инфекционными больными отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс 95 ударов в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, в области сигмовидной кишки – болезненность, урчание, ощущение спазмированного тяжа. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Стул жидкий, скудный, с примесью слизи и крови. Диурез адекватный.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,5х10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 250х10⁹/л, лей. - 11,0х10⁹/л, пал. - 9%, сег. - 81%, эоз. - 1%, лим. - 6%, мон. - 3%, СОЭ - 20 мм/ч.

Копрограмма: эритроциты – до 20 в п.зр., лейкоциты – до 40 в п.зр., слизь.

Бактериологическое исследование кала: высев E. coli, штамм О124, титр 5х10⁹.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Оцените результаты лабораторных исследований.

4. Объясните появление в кале примесей слизи и крови.

5. Характеристика возбудителей заболевания.

6. Эпидемиологические особенности инфекции.

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. Лечение больного.

9. Преимущества средств для оральной регидратации II поколения.

10. Исход заболевания.
Задача № 174
Больная Г., 26 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, сухость во рту, затруднение глотания, ухудшение зрения. Заболела 3 дня назад, когда стала отмечать быструю утомляемость, слабость, сухость во рту. На следующий день появилось двоение, «туман и сетка» перед глазами, расстройство зрения (трудно читать газеты).

Обратилась к врачу, была направлена на консультацию к окулисту. На третий день болезни состояние ухудшилось: развилась общая мышечная слабость, нарушение глотания (выливание жидкости через нос, поперхивание), стало трудно дышать. Госпитализирована.

При поступлении: состояние тяжелое, больная вялая. Лицо амимично, птоз век, зрачки расширены. При осмотре ротоглотки: небная занавеска провисает, не фонирует. Пульс 80 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание 28 в минуту, поверхностное. Живот вздут, безболезненный, перистальтика снижена. Стула не было 3 дня.

За неделю до появления вышеуказанных симптомов больная при очистке конюшни от навоза поранила ногу вилами, рана нагноилась, использовала компрессы с мазью Вишневского.

В общем анализе крови: Er-3,7х10¹²/л, Hb-124 г/л, ЦП-0,85, Leu-10,1х10⁹/л, п/я-6%, с/я-63%, м-1%, л-28%, э-2%, СОЭ-13 мм/ч.

Общий анализ мочи: желтого цвета, прозрачная, отн. плотность – 1014, белок – 0,016 г/л, глюкоза (-), лей – 2-3 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
   
2. 
   Что явилось причиной заболевания?
   
3. 
   Какие дополнительные данные эпиданамнеза нужно выяснить?
   
4. 
   Фактор патогенности возбудителя, его характеристика.
   
5. 
   Объясните, почему у больной нарушено глотание?
   
6. 
   Чем обусловлена высокая летальность при этом заболевании?
   
7. 
   Оцените общий анализ крови и мочи. Какие дополнительные
   

обследования необходимы?

8. 
   Специфическая диагностика инфекции.
   
9. 
   Дифференциальный диагноз.
   
10. 
    Назначьте лечение больной.
    

Задача № 175
Больная К., 26 лет. Поступила в инфекционную больницу с жалобами на тошноту, снижение аппетита, дискомфорт и неприятные ощущения в животе. Периодически по утрам на нижнем белье обнаруживает беловатые образования до 2 см длиной.

Эпиданамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в сельской местности. В хозяйстве есть корова, телята, свиньи, гуси. Иногда при приготовлении пищи пробует сырой мясной фарш.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Язык обложен беловатым налё­том, влажный. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 64 удара в мин., удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из-под края реберной дуги, безболезненная. Селезенка не увеличена. Диурез адекватный. Стул оформленный, без примесей.

В общем анализе крови: Эр - 3,9х10¹²/л, Лейк. - 6,2х10⁹/л, ПЯ - 5%, СЯ - 60%, эоз - 9%, лимф - 19%, мон - 7%, СОЭ - 15 мм/ч.
Вопросы:

1. 
   О каком заболевании можно думать?
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Чем обусловлены изменения общего анализа крови?
   
5. 
   План обследования.
   
6. 
   Назначьте лечение.
   
7. 
   Характеристика возбудителя данного заболевания.
   
8. 
   Эпидемиологические особенности.
   
9. 
   Какие осложнения возможны при данной нозологии?
   
10. 
    Профилактика.
    

Задача № 176
Больная В., 55 лет, заболела остро 7.10. Заболевание началось с потрясающего озноба и повышения температуры тела до 39^оС, появления головной боли, слабости, тошноты, трехкратной рвоты, жидкого стула без патологических примесей 4 раза за сутки.

В последующие 3 дня температура тела сохранялась на уровне 39-40⁰С, максимальных значений достигала по вечерам, ее повышение сопровождалось ознобами, ночью сильно потела. Слабость и недомогание усилились, аппетит снизился, отметила потемнение мочи, снижение диуреза.

Из анамнеза: часто болеет простудными заболеваниями, страдает ревматоидным артритом. Работает на свиноферме. 2 дня назад готовила пельмени, пробовала сырой фарш.

Объективно при осмотре: состояние тяжёлое, вялая, температура тела 39,5^оС. Кожные покровы и слизистые желтушны, гиперемия лица, ладоней и стоп, на туловище и конечностях мелкая геморрагическая сыпь. В ротоглотке умеренная гиперемия слизистых. Язык «малиновый». В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 95 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень на 2 см ниже реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Селезёнка увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Моча темно-желтого цвета, диурез снижен. Стул светло-желтый, жидкий, без патологических примесей 2-3 раза в сутки.

Общий анализ крови: эритроциты 3,510¹²/л, гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 17,810⁹/л, моноциты 4%, эозинофилы 8%, лимфоциты 22%, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 55%, СОЭ 35 мм/ч.

Общий анализ мочи: темно-желтого цвета, прозрачная, отн. плотность – 1014, белок – 0,64 г/л, глюкоза (-), эпит. плоский – 2-3 в п.зр., лей – 3-5 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Эпидемиологические особенности инфекции.
   
4. 
   Объясните появление геморрагической сыпи у больной.
   
5. 
   Оцените результаты лабораторных обследований.
   
6. 
   План дополнительного и специфического обследования.
   
7. 
   С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
   
8. 
   Назначьте лечение.
   
9. 
   Прогноз.
   
10. 
    Профилактика инфекции.
    

Задача № 177
Больная М., 36 лет. Заболела остро: выраженная боль в лечезапятном суставе, температура субфебрильная. Обратилась к ревматологу, после консультации направлена к врачу-инфекционисту. Из анамнеза: 4 недели назад появились недомогание, головная боль, потеря аппетита, температура тела поднялась до 39,7°С, отмечала озноб. В последующие дни температура оставалась высокой, ухудшилось самочувствие, появились боли и урчание в правой половине живота, жидкий стул без примесей до 4 раз в сутки. Лечилась в домашних условиях, принимала смекту, биопрепараты, пищеварительные ферменты. Состояние улучшилось. 2 дня назад сильно заболел правый лучезапястный сустав.

При осмотре на 4-й день болезни состояние больной средней тяжести, температура тела 38,7°С. Умеренная гиперемия слизистой ротоглотки, периферические лимфатические узлы не увеличены. Контуры сустава сглажены, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Пульс 98 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/75 мм рт. ст. Язык обложен, влажный, печень не увеличена, безболезненная при пальпации. Селезенка не увеличена.

В общем анализе крови: Er-3,9х /л, Hb-134 г/л, ЦП-0,95, Leu-13,8х10 /л, п/я-12%, с/я-52%, м-1%, л-28%, э-7%, СОЭ-25 мм/ч.

Общий анализ мочи: желтого цвета, прозрачная, отн. плотность – 1014, белок – 0,018г/л, глюкоза (-), лей – 1-2 в п/зр.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. Какие сведения нужно выяснить из эпид. анамнеза?

3. Механизм поражения суставов при данной инфекции.

4. С какими заболеваниями будете проводить дифференциальный диагноз?

5. Оцените результаты лабораторных исследований.

6. План дальнейшего обследования, специфическая диагностика.

7. Назначьте лечение.

8. Как может закончиться заболевание?

9. Диспансерное наблюдение.

10. Профилактические мероприятия.

Задача № 178
Больной С., 40 лет, житель сельской местности, работник животноводческой фермы, доставлен в инфекционную больницу машиной «Скорой помощи» с температурой 39^оС, сильной головной болью, резкой слабостью. Заболел остро, внезапно, 2 дня назад. На 3-ий день болезни на коже туловища появилась сыпь, желтушность кожи и склер. Отмечается выраженная миалгия икроножных мышц.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела 39^оС. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, полиморфная розеолезно-папулезная сыпь на туловище и конечностях. Лицо одутловатое, гиперемировано. Язык сухой, с бурым налетом на спинке. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 36 в мин. Тоны сердца приглушены, шумов нет, ЧСС 130 ударов в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Живот умеренно болезненный в правом и левом подреберье. Селезенка пальпируется на 1 см от края реберной дуги, край печени заострен, болезненный, выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Симптом поколачивания по поясничной области положительный с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. Стул без особенностей, моча темная.

В общем анализе крови: Le 11,5х10⁹/л, п/я – 12%, СОЭ 30 мм/ч.

Биохимический анализ крови: АлАТ 70 Ед/л, АсАТ 55 Ед/л, билирубин 55 мкМоль/л, прямой – 30 мкМоль/л.

Общий анализ мочи: плотность 1028, белок 0,3 г/л, цилиндры (гиалиновые и зернистые) ++, почечный эпителий +++, лейкоциты – 20 в п/зр, эритроциты – до 10 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте его.
   
2. 
   Чем обусловлены изменения лабораторных показателей?
   
3. 
   Какие диагностические методы позволяют уточнить этиологию заболевания?
   
4. 
   Эпидемиология инфекции.
   
5. 
   С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?
   
6. 
   Охарактеризуйте иммунитет при данной инфекции.
   
7. 
   Какие осложнения развиваются при этом заболевании?
   
8. 
   Клиническая классификация заболевания.
   
9. 
   Назначьте лечение.
   
10. 
    Профилактика инфекции.
    

Задача № 179
Больной А., 22 года, поступил в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 37,4⁰С, схваткообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации, обильный стул до 10 раз в сутки в виде «малинового желе». Заболевание началось с нерезких болей в животе и послабления стула, который в начале имел каловый характер со стекловидной слизью, а затем приобрел вид «малинового желе».

Эпиданамнез: 2 недели назад больной приехал из Таджикистана, где гостил у родственников. Употреблял в пищу немытые фрукты.

При поступлении: состояние средней степени тяжести, хотя самочувствие нарушено незначительно. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Тургор тканей не изменен. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При осмотре ротоглотки слизистые бледно-розовые, налетов нет, миндалины не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18/мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, пульс 72 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, АД 110/70 мм рт. ст. Печень, селезенка не увеличены. Живот несколько вздут, при пальпации чувствительный в правой подвздошной области. Мочится достаточно.
Вопросы:

1. 
   О каком заболевании идет речь? Сформулируйте диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Методы обследования.
   
5. 
   Лечение.
   
6. 
   Этиологическая характеристика возбудителя.
   
7. 
   Эпидемиологические особенности.
   
8. 
   Клиническая классификация.
   
9. 
   Патогенетические механизмы развития данных клинических проявлений.
   
10. 
    Профилактические мероприятия.
    

Задача № 180
Больная Б., 30 лет, поступила в инфекционное отделение на 7-ой день болезни. Заболевание началось остро, когда после озноба температура тела повысилась до 38,5 С, появилась головная боль, першение в горле. Наблюдалась участковым терапевтом, назначенное лечение по поводу ОРЗ улучшения не приносило. На 7-ой день болезни больная заметила иктеричность склер; потемнела моча и посветлел кал. С появлением желтухи температура тела нормализовалась и самочувствие несколько улучшилось. Однако, сохранялась слабость, снизился аппетит, появились тошнота, тяжесть в области печени.

Из анамнеза: муж 4 недели назад перенес вирусный гепатит; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Определяется желтушность склер и кожи. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. ЧСС = 68 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 3 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Моча темная, диурез – без особенностей. Стул светлый.

ОАК: Hb - 120 г/л, эр. - 4,0х10¹²/л, ЦП - 0,9, тром. - 280х10⁹/л, лей. - 3,6х10⁹/л, пал. - 1%, сег. - 39%, эоз. - 2%, лим. - 41%, мон. - 17%, СОЭ - 1 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 93 мкмоль/л (прямой 63 мкмоль/л, непрямой 30 мкмоль/л), АлАТ 1015 ЕД/л, АсАТ 734 ЕД/л, тимоловая проба 21 ЕД S-H, ПИ 66%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 371 ЕД/л, ГГТП 92 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (+), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).
Вопросы:

1. 
   Клинический диагноз.
   
2. 
   Какие показатели говорят за ваш диагноз?
   
3. 
   О чем свидетельствуют анти-HBs и анти-HВcor в ИФА?
   
4. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
5. 
   Назначьте терапию.
   
6. 
   Патогенез болезни.
   
7. 
   Какие остаточные явления могут быть при заболевании?
   
8. 
   Критерии выписки.
   
9. 
   Какие показатели являются допустимыми при выписке?
   
10. 
    Профилактические меры при данной патологии.
    

Задача № 181
Больной О., 33 года. Поступил с жалобами на слабость, снижение аппетита, горечь во рту, тяжесть в области печени. Болен 5 лет, ухудшение самочувствия – до 4 раз в год. Находился на лечении в КВД с диагнозом «Первичный сифилис». При обследовании было выявлено повышение билирубина, ферментов (АлАТ, АсАТ).

Из анамнеза: ведет беспорядочную половую жизнь в течение 6 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры умеренно иктеричны. Пальмарная эритема. На передней грудной стенке – телеангиоэктазии. Гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 72 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +3 см из-под ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, диурез – без особенностей. Стул в норме.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,5 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 180 х 10⁹/л, лей. - 6,0 х 10⁹/л, пал. - 2%, сег. - 69%, эоз. - 1%, лим. - 19%, мон. - 9%, СОЭ - 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 44 мкмоль/л (прямой 30 мкмоль/л, непрямой 14 мкмоль/л), АлАТ 356 ЕД/л, АсАТ 278 ЕД/л, тимоловая проба 3 ЕД S-H, ПИ 65%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 544 ЕД/л, ГГТП 121 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs (-), HBeAg (+), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HBV DN+A (+), виремия > 10⁵ коп./мл.

УЗИ: гепатомегалия, выраженные диффузные изменения печени.

Пункционная биопсия печени: порто-портальные септы.
Вопросы:

1. 
   Поставьте диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Какие фазы заболевания выделяют?
   
4. 
   Дифференциальный диагноз.
   
5. 
   Лечение.
   
6. 
   Отличие интерферонов короткого действия от других видов?
   
7. 
   Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны
   

при данном заболевании?

8. 
   Что такое пальмарная эритема, телеангиоэктазии, гинекомастия? О чем они
   

свидетельствуют?

9. 
   Какие виды активности и стадии выделяют в клинической классификации
   

заболевания? Назовите их критерии.

10. 
    Диспансеризация. Профилактика.
    

Задача № 182
Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39 С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота, многократная рвота. Через 3 дня присоединилась яркая желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа, появление синячковой сыпи на теле. Госпитализирован на 4-й день болезни.

Из анамнеза: 3 года назад (после случайной половой связи) болел «желтухой», после которой не наблюдался. Однако периодически – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени. 1,5 месяца назад получал донорскую кровь (открытый перелом бедра).

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 39,1С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Периодически – носовые кровотечения. На теле – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС = 60 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 5,0 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча насыщенно темная, диурез снижен (250 мл/сут.), кал светлый.

На следующий день после поступления в стационар у больного появились в странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, носом периодически идет кровь, геморрагическая сыпь стала обильнее. Изо рта – сладковатый запах. ЧДД 24 в мин. ЧСС - 90 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,0 х 10¹²/л, ЦП - 0,9, тром. - 150 х 10⁹/л, лей. - 10,7 х 10⁹/л, пал. - 8%, сег. - 82%, эоз. - 1%, лим. - 7%, мон. - 2%, СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 545 мкмоль/л (прямой 145 мкмоль/л, непрямой 400 мкмоль/л), АлАТ 234 ЕД/л, АсАТ 313 ЕД/л, тимоловая проба 30 ЕД S-H, ПИ 41%, общ. белок 55 г/л, альбумины 40%, глобулины 60%, ЩФ 370 ЕД/л, ГГТП 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (+), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).
Вопросы:

1. 
   Клинический диагноз.
   
2. 
   Обоснование диагноза.
   
3. 
   Проведите дифференциальный диагноз.
   
4. 
   Назначьте лечение.
   
5. 
   Этиологическая характеристика возбудителя.
   
6. 
   Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?
   
7. 
   Как называется развившееся у больного осложнение, каково его определение (по ВОЗ)?
   
8. 
   Какие вы знаете варианты течения данного заболевания?
   
9. 
   Возможные исходы заболевания.
   
10. 
    Постинфекционный иммунитет.
    

Задача № 183
Больной С., 30 лет, обратился за медицинской помощью по поводу увеличения поднижнечелюстных лимфатических узлов. Тщательно обследовался по этому поводу у многих специалистов, какой-либо причины данного состояния обнаружено не было. Клиника сохраняется в течение 6 месяцев. Пациент получил рекомендации обратиться к инфекционисту.

Из анамнеза: холост, ведет беспорядочную половую жизнь без предохранения; парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологичны. Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, бедренные и подколенные лимфатические узлы 2 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс - 75 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,5 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тром. = 250 х 10⁹/л, лей. = 3,4 х 10⁹/л, пал. = 3%, сег. = 67%, эоз. = 1%, лим. = 20%, мон. = 9%, СОЭ 2 мм/ч.

Иммунограмма: CD4+ = 650/мкл.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Как подтвердить этиологию заболевания?

4. Каким образом произошло заражение? Назовите возможные пути

инфицирования.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Основные принципы комплексного лечения заболевания.

7. Этиология заболевания.

8. Оцените общий анализ крови

9. Расскажите профилактику данного заболевания

10. Прогноз заболевания.

Задача № 184
Больная Н., 64 лет, поступила в клинику на 2-ой день болезни с жалобами на общую слабость, недомогание, озноб, чувство жара, головную боль и боли жгучего характера в области кожи век и переносицы.

Заболела остро: в первые часы отмечался озноб, слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах, повышение температуры до 39^оС. Через 6-8 часов отметила появление красного пятна на правой щеке и сильные боли в этой области. Краснота, а затем и отек быстро распространились на переносицу и левую щеку. Накануне заболевания у больной на носу появилась корочка, которую она сорвала. В анамнезе простудный фактор. Аналогичное изменение на коже было год назад.

При поступлении состояние средней тяжести. Больная адинамична. Местно: на коже лица в области щек и переносицы яркая эритема и отек с четкими контурами и воспалительным валиком по краям. Кожа напряжена и горяча на ощупь. Резко выраженный отек в области верхних и нижних век, из-за чего больная с трудом открывает глаза. При аускультации сердца – глухость тонов. Пульс 120 ударов в минуту. Дыхание учащено. Язык обложен густым коричневым налетом. В стационаре местные явления и симптомы интоксикации выражены резко.

Периферическая кровь: Hb – 120г/л; эр – 3,8^*10¹²/л, лей – 12,4^*10⁹/л, ПЯ – 12%, СЯ – 68%, СОЭ – 24 мм/ч.

Общий анализ мочи: белок – 0,33 г/л, эр – 1-3 в п. зр, лей – 2-4 в п. зр.
Вопросы:

1. 
   Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.
   
2. 
   Что послужило причиной развития заболевания?
   
3. 
   Кто может быть источником инфекции?
   
4. 
   Патогенез данного заболевания.
   
5. 
   Классификация инфекции.
   
6. 
   Особенности поражения кожи при различных формах болезни.
   
7. 
   Выделите изменения в общих анализах крови и мочи.
   
8. 
   Принципы антибактериальной терапии при этом заболевании.
   
9. 
   Назначьте лечение данной больной.
   
10. 
    Диспансерное наблюдение пациентки.
    

Задача № 185
Пациент 65 лет доставлен в больницу бригадой "Скорой помощи". Со слов родственников известно, что заболел 4 дня назад утром, когда заметил в области левого угла нижней челюсти появление красного пятна. Вечером пятно превратилось в зудящий пузырек с тёмной жидкостью. Пузырек был "выдавлен" больным, на его месте образовалась язва с дном грязно-серого цвета, с выраженным отёком подкожной клетчатки вокруг нее, который в течение последующих суток распространился на шею и грудную клетку.

При осмотре в приемном покое: жалобы на головную боль, общую слабость, одышку, нехватку воздуха, сухой кашель. Больной занимает положение ортопноэ, возбужден, мечется, пытается встать. В области левого угла нижней челюсти язва с геморрагическим пропитыванием дна, размером 1x1 см, окруженная мелкими пузырьками с серозным содержимым. Отёк на лице, грудной клетке - больше выражен слева и спускается до паховой области. Подчелюстные и паховые лимфоузлы увеличены, безболезненные. Дыхание затруднено, свистящее, ЧД 40 в 1 мин. В лёгких дыхание ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца не прослушиваются, пульс нитевидный 120 ударов в 1 мин., АД 80/60 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании. Печень, на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпируется селезенки. Сознание спутано.

Из анамнеза установлено, что больной имеет подсобное хозяйство, и неделю назад снимал шкуру с умершей козы. Еще есть корова и три козленка.
Вопросы:

1. 
   Сформулируйте клинический диагноз.
   
2. 
   Обоснуйте диагноз.
   
3. 
   Какие лабораторные данные подтвердят ваш диагноз?
   
4. 
   Какие эпидемиологические данные свидетельствуют в пользу вашего диагноза?
   
5. 
   Дифференциальная диагностика.
   
6. 
   Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
   
7. 
   План лечения?
   
8. 
   Прогноз течения инфекции у данного пациента?
   
9. 
   Тактика в отношении других животных в подсобном хозяйстве?
   
10. 
    Меры в отношении контактных?
    

Задача № 186
Пациентка М., 37 лет, заболела остро, когда повысилась температура тела до 40⁰С, появились головные боли, ломота в теле, слабость. Принимала жаропонижающие - без особого эффекта. На второй день лихорадка сохранялась, появились жжение во рту, слюнотечение, боль в ротовой полости при приеме пищи и глотании. В тот же день начали беспокоить рези при мочеиспускании, а через сутки больная заметила везикулезные высыпания на коже кистей, преимущественно в области околоногтевых валиков.

Из анамнеза выяснено, что пациентка 5 дней назад приехала из Казахстана, где в течение 2-х недель находилась в сельской местности у сестры, помогала по хозяйству на ферме. В последние дни перед отъездом при дойке коровы заметила у нее на морде и вымени «пузырьки». Отмечались случаи падежа телят в селе.

Общий анализ крови: Er-4,1* /л, Hb-134г/л, ЦП-0,95, Leu-3,8*10 /л, п/я-3%, с/я-48%, м-4%, л-38%, э-7%, СОЭ-12 мм/ч.
Вопросы:

1. 
   О каком заболевании следует думать в данном случае? Обоснуйте свой
   

ответ.

2. 
   Кто является источником инфекции? Каковы пути заражения?
   
3. 
   Патогенез заболевания.
   
4. 
   Какие клинико-эпидемиологические данные помогают в постановке
   

диагноза?

5. 
   Какие дополнительные клинические симптомы можно выявить?
   
6. 
   Какие лабораторные исследования целесообразно провести в данном случае
   

для подтверждения диагноза?

7. 
   С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?
   
8. 
   Назначьте лечение.
   
9. 
   Прогноз при данном заболевании?
   
10. 
    Профилактические мероприятия.
    

Задача № 187
Больная К., 78 лет, поступила в инфекционную больницу 12.01 с жалобами на повышение температуры тела до 38,5С, головную боль, слабость, снижение аппетита. Заболела остро 09.01, после сильного переохлаждения. Лечилась дома самостоятельно, принимала жаропонижающие препараты без значительного эффекта. Сегодня утром заметила на груди и верхних конечностях сыпь. Вызвала бригаду скорой помощи, госпитализирована в инфекционную больницу.

Из анамнеза: в течение жизни болела сальмонеллезом, желтухой, сыпным тифом. Страдает гипертонической болезнью. Живет в частном доме с дочерью и её семьёй.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы сухие, горячие, склеры инъецированы, на коже верхних конечностей, груди и спине розеолезно-петехиальная сыпь. Менингиальной симптоматики нет. В ротоглотке гиперемии нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык сухой, обложен коричневатым налетом, при высовывании дрожит. В легких дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 92, удовлетворительных качеств, АД – 100/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени на 2 см. выступает из-под края реберной дуги, чувствительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул один раз в день оформленный. Диурез достаточный.

В ОАК: Hb - 134 г/л, эр. - 3,6*10¹²/л, лейк. - 9,2*10⁹/л, ПЯ - 9%, СЯ - 40%, эоз. - 5%, лим. - 37%, мон. - 9%, СОЭ - 18 мм/ч.

ОАМ: соломенная, прозрачная, уд.вес - 1015, белок - 0,033 г/л, глюкоза - не обнаружено, лейкоциты 1-2 в п/зр, эр. 0-1 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Какой диагноз вы предполагаете. Обоснуйте его.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
   

диагноз?

3. 
   Оцените данные лабораторных анализов.
   
4. 
   Какими методами можно подтвердить диагноз.
   
5. 
   Объясните, почему возможно развитие данного заболевания?
   
6. 
   Расскажите эпидемиологические, клинические и лабораторные
   

особенности данной инфекции.

7. 
   Какие осложнения возможны при этом заболевании.
   
8. 
   Назначьте лечение.
   
9. 
   Критерии выписки из стационара
   
10. 
    Является ли больная источником инфекции и необходимо ли наблюдение
    

за контактными?

Задача № 188
Больной З., 48 лет. Заболел остро, повысилась температура тела до 38,8⁰С, появилась головная боль, боли в мышцах и суставах, однократная рвота. На 3-йдень заболевания появилась обильная розеолезно-папулезная сыпь на верхних и нижних конечностях, туловище и лице. Вызвал скорую помощь, госпитализирован в инфекционную больницу.

Из анамнеза выяснено, что накануне заболевания приехал из Иркутска, где отмечал факт присасывания клеща в левую подмышечную область.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Менингеальной и очаговой симптоматики нет. На коже нижних, верхних конечностей, на лице и туловище обильная розеолезно-папулезная сыпь. Фон кожи не изменен. В месте присасывания клеща первичный аффект в виде язвы, покрытой темной коркой на инфильтрированном основании, диаметром около 2 см, болезненной. Подмышечные лимфатические узлы слева увеличены до 1,5 см, умеренно болезненные. В ротоглотке гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 86 в мин.; АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул был один раз, оформленный. Диурез достаточный.

Лабораторно: ОАК: Нв – 135 г/л; Эр. – 4,83 х 10¹²/л; Лейк. – 7,8 х 10⁹/л; ПЯ – 32%; СЯ – 27%; э – 2%; лимф. – 32%; мон. – 7%; СОЭ – 28 мм/ч.

ОАМ: соломенная, прозрачная; белок – 0,15 г/л; эпителий – 0-1 в п/зр.; лейк. – 0-3 вп/зр.; эр. – 1-2 в п/зр; цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/зр.
Вопросы:

1. 
   Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо проводить дифф.диагноз?
   
3. 
   Оцените представленные анализы.
   
4. 
   Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз?
   
5. 
   Кто является резервуаром инфекции?
   
6. 
   Какими путями можно заразиться этой инфекцией?
   
7. 
   Является ли это заболевание природно-очаговым для Кировской области?
   
8. 
   Какие осложнения могут развиться у данного пациента?
   
9. 
   Какое лечение вы назначите?
   
10. 
    Профилактика данной инфекции.