obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
Дезинфекция — уничтожение патогенных микробов в окружающей человека среде. Методы и способы дезинфекции различны, но они преследуют цели уничтожения не всех микроорганизмов, а только патогенных. Механические способы Механические способы дезинфекции наиболее просты и доступны. Это подметание, чистка, вытряхивание, мытье всевозможных предметов с частой сменой воды, влажная уборка, проветривание и вентиляция помещений, использование пылесосов для удаления микроорганизмов с различных поверхностей, фильтрация воздуха и воды. Эти способы позволяют только уменьшить количество микробов. Физические способыФизические способы дезинфекции основаны на разрушении болезнетворных микробов под действием высоких температур и других физических факторов. К ни относятся: Кипячение — простой, доступный и надежный способ обеззараживания предметов, которые не портятся в кипящей воде. Большинство бактерий погибает в кипящей воде или мгновенно, или в течение 30 минут. Кипячение широко применяется для обеззараживания посуды, белья, полотенец, халатов. Воздействие водяного насыщенного пара Стерилизация насыщенным паром под давлением (автоклавирование) является наиболее надежным и быстрым методом стерилизации. Обеспложивание достигается воздействием пара, температура которого под давлением выше, чем температура кипящей воды: при давлении 0,5 атм 112°С, при 1 атм. 121 °С , при 1,5 атм 127°С и при 2 атм 134°С. Воздействие сухим горячим воздухом в воздушном стерилизаторе при t-180°C в течение 60 минут.Нагревание до высокой температуры приводит к гибели всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм. Это используется для быстрой дезинфекции металлических предметов в виде прокаливания над пламенем газовой горелки или спиртовки. Огонь используется для сжигания зараженных предметов, не представляющих ценности: макулатура, мусор, тряпье, бинты и т.п. Ультрафиолетовые лучи бактерицидных ламп обладают большой бактерицидной способностью и широко применяются для дезинфекции помещений. Озонирование так же уничтожает многие вирусы и микроорганизмы. Химические методы Химические методы дезинфекции являются основными способами обеззараживания при уходе за больными. Химический – на применении дезинфицирующих растворов, обладающих свойствами уничтожать болезнетворные микробы. К ним относятся: Хлорная известь —Обеззараживающее действие хлорной извести обусловлено выделением хлора. Хлорная известь используется для дезинфекции при кишечных, воздушно-капельных инфекциях, зоонозах, столбняке. Она применяется в виде сухого порошка, 20% раствора взвеси (хлорно-известковое «молоко»). Хлорамин (БХБ) — белый или слегка желтоватый порошок со слабым запахом хлора. Содержит до 30% активного хлора. В отличие от хлорной извести хлорамин не разрушает ткани, краски. Применяется в виде раствора 0,2%-10% концентрации для дезинфекции рук, щеток, столовой посуды и пр. Дихлор-1. Порошок белый или слегка желтой окраски со слабым запахом хлора. В препарате содержится калиевая соль дихлоризоциануровой кислоты (7% в перерасчете на активный хлор). Активен в отношении многих бактерий и вирусов. Применяют 1-2% растворы с экспозицией 15-20 минут в частности для дезинфекции белья. Малотоксичен. Моющие и чистящие средства дезинфицирующего действия. Для дезинфекции белья используют: «Дезхлор», «Универсальный», «Уральский», «Вита», «Сана», «Белка»); столовой и кухонной посуды — «Посудомой»; санитарно-технических и посудохозяйственных изделий — «Блеск», «Кама», «Санитарный», «Джалита», «Санита». Все эти препараты отечественного производства. Перекись водорода — бесцветная прозрачная жидкость без запаха. Перекись водорода является сильным окислителем, за счет чего и уничтожает микроорганизмы. Применяется для обеззараживания в виде 1%-2% растворов с воздействием на бактерии. Этиловый спирт применяется чаще всего в 70%концентрации. Используется для обеззараживания кожи при инъекциях, стерилизации пинцетов и других инструментов. Комбинированные способы Эффект дезинфекции повышается, если механические способы сочетаются с кипячением, замачиванием в дезрастворах. Контроль эффективности стерилизации. Инструментальные методы контроля Это контрольно-измерительные приборы, которыми оснащаются все стерилизаторы. Они позволяют фиксировать температуру, давление в стерилизационной камере. Достоинство этих приборов в том, что они позволяют оперативно отслеживать важнейшие для стерилизации параметры и регистрировать эти значения в документации. Химические методы контроля Использование химических веществ или их комбинаций, изменяющих под влиянием процесса стерилизации свое состояние или цвет, принято называть химическим контролем. Вещества, используемые для контроля стерилизации, называют химическими индикаторами. Химические индикаторы могут реагировать на воздействие одного, нескольких или всех критических параметров процесса стерилизации. В зависимости от этого химические индикаторы делятся на 6 классов. Биологические методы контроля Биологические методы контроля заключаются в использование бактериологических культур для подтверждения надежности стерилизаиионных мероприятий называют бактериологическим контролем. Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение Клиническое наблюдение за больным. Лабораторный и функциональный диагностический контроль за состоянием основных систем организма. Режим и питание больного. Обезболивание. Профилактика, диагностика и лечение раневых осложнений: кровотечения, нагноения, эвентрация. 2. Реакция организма на операционную агрессию. А. Кровообращение.Боль вызывает выраженные изменения — подъем артериального давления, тахикардию, увеличение ОПСС. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может снижаться. Боль увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда. Б. Дыхание.Увеличение потребления кислорода и выработки углекислого газа делает необходимым соответствующее повышение минутного объема дыхания. Повышение минутного объема дыхания увеличивает работу дыхания, особенно при сопутствующих заболеваниях легких. Болъ в области операционной раны после абдоминальных и торакальных вмешательств затрудняет дыхание — пациент "щадит" болезненное место. Снижение амплитуды дыхательных движений приводит к уменьшению дыхательного объема и функциональной остаточной емкости, что повышает риск развития ателектазов, внутрилегочного шунтирования, гипоксемии и, реже, гиповентиля-ции. Уменьшение жизненной емкости легких делает невозможным эффективный кашель и удаление мокроты из дыхательных путей. Длительный постельный режим и иммобилизация тоже могут вызывать подобные нарушения функции легких, причем независимо от локализации боли. В. Желудочно-кишечный тракт и мочевыводя-щие пути.Усиление активности симпатической нервной системы приводит к увеличению тонуса сфинктеров и снижению моторики кишечника и мочевыводящих путей, что вызывает соответственно илеус и задержку мочи. Гиперсекреция желудочного сока чревата стрессовыми язвами, а ее сочетание с угнетением моторики предрасполагает к развитию тяжелых аспирационных пневмонитов. Тошнота, рвота и запоры являются распространенным явлением при боли. Вздутие кишечника приводит к снижению объема легких и нарушению функции дыхания. Г. Органы внутренней секреции.При стрессе концентрация катаболических гормонов (катехол-амины, кортизол и глюкагон) увеличивается, а анаболических (инсулин и тестостерон), наоборот, снижается. Развиваются отрицательный азотистый баланс, непереносимость углеводов и повышенный липолиз. Повышение концентрации кортизола в сочетании с увеличением концентрации ренина, альдостерона, ангиотензина и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия, воды и вторичное увеличение объема внеклеточного пространства. Д. Кровь.При стрессе повышается адгезив-ность тромбоцитов и угнетается фибринолиз, что приводит к гиперкоагуляции. E. Иммунитет.Стресс приводит к лейкоцитозу и лимфопении, а также угнетает ретикулоэндоте-лиальную систему. Последнее увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Ж. Общее самочувствие.Наиболее распространенной реакцией на острую боль является тревожность. Типичны нарушения сна. При продолжительных болях часто развивается депрессия. В некоторых случаях появляется раздражительность, часто направленная на медицинский персонал. Наблюдение за больным. После выполненной операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания в случае необходимости экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ и ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основного состояния. В отделении интенсивной терапии есть всё необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащённый перевязочный стол. При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень АД и при необходимости - характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию лёгких. При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налётов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтические кишечные шумы), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула. Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеотделения по постоянному мочевому катетеру, почасового диуреза. Анализируют данные лабораторных исследований: содержание гемоглобина, гематокрит, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови. Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объём трансфузионной терапии, выбрать лекарственные средства. Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно быстрее начать лечение. При наблюдении, за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи. 1. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс более 120 в минуту, снижение САД до 80 мм рт.ст. и ниже и повышение его до 200 мм рт.ст., нарушение сердечного ритма, снижение ЦВД ниже 50 мм вод.ст. и повышение его более 110 мм вод.ст. 2. Состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту, выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над лёгкими при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления. 3. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот. 4. Состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч), анурия. 5. Состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, чёрный кал (примесь в нём крови), резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов более 3 сут. 6. Состояние ЦНС: потеря сознания, бред, галлюцинации, двигательное и речевое возбуждение, заторможённое состояние. 7. Состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краёв раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым, жёлчью, мочой. Лечение Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде: 1) борьба с болью с помощью болеутоляющих средств, электроаналгезии, эпидуральной анестезии и др.; 2) восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000]); 3) предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая лёгочная вентиляция); 4) дезинтоксикационная терапия 5) коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза) 6) сбалансированное парентеральное питание 7) восстановление функций выделительной системы; 8) восстановление функций органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на лёгких и др.). Осложнения В раннем послеоперационном периоде осложнения могут возникнуть в различные сроки. В первые 2 сут после операции возможны такие осложнения, как кровотечение (внутреннее или наружное), острая сосудистая недостаточность (шок), острая сердечная недостаточность, асфиксия, дыхательная недостаточность, осложнения от действия наркоза, нарушение водно-электролитного баланса, уменьшение мочеотделения (олигурия, анурия), парез желудка, кишечника. Ранние осложнения могут возникнуть в первые часы и сутки после операции, они связаны с угнетающим действием наркотических веществ на дыхание и кровообращение, с некомпенсированными водно-электролитными нарушениями. Не элиминированные из организма наркотические вещества и неразрушенные мышечные релаксанты приводят к угнетению дыхания, вплоть до его остановки. Это проявляется гиповентиляцией (редкое поверхностное дыхание, западение языка), возможно развитие апноэ.Причиной нарушения дыхания могут быть также рвота и регургитация у больного, полностью не вышедшего из состояния наркотического сна. Кровотечение - наиболее грозное осложнение послеоперационного периода. Оно может быть наружным (из раны) и внутренним - кровоизлияние в полости (грудную, брюшную), ткани. Общими признаками кровотечения являются бледность кожных покровов, слабый частый пульс, снижение АД. При кровотечении из раны отмечается промокание повязки кровью, возможно кровотечение из дренажей, введённых в полости тела, ткани. Нарастание клинических и лабораторных признаков при медленно прогрессирующем внутреннем кровотечении позволяет уточнить диагноз. При безуспешности консервативных мер показана ревизия раны, повторная операция - релапаротомия, реторакотомия. Тромбоэмболические осложнения в послеоперационном периоде встречаются редко и в основном развиваются у пожилых и тяжелобольных. Источником эмболии чаще являются вены нижних конечностей, таза. Замедление кровотока, изменение реологических свойств крови могут привести к тромбозу. Профилактикой служат активизация больных, лечение тромбофлебита, бинтование нижних конечностей, коррекция свёртывающей системы крови, которая включает использование гепарина натрия, введение средств, уменьшающих агрегацию форменных элементов крови (например, декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000], ацетилсалициловая кислота), ежедневное переливание жидкостей с целью создания умеренной гемодилюции. Развитие раневой инфекции чаще приходится на 3-10-й день послеоперационного периода. Боли в ране, повышение температуры тела, уплотнение тканей, воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи вокруг раны служат показанием для её ревизии, частичного или полного снятия швов. Последующее лечение проводят по принципу лечения гнойной раны. У истощённых больных, длительно находящихся в постели в вынужденном положении, возможно развитие пролежней в местах сдавления тканей. Чаще пролежни появляются в области крестца, реже - в области лопаток, пяток и др. В этом случае места сдавления обрабатывают камфорным спиртом, больных укладывают на специальные резиновые круги, противопролежневый матрац, применяют 5% раствор перманганата калия. При развившемся некрозе прибегают к некрэктомии, а лечение осуществляют по принципу лечения гнойной раны. Для предупреждения пролежней необходимы ранняя активизация больного, поворачивание его в постели, обработка кожи антисептиками, использование резиновых кругов и матрацев, чистое сухое бельё. Обезболивание. Болевой синдром в послеоперационном периоде. Отсутствие боли после операции во многом определяет нормальное течение послеоперационного периода. Кроме психоэмоционального восприятия, болевой синдром приводит к угнетению дыхания, снижает кашлевой толчок, способствует выбросу в кровь катехоламинов, на этом фоне возникает тахикардия, повышается АД. Для снятия болевого синдрома можно использовать наркотические препараты, не угнетающие дыхание и сердечную деятельность (например, фентанил), ненаркотические анальгетики (метамизол натрий), чрескожную электроаналгезию, длительную эпидуральную