obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного

• Название: Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия).docx
• Тип: Документы; #758849
• страница: 43 из 45

Консервативное (нехирургическое) лечение (собственно, терапия) осуществляется химическими, физическими и биологическими методами.

Химические и биологические методы

Химические и биологические методы являются основными консервативными способами воздействия на больной организм. К их числу относятся:

1фармакотерапия 2фитотерапия 3иммунотерапия

и другие, более редкие, методы.

Физические методы

К физическим консервативным методам лечения относятся физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, гидротерапия. В большинстве случаев эти методы являются вспомогательными. Физические методы также включают в себя воздействия на организм с помощью электромагнитных и звуковых излучений: радиотерапия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лекарственный электрофорез, лазеротерапия

Оперативное лечение – это лечение заболеваний с помощью выполнения хирургической операции. Это может быть операция из открытого доступа, то есть разреза, выполненного скальпелем, который затем ушивается специальным шовным материалом. Шовный материал может рассасываться через некоторое время самостоятельно (биодеградируемый, или рассасывающийся шовный материал, например, кетгут). Если для ушивания послеоперационной раны используют не рассасывающийся шовный материал, то после заживления послеоперационной раны швы снимают, то есть удаляют нити. После таких операций на коже пациента остается послеоперационный рубец. В настоящее время все чаще выполняются эндоскопические операции, которые подразумевают введение специальных хирургических инструментов через небольшие проколы, не требующие ушивания и заживающие самостоятельно, практически без следов на коже. Для рассечения тканей в современной хирургии используют не только традиционные ножницы и скальпель, но и лазер или электронож, которые одновременно коагулируют пересеченные кровеносные сосуды, позволяя поддерживать гемостаз во время операции. По мере внедрения новых технологий все большее количество операций выполняются в амбулаторных условиях, то есть не требуют длительного восстановительного периода и наблюдения пациента, который может уйти домой уже в день операции.

Хирургическое лечение в стационаре имеет ряд этапов

предоперационный - подготовительный, включает предоперационное диагностическое обследование и медикаментозную подготовку;

операция - непосредственно хирургическое вмешательство;

послеоперационный период — реабилитация от момента окончания операции до выписки пациента из стационара.

2. 
   Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций:
   

плановые, срочные, экстренные, радикальные и паллиативные. Типы

операций: с удалением патологического очага, восстановительные

(реконструктивные) и пластические операции.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (син.: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физи­ческого (чаще механического) воз­действия на органы и ткани.

В зависимости от срочности раз­личают экстренные, срочные и пла­новые (несрочные) X. о.

Экстренными называются такие X. о., к-рые необ­ходимо выполнять немедленно, т. к. промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (напр., кро­вотечение, асфиксия, прободение по­лых органов брюшной полости и др.).

Срочными считаются операции, к-рые нельзя отложить на длитель­ное время в связи с прогрессированием болезни (напр., при злокачест­венных опухолях). X. о. отклады­вают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготов­ки больного к операции.

Плановыми являются X. о., выполнение к-рых не ограничивается сроками без ущер­ба для больного.

Лечебные операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путём удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, холицистэктомия), либо путём улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (грыжесечение). В то же время, существуют и паллиативные операции, преследующие цель облегчить страдания больного в случаях. Когда радикальное излечение невозможно (гастростомия при запущенном раке пищевода).

3. 
   Подготовка больного к операции. Цель подготовки. Психологическая подготовка. Медикаментозная и физическая подготовка больного. Роль физической подготовки в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений. Подготовка полости рта, подготовка желудочно-кишечного тракта, кожного покрова. Выбор обезболивания и подготовка к нему. Подготовка к экстренным операциям. Информированное согласие на проведение обследования и оперативного вмешательства.
   

Хирургическая операция - важнейший этап в лечении больного. Однако для того чтобы эффект операций был максимальным, необ- ходимы соответствующая предоперационная подготовка и квалифицированное лечение в послеоперационном периоде. Таким образом, основные этапы лечения хирургического больного следующие:

предоперационная подготовка;хирургическая операция;лечение в послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка Цель и задачи

Цель предоперационной подготовки - снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Подготовительный этап

Существует три основных вида предоперационной подготовки:

 психологическая;  общая соматическая;  специальная.

