Кировская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней Задача 1
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
Вопросы: Клинический диагноз. Обоснуйте ваш диагноз. Как произошло заражение в данном случае? Какие пути инфицирования еще существуют? С чем необходимо дифференцировать заболевание? Проведите лечение. Перечислите клинические формы. Какие есть специфические осложнения заболевания? Почему повышена тимоловая проба? Критерии выписки. Вакцинопрофилактика заболевания. Задача № 145 Больная З., 25 лет, поступила с жалобами на лихорадку до 38оС, першение в горле, головную боль, боли в суставах, слабость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в области печени, желтуху, темную мочу. Через 5 дней появилась желтуха и темная моча; самочувствие при этом не улучшилось. Из анамнеза: в течение последних 3 мес. – беспорядочная половая жизнь без предохранения. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. ЧСС - 66 уд.в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень на +1,5 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, диурез в норме, кал светлый. ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,5х1012/л, ЦП - 0,9, тром. - 250х109/л, лей. - 3,6х109/л, пал. - 1%, сег. - 39%, эоз. - 2%, лим. - 41%, мон. - 17%, СОЭ - 1 мм/ч. Биохимический анализ крови: общ. билирубин - 155 мкмоль/л (прямой - 100 мкмоль/л, непрямой - 55 мкмоль/л), АлАТ - 1545 ЕД/л, АсАТ - 1267 ЕД/л, тимоловая проба - 16 ЕД S-H, ПИ - 65%, общ. белок - 65 г/л, альбумины - 45%, глобулины - 55%, ЩФ - 373 ЕД/л, ГГТП - 92 ЕД/л. ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (+), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (+), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-). Вопросы: 1. Поставьте диагноз, обоснуйте. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Какие возможные варианты течения заболевания вы знаете? 4. Какое влияние возбудители при данном типе инфекции оказывают друг на друга? 5. Лечение. 6. Есть ли показания к противирусной терапии?. 7. Исходы заболевания. 8. Постинфекционный иммунитет. 9. При каких условиях больного выпишут? 10. Назначьте диспансерное наблюдение. Задача № 146 Больной Ж., 23 лет, болен в течение 5 лет. Жалобы на субфебрилитет, герпетический стоматит, ангины рецидивирующего характера, беспричинное снижение массы тела на 5 кг (с 65 кг до 60 кг) за последние 3 года и слабость. Направлен на консультацию к инфекционисту. Из анамнеза: гомосексуалист в течение 6 лет, нередко – связи без предохранения. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,2ºС. Пониженного питания. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены до 1 ст., в лакунах – легко снимающиеся налеты. В ротовой полости – явления афтозного стоматита. Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы 1,0 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс - 84 уд. в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски. ОАК: Hb - 125 г/л, эр. - 4,0х1012/л, ЦП - 0,9, тром. - 190х109/л, лей. - 4,1х109/л, пал. - 3%, сег. - 63%, эоз. - 3%, лим. - 20%, мон. - 7%, СОЭ 2 мм/ч. Иммунограмма: CD4+ - 300/мкл. Бак. исследование мазка из ротоглотки: BL (-), высев -гемолитического стрептококка серогруппы А. Вопросы: 1. Клинический диагноз. 2. Обоснование диагноза. 3. Как подтвердить этиологию заболевания. 4. Назначьте лечение данному пациенту. 5. При наличии каких заболеваний диагноз можно заподозрить при отсутствии лабораторного подтверждения. 6. Оцените представленные анализы. 7. Назовите основные группы антиретровирусных препаратов. 8. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания? 9. Ваши действия при возникшей аварийной ситуации при оказании медицинской помощи этому пациенту. 10. Прогноз заболевания. Задача № 147 Больная Б., 65 лет, жалуется на повышение температуры до 39,5оС, слабость, ознобы, покраснение кожи в области правого предплечья, сопровождающееся болезненностью и отеком, боли в мышцах. Болеет второй день. Из анамнеза: такое состояние больная отмечает впервые; 3 дня назад работала на огороде, на месте покраснения была ссадина. В лес не ходила, клещей с себя не снимала. Год назад пациентке проведена мастэктомии справа. Объективно: состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, температура тела 38,50С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные; ЧСС 95 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменены. Местно: на наружной поверхности правого предплечья участок яркой гиперемии кожи с четкими границами, отечен, края участка неровные, приподняты в виде валика, при пальпации пораженный участок горячий, болезненный, сопровождается жжением. Больная отмечает увеличение участка гиперемии в динамике. В общем анализе крови: Эр – 4х1012/л, Нв – 140 г/л, лейкоциты – 18,3х109; п/я – 9%, с/я – 60%, эоз. – 5%, лимфоциты – 26%, СОЭ – 32 мм/час. Общий анализ мочи: белок – 0,52 г/л, эр – 1-3 в п. зр, лей – 4-6 в п. зр. Вопросы: Диагноз. Обоснование диагноза. Этиология заболевания, характеристика возбудителя. Какова длительность инкубационного периода при данном заболевании? Какие предрасполагающие факторы развития болезни есть у пациентки. Оцените результаты лабораторных исследований. Какое дополнительное обследование нужно назначить больной? С чем необходимо провести дифференциальный диагноз? Назначьте лечение данной больной. Какие осложнения данного заболевания могут развиться? Возможные исходы инфекционного процесса. Задача № 148 Больная С., 42 года, жительница села, поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии. Отмечаются выраженные режущие боли в животе, рвота с кровью, частый жидкий стул с примесью крови. Заболела внезапно 2 дня назад, с потрясающего озноба, температуры до 41оС. Далее присоединилась рвота с кровью, жидкий стул появился на 2 день болезни. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы серого цвета, тургор снижен. В ротоглотке – без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие. Пульс – 120 уд. в мин., АД – 80/60 мм рт.ст. Пальпация живота резко болезненна. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул частый, жидкий, много крови. Диурез несколько снижен. Из анамнеза: больная несколько дней назад зарезала корову, которая в последние дни стала плохо есть, и больная решила сдать ее на мясо. Часть говядины больная оставила себе и два дня назад приготовила мясное рагу. В селе, со слов родственников, недавно был падеж скота, анализов не делали, трупы животных закопали позади фермы. Вопросы: Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз. Какие формы заболевания вы знаете? Перечислите основные свойства возбудителя. Дифференциальная диагностика. Лабораторная диагностика. Лечение. Перечислите возможные осложнения. Прогноз при данной форме заболевания? Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге. Задача № 149 Больной М., поступил в инфекционную больницу 25.02 с жалобами на повышение температуры тела до 39,1 оС, слабость, выраженную головную боль, боли в мышцах и суставах. Заболел остро вчера вечером, когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, где терапевтом был поставлен диагноз «Грипп» и назначено симптоматическое лечение. Выраженного эффекта от приёма жаропонижающих препаратов не было. На 4-й день болезни пациент снова обратился к терапевту, так как заметил на боковых поверхностях живота, верхних и нижних конечностях обильную сыпь. Направлен в инфекционную больницу. Из анамнеза выяснено, что пациент две недели назад вернулся из командировки, где были плохие санитарно-гигиенические условия. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5оС, лицо гиперемировано, выраженная инъекция сосудов склер. На коже верхних, нижних конечностей и на туловище обильная розеолезно-петехиальная сыпь. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки, энантема на язычке и мягком небе, периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык сухой, обложен темно-коричневым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 96 уд. в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Край печени на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, чувствительный при пальпации. Селезенка не увеличена. Стула не было. Диурез достаточный. Лабораторно: ОАК: Hb-145г/л, эр – 4,2х1012/л, лей – 10,8х109/л, ПЯ – 17%, СЯ-32%, э – 4%, лим – 37%, мон – 10%, СОЭ – 17 мм/ч. ОАМ: соломенная, прозрачная, уд.вес – 1015, белок – 0,066 г/л, глюкозы –нет, эпителий плоский немного, лейкоциты – 0-2 в п/зр, эритроциты – 1-2 в п/зр., цилиндры не обнаружены. Вопросы: Согласны ли вы с предварительным диагнозом терапевта? Какие заболевания ещё можно предположить? Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Какой путь заражения вы предполагаете? Поражение какой системы лежит в основе патогенеза заболевания? Оцените представленные анализы. Какое ещё обследование вы назначите? Какие осложнения можно ожидать при данной болезни? Назначьте лечение данному пациенту. Правила выписки из стационара. Сроки наблюдения за контактными по данной инфекции? Задача № 150 Больная М, 60 лет, поступила в клинику на 6-ой день болезни с жалобами на головную боль, плохой сон, температуру тела до 38,8оС. Из анамнеза болезни: заболела остро, температура тела повысилась до 38,2оС, появилась сильная головная боль без определенной локализации, слабость, мышечные боли. В последующие дни температура тела держалась в пределах 38,5-38,7оС, беспокоили бессонница ночью и сонливость днем, исчез аппетит. На 5-й день состояние ухудшилось, головная боль стала мучительной, на коже появилась сыпь. Эпид.анамнез: в контакте с инфекционными больными не была, из города не выезжала, приезжих в квартире не было. Правила личной гигиены соблюдает. В 1943 году перенесла сыпной тиф. Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести. В сознании, контактна, несколько возбуждена. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. На коже боковых поверхностей туловища, груди, живота и верхних конечностей скудная розеолезная сыпь. Розеолы плоские, с нечеткими контурами, до 3-5 мм в диаметре. В аксиллярных областях единичные мелкоточечные геморрагии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В ротоглотке гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Пульс – 124 уд. в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой с отпечатками зубов, обложен сероватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени на 1 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Диурез достаточный. Стул один раз, оформленный. Вопросы: Поставьте диагноз, обоснуйте его. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие анализы вы назначите, какие результаты ожидаете увидеть. Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз? Почему возможно развитие этого заболевания? Охарактеризуйте клинико-эпидемиологические особенности данной инфекции. Назначьте лечение данной больной. Критерии выписки из стационара? Является ли больная источником инфекции? Мероприятия в очаге инфекции. Задача № 151 Больной К., 53 года, поступил в инфекционную больницу 5 июня с жалобами на повышение температуры тела до 37,2оС, головную боль, «покраснение» в правой подмышечной области. Заболел 24.05, когда заметил красное пятно в месте укуса насекомого 2х2 см. Обратился к участковому терапевту, был поставлен диагноз: «аллергическая реакция на укус насекомого», назначен супрастин по 1 таб. 3 раза в день. Положительного эффекта от лечения не было, размер пятна увеличивался. Из анамнеза известно, что 23 мая в лесу был факт укуса какого-то насекомого в правую подмышечную область. Клещ был удален самостоятельно. Профилактика клещевого энцефалита и Лайм-боррелиоза не проводилась. Из анамнеза жизни: выяснено, что больной страдает гипертонической болезнью. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. В правой подмышечной области в месте присасывания клеща кольцевидная эритема размером 10х7 см с четкими, ровными краями, зудит. При пальпации определяются лимфатические узлы справа размером до 1,5 см, безболезненные. В ротоглотке гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 60 уд. в мин, АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Край печени по краю реберной дуги, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лабораторно: ОАК: Нв 134 г/л; Эр 4,1х1012/л; ЦП 1,0; Лей 5,4х109/л; ПЯ 8%; СЯ 65%; Э 2%; Лимф 28%; Мон 5%; СОЭ 20 мм/час. Вопросы: Что нужно уточнить в эпид.анамнезе? Согласны ли вы с диагнозом терапевта? Почему? Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Почему эритема в месте присасывания клеща увеличивается? Оцените ОАК, о чем свидетельствует такой анализ крови? Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть? Какими специфическими методами можно подтвердить диагноз? Какое лечение необходимо назначить данному пациенту? Будет ли нуждаться пациент в диспансерном наблюдении после выписки из больницы? Какое течение болезни вы можете ожидать у данного пациента? Какую профилактику необходимо было провести пациенту после удаления клеща? Задача № 152 Больная А., 45 лет, поступила в инфекционную больницу 29.09. с жалобами на наличие множественных красных пятен на левой голени, слабость, повышенную утомляемость, боли в коленном суставе. Считает себя больной с начала июля, когда заметила красное пятно на внутренней поверхности левого бедра размером 10х12см, кольцевидной формы. Температура повышалась до 37,2оС в течение двух дней. Больная за медицинской помощью не обращалась, ничем не лечилась. Эритема исчезла самостоятельно. 20.09 появились боли в левом коленном суставе, и больная заметила четыре красных пятна на левой голени. Обратилась к дерматологу, получала лечение с диагнозом «Красный плоский лишай», без эффекта, направлена на консультацию в инфекционную больницу. Из анамнеза: 29.06. был факт присасывания клеща в нижнюю треть бедра, удален самостоятельно. Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает, аллергологический анамнез спокоен. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы физиологической окраски, на левой голени 4 эритемы красного цвета, с четкими, ровными краями, размером около 2х3 см, зудят. В месте присасывания клеща изменений нет. В ротоглотке гиперемии нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Пульс 72 в мин., АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул, диурез в норме. Status localis: левый коленный сустав обычной формы, кожа физиологической окраски, при пальпации безболезненный, активные и пассивные движения в полном объеме. ОАК от 27.09: Нв 138 г/л; Эр 3,9х1012/л; ЦП 0,95; Лей 8,5х109/л; ПЯ 2%; СЯ 53%; Э 8%; Лимф 30%; Мон 7%; СОЭ 8 мм/ч. Вопросы: Согласны ли вы с диагнозом дерматолога? Почему? Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его. Показана ли больному госпитализация? Как вы объясните появление эритем на левой голени? Чем это было спровоцировано? Поражение еще каких органов и систем можно ожидать у больного? Какие еще поражения кожи могут быть при данном заболевании? Какие методы лабораторного и инструментального обследования вы назначите? Почему? Оцените общий анализ крови больного. Назначьте лечение. Какую профилактику необходимо было провести пациенту после удаления клеща? |