анестезию,иглоукалывание. Последние методы в сочетании с анальгетиками особенно показаны престарелым. Снятие боли позволяет больному хорошо откашливать мокроту, глубоко дышать, быть активным, что определяет благоприятное течение послеоперационного периода, предупреждает развитие осложнений. Послеоперационная эвентрация — это выход внутренностей за пределы брюшной полости вследствие ее разгерметизации, обусловленной дефектом брюшины и мышечно-апоневротического слоя, а также кожи брюшной стенки. Это одно из тяжелых послеоперационных осложнений, нередко (20—30%) заканчивающихся смертельным исходом. Различают четыре степени эвентрации: I — подкожная, II — частичная, когда в определенной части раны расходятся все слои брюшной стенки и у дна раны определяются петли кишечника или сальник; III — полная, при которой рана заполнена петлями кишечника или сальником; истинная (IV), характеризующаяся выходом внутренних органов через раневое отверстие наружу. Клиническая картина характеризуется повышением температуры, болями в области раны. Считается ранним симптомом обильное промокание повязки на ране вследствие выхода скапливающейся в брюшной полости жидкости или гноя (при перитонитах). Ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация, развиваются перитонит и кишечная непроходимость со всей характерной для них симптоматикой. Показаны постельный режим и бандаж на живот до 15—20 дней, регуляция функции кишечника, активные общеукрепляющие мероприятия. Реконструктивные операции на передней брюшной стенке производятся в отдаленные сроки (через 3—5 месяцев). При неэффективности этих мероприятий и прогрессировании процесса, а также при эвентрации III—IV степени показано оперативное вмешательство. При рецидивах эвентрации и значительном натяжении краев брюшной раны используются аллотрансплантаты. Во всех случаях при ведении больных с эвентрациями проводится интенсивная терапия в условиях соответствующих отделений. Клиническая оценка общего состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. Виды нарушений жизнедеятельности организма у хирургических больных: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – синдром, в основе которого лежат нарушения в системе внешнего дыхания, при которых не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы. Этиология. Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН. Внелегочные причины: Нарушение центральной регуляции дыхания: Поражение костно–мышечного аппарата грудной клетки и повреждение плевры: ОДН при нарушении транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях (окисью углерода). Легочные причины:Обструктивные расстройства: Респираторные расстройства: Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: Выделяют три основных синдрома ОДН: I.Гипоксия – состояние, развивающееся как следствие пониженной оксигенации тканей. II.Гипоксемия – нарушение процессов оксигенации артериальной крови в легких. III.Гиперкапния – патологический синдром, характеризующийся повышенным содержанием углекислого газа в крови или в конце выдоха в выдыхаемом воздухе. Клиническая картина. Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна - Стокса, Биота, при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля. Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз. В клинике выделяют три стадии ОДН. I стадия. Больной в сознании, беспокоен, может быть эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. Кожные покровы бледные, влажные, легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) – 25-30 в мин., число сердечных сокращений (ЧСС) - 100-110 уд/мин, АД в пределах нормы или немного повышено, Ра О2 70 мм рт ст., Ра СО2 35 мм рт ст. (гипокапния носит компенсаторный характер, как следствие одышки). II стадия. Жалобы на сильнейшее удушье. Психомоторное возбуждение. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Кожные покровы цианотичные, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. ЧД – 30 - 40 в мин., ЧСС - 120-140 уд/мин, артериальная гипертензия. Ра О2 уменьшается до 60 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 50 мм рт ст. III стадия. Сознание отсутствует. Судороги. Расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД – 8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин, аритмии. Ра О2 уменьшается до 50 мм рт ст., Ра СО2 увеличивается до 80 - 90 мм рт ст. и более. Принципы интенсивной терапии ОДН Неотложная помощь: Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия. Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.. Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это клинический синдром, являющийся следствием первичного заболевания сердца или других болезней, при которых сердце не обеспечивает достаточное кровообращение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Классификация ОСН. Острая левожелудочковая недостаточность: Интерстициальный отек легких или сердечная астма: Альвеолярный отек легких. Острая правожелудочковая недостаточность. Острая бивентрикулярная недостаточность. По степени тяжести выделяют следующие стадии ОСН (классификация Киллипа): I стадия – отсутствие признаков сердечной недостаточности. II стадия – легкая ОСН: имеется одышка, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. III стадия – тяжелая ОСН: выраженная одышка, над легкими значительное количество влажных хрипов. IV стадия – резкое паление АД (систолическое АД 90 и менее мм рт ст.) вплоть до развития кардиогенного шока. Выраженный цианоз, холодная кожа, липкий пот, олигурия, затемнение сознания. Острая почечная недостаточность (ОПН)– патологический клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в основе которого лежит острое поражение нефрона с последующим нарушением его основных функций (мочеобразовательной и мочевыделительной) и возникновением азотемии, нарушением кислотно – щелочного состояния и водно – электролитного обмена. Классификация ОПН. 1.По месту возникновения «повреждения»: преренальная; ренальная; постренальная. 2.По этиологии: шоковая почка – травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, септический, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, прерывание беременности, послеродовый сепсис, тяжелый гестоз, обезвоживание; токсическая почка – отравление экзогенными ядами; тяжелые инфекции; острая обструкция мочевыводящих путей; аренальное состояние. Принципы терапии ОПН. Устранение этиологического фактора. Патогенетическая терапия (обезболивание при травмах, ожогах, шоке; восстановление ОЦК при массивной кровопотере, антикоагулянтная терапия при тромбозах). Коррекция гипоксии и водно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза. Салуретики (фуросемид). В фазу полиурии – инфузионная терапия в соответствии с объемом потерь. При неэффективности консервативных методов лечения для выведения азотистых шлаков применяются экстракорпоральные методы лечения ОПН, основным из которых является гемодиализ. Острая печеночная недостаточность (ОПеН) – патологический синдром, в основе которого лежит острое поражение гепатоцитов с последующим нарушением их основных функций (белковообразовательной, дезинтоксикационной, продуцирование факторов свертывания крови, регуляция КЩС). Этиология. Повреждение печеночной паренхимы (острый и хронический гепатит, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз). Холестаз (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного и общего желчного протоков, головки поджелудочной железы, перевязка или повреждение желчных протоков во время операции). Отравление гепатотропными ядами (хлороформ, дихлорэтан, метиловым спиртом, фенолами) и лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, антидепрессантами). Тромбоз воротной вены. Заболевания других органов и систем (эндокринные, сердечно - сосудистые, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани). Экстремальные воздействия на организм ( травмы, ожоги, синдром длительного сдавления). Клиника. ОПеН начинает проявляться с церебротоксического действия метаболитов, вызывающих угнетение сознания: появляется вялость, апатия, головная боль, исчезает аппетит. Возможно двигательное и речевое возбуждение, агрессивность. Дальнейшее нарастание интоксикации приводит к развитию коматозного состояния. Изо рта специфический «печеночный» запах. Иктеричность склер и кожных покровов. Геморрагический синдром: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, слизистые оболочки. На верхней половине туловища появляются участки эритемы в виде звездчатых ангиом. Появляется и нарастает одышка, тахикардия, повышается температура тела. Язык малиновый, сосочки сглажены. Печень болезненная. Для коматозного состояния характерно прерывистое, редкое, шумное дыхание; тахикардия, гипотензия, олигоанурия. Принципы лечения. 1.Нормализация основных жизненно важных функций: уменьшение влияния гепатотоксических факторов; остановка кровотечения; устранение гиповолемии введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза; гипоксия купируется нормализацией функции легких; интоксикация уменьшается при ликвидации пареза кишечника и очистки его от продуктов распада белка, а также ограничением в приеме белка или назначением безбелковой диеты; введение легкоусвояемых углеводов (р-ры глюкозы), которые подавляют катаболизм белков и нормализуют нарушенную энергетику; гепатопротекторы типа эссенциале, содержащие фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты и витамины; подавление кишечной микрофлоры для уменьшения поступления токсических веществ (р-ры лактулозы внутрь). 2. Заместительная терапия, направленная на восстановление утраченной или нарушенной функции печени: купирование гипопротеинемии (альбумин 5-10% р-ры) коррекция геморрагического синдрома (свежезамороженная плазма); дезинтоксикация (инфузионная терапия, гемосорбция); коррекция КЩС. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 55 Служба скорой и неотложной медицинской помощи. Значение и функции специализированных бригад скорой помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объём консервативного и оперативного хирургического лечения. Скорая медицинская помощь (СМП) – система организации круглосуточной экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеванияхна адресе, на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения. Основные функции Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях). В частности, станции (отделения) скорой медицинской помощи осуществляют: Круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, в том числе при катастрофах и стихийных бедствиях. Осуществление своевременной транспортировки (а также перевозки по заявке медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи. Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию скорой медицинской помощи, в кабинете для приема амбулаторных больных. Извещение муниципальных органов управления здравоохранением обо всех чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции скорой медицинской помощи. Обеспечение равномерного комплектования выездных бригад скорой медицинской помощи медицинским персоналом по всем сменам и полное обеспечение их согласно примерному перечню оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи. Наряду с этим служба скорой медицинской помощи может осуществлять транспортировку донорской крови и ее компонентов, а также транспортировку узких специалистов для проведения экстренных консультаций. Служба скорой медицинской помощи проводит научно-практическую (в России действует ряд научно-исследовательских института скорой и неотложной медицинской помощи), методическую и санитарно-просветительскую работу. Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет. Травматологический пункт представляет отдельную административную единицу и должен имегь следующие помещения. - Кабинет приема первичных больных с расположенным рядом залом ожидания. В этом кабинете дежурный врач принимает впервые обратившихся больных, осматривает их и оформляет медицинскую документацию. - Рентгенкабинет. Здесь преимущественно выполняют рентгенографию костей и суставов. Учитывая небольшой формат используемых в амбулаторной травматологии пленок, их целесообразнее обрабатывать кюветным способом, а реактивы разводить из расчета на один день работы. Это очень ускоряет рентгенодиагностику. - Перевязочная и операционная. Обязательно должны быть две смежные комнаты. В перевязочной выполняют анестезию мест переломов, репозиции, устраняют вывихи, накладывают мягкотканые и гипсовые повязки, осуществляют иммунизацию против столбняка и т.д. В операционной выполняют пункции суставов, первичные обработки ран и другие манипуляции, требующие более строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Кабинет повторного приема больных с расположенным рядом залом ожидания. Здесь осуществляется прием пациентов, ранее побывавших на первичном приеме и направленных для продолжения лечения, а также больных, выписанных из стационаров на амбулаторное лечение. - Физиотерапевтический кабинет. В нем должны находиться средства и аппараты, необходимые для лечения острых травм и их последствий. Это парафин, озокерит, лампы соллюкс и ртутно-кварцевые, аппараты УВЧ, электрофореза, микроволновой терапии («Луч-2», «Луч-58»), лечения ультразвуком, ДДТ и др. - Кабинет ЛФК. Должен иметь разные приспособления для выполнения разнообразных активных движений, а также аппараты для механотерапии, поскольку основной контингент пациентов составляют люди с нарушением функции суставов после травм и иммобилизации конечностей. Регистратура. Служит хранилищем медицинской документации травматологического пункта. Она же осуществляет выдачу листков нетрудоспособности и других форм освобождения от работы, отвечает на запросы промышленных предприятий и следственных органов. - Гипсовая. Специально оборудованное помещение для хранения гипса, изготовления впрок гипсовых бинтов и лонгет. Без этой комнаты работа травмпункта не может быть поставлена на должный уровень. - Кабинет заведующего травматологическим пунктом. Место, где решаются все организационные и лечебные вопросы, происходит сдача и прием дежурств, инструктажи, производственные совещания и тд. - Подсобные помещения (материальная, гардероб, туалеты). Если позволяют штатные нормативы, в травмпункте должен быть выделен кабинет для первичного и вторичного приема детей. Травматологический кабинет в отличие от травмпункта является частью поликлиники и должен иметь как минимум четыре помещения: кабинет для первичного и вторичного приема, перевязочную и операционную, гипсовую комнату. Все вспомогательные кабинеты и службы, в том числе рентгенкабинет, кабинет физиотерапии и ЛФК. являются общими дпя всей поликлиники. Это значительно хуже, поскольку они не имеют узкой травматологической направленности, а врачи могут не иметь опыта в распознании особенностей и лечении повреждений. Особо следует остановиться на рентгенологической службе поликлиник. Один кабинет с одной рентгеноустановкой очень неудобен в работе. Многочасовые просвечивания грудной клетки, желудка и другие сложные и длительные исследования приводят к тому, что пострадавшие теряют много времени на диагностическом этапе. Таким образом, оптимальным учреждением в организации оказания амбулаторной травматологической помощи в настоящее время является травматологический пункт. |