Психологическая подготовкаОперация - важнейшее событие в жизни больного. Решиться на такой шаг нелегко. Любой человек боится операции, так как в той или иной степени осведомлён о возможности неблагоприятных исходов. В связи с этим большую роль играет психологический настрой пациента перед операцией. Лечащий врач должен доступно объяснить больному необходимость хирургического вмешательства. Следует, не вникая в технические детали, рассказать о том, что планируется сделать, и как пациент будет жить и чувствовать себя после операции, изложить возможные её последствия. При этом во всём, безусловно, следует делать акцент на уверенности в благоприятном исходе лечения. Врач должен «заразить» больного определённым оптимизмом, сделать пациента своим соратником в борьбе с болезнью и сложностями послеоперационного периода. Огромную роль в психологической подготовке играет морально-психологический климат в отделении.

Для проведения психологической подготовки можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.

Необходимо получить согласие больного на хирургическую операцию.Все операции врачи могут делать только с согласия пациента. При этом факт согласия фиксирует лечащий врач в истории болезни - в предоперационном эпикризе. Кроме того, в настоящее время необходимо, чтобы больной дал письменное согласие на операцию.

Соответствующий бланк, оформленный по всем юридическим нормам, обычно вклеивают в историю болезни.

Выполнить операцию без согласия больного можно, если он находится без сознания или недееспособен, о чём должно быть заключение психиатра. В таких случаях имеют в виду операцию по абсолютным показаниям. Если больной отказывается от операции в том случае, когда она жизненно необходима (например, при продолжающемся кровотечении), и в результате этого отказа погибает, то юридически вины врачей в этом нет (при соответствующем оформлении отказа в истории болезни). Однако в хирургии существует неофициальное правило: если больной отказался от операции, выполнить которую было необходимо по жизненным показаниям, то в этом вино- ват лечащий врач. Почему? Да потому, что все люди хотят жить, и отказ от операции связан с тем, что врач не смог найти нужный подход к больному, подобрать правильные слова для того, чтобы убедить пациента в необходимости хирургического вмешательства.

В психологической подготовке к операции важный момент - беседа оперирующего хирурга с больным до операции. Пациент должен знать, кто его оперирует, кому он доверяет свою жизнь, убедиться в хорошем физическом и эмоциональном состоянии хирурга.

Большое значение имеют взаимоотношения хирурга с родственниками больного. Они должны носить доверительный характер, ведь именно близкие люди могут влиять на настроение пациента и, кроме того, оказывать ему чисто практическую помощь.

При этом нельзя забывать, что сообщать родственникам информацию о болезни пациента в соответствии с законом можно только с согласия самого больного.

Общая соматическая подготовка

Общая соматическая подготовка базируется на данных обследования и зависит от состояния органов и систем пациента. Её задача - добиться компенсации нарушенных в результате основного и сопутствующих заболеваний функций органов и систем, а также создания резерва в их функционировании.

При подготовке к операции проводят лечение соответствующих заболеваний. Так, при анемии возможно проведение предопераци- онной гемотрансфузии, при артериальной гипертензии - гипотензивной терапии, при высоком риске тромбоэмболических осложнений проводят лечение дезагрегантами и антикоагулянтами, корригируют водно-электролитный баланс и т.д.

Важный момент общей соматической подготовки - профилактика эндогенной инфекции. Для этого необходимы полное обследование для выявления очагов эндогенной инфекции и их санация в предоперационном периоде, а также антибиотикопрофилактика (см. главу 2).

Специальная подготовка

Специальную подготовку проводят не при всех оперативных вмешательствах. Её необходимость связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Примером специальной подготовки может служить подготовка перед операциями на толстой кишке. Специальная подготовка необ- ходима в этом случае для уменьшения бактериальной загрязнённос- ти кишки и заключается в бесшлаковой диете, выполнении клизм до «чистой воды» и назначении антибактериальных препаратов.

При варикозной болезни нижних конечностей, осложнённой развитием трофической язвы, в предоперационном периоде необходи- ма специальная подготовка, направленная на уничтожение на дне язы некротических тканей и бактерий, а также уменьшение индурации тканей и воспалительных изменений в них. Больным назначают курс перевязок с ферментами и антисептиками, физиотерапевтические процедуры в течение 7-10 дней, а затем выполняют хирургическое вмешательство.

Перед операциями по поводу гнойных заболеваний лёгких (бронхоэктатическая болезнь) проводят лечение для подавления инфекции в бронхиальном дереве, иногда при этом выполняют лечебные санационные бронхоскопии.

Существуют и многие другие примеры использования специальной подготовки больных к операции. Изучение её особенностей при различных хирургических заболеваниях - предмет частной хирургии.

Непосредственная подготовка больного к операции

Наступает момент, когда вопрос об операции решён, она назначена на определённое время. Что же необходимо сделать непосредственно перед хирургическим вмешательством, чтобы предупредить хотя бы часть возможных осложнений? Существуют основные принципы, которые обязательно нужно соблюдать (рис. 9-2). При этом есть различия при подготовке к плановой и экстренной операциям.

Предварительная подготовка операционного поля

Предварительная подготовка операционного поля - один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. Это связано с возможностью развития инфекции в области образующихся при бритье незначительных повреждёний кожи (ссадин, царапин).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции. При необходи- мости (обильное загрязнение, наличие сгустков крови) можно выполнить частичную санитарную обработку.

«Пустой желудок»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Для профилактики аспирации перед плановой операцией больному, объяснив причину, говорят, чтобы с утра в день операции он не ел и не пил ни капли жидкости, а накануне не очень плотно поужинал в 5-6 ч вечера. Таких простых мероприятий обычно вполне достаточно.

Сложнее ситуация при экстренной операции. Здесь времени на подготовку мало. Как же поступить? Если пациент утверждает, что последний раз он ел 6 ч назад и более, то при отсутствии некоторых заболеваний (острая кишечная непроходимость, перитонит) пищи в желудке не будет и каких-либо специальных мер предпринимать не нужно. Если же пациент принимал пищу позднее, то перед операцией необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе

не произошла непроизвольная дефекация. Кроме того, после операции функции кишечника часто нарушаются, особенно если это вмешательство на органах брюшной полости (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке только усугубляет это явление.

Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Опорожнить мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого в подавляющем большинстве случаев нужно, чтобы больной пе- ред операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии.

Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Подробнее вопросы премедикации изложены в главе 7.

Подготовка операционной бригады

К операции готовится не только больной, но и другая сторона - хирург и вся хирургическая бригада. Прежде всего нужно выбрать членов оперирующей бригады, при этом, кроме высокого профессионализма и нормального физического состояния, следует помнить о слаженности в работе и психологической совместимости.

В части случаев даже опытному хирургу нужно подготовиться к операции теоретически, вспомнить какие-то анатомические взаимо- отношения и пр. Важно подготовить соответствующие технические средства: аппараты, инструменты, шовный материал. Но всё это возможно лишь при плановой операции. К экстренной операции всё должно быть готово всегда, к ней хирург готовится всю свою жизнь.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 56

1. 
   Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирургической операции. Распределение обязанностей между всеми участниками операции в период анестезии и операции. Контроль за состоянием больного во время операции.
   

стр. 198

2. 
   Абсолютные, относительные показания к операции в плановой и экстренной хирургии. Понятие о противопоказаниях к операции. Степень операционного риска, пути его снижения.
   

Противопоказания к операции. Абсолютным противопоказанием является преагональное или атональное состояние, также состояние шока или коллапса.

Противопоказаны бесперспективные операции.

Наряду с противопоказаниями, зависящими от общего состояния организма и местных изменений, у имеется ряд относительных противопоказаний. К ним относятся:
1)нарушения питания (дистрофия), недостаточное общее развитие, падение веса;
2) анемия;
3) нарушения пищеварения, поносы;
4) заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;
5) неудовлетворительное состояние кожных покровов: пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза;
6) инфекционные заболевания в остром периоде, во время инкубации и в первое время после перенесения их так называемое зобно-лимфатическое состояние.

При всякой X. о. существуют по­тенциальные опасности для боль­ного, связанные с обезболиванием, кровотечением, развитием шока , раневой инфекции, повреж­дением во время операции жиз­ненно важных органов, психической травмой и др. Все эти опасности увеличиваются у больных пожилого и старческого возраста, у людей с тяжелыми заболеваниями сердечно­сосудистой и дыхательной систем, печеночной и почечной недостаточ­ностью и др. Опасность X. о. воз­растает также в зависимости от ха­рактера и тяжести патол. процесса, по поводу к-рого она предпринимает­ся, и от ее объема.

Степень возмож­ной опасности, к-рой подвергается больной во время X. о. и наркоза, а также па протяжении бли­жайшего послеоперационного перио­да, называют операционным риском.

Различают пять степеней операционного риска:

• 
  I — незна­чительный,
  
• 
  II — умеренный,
  
• 
  III — относительно умеренный,
  
• 
  IV — зна­чительный,
  
• 
  V — чрезвычайный.
  

При операционном риске V степени (обыч­но у больных старческого возраста с глубокими функционально-метабо­лическими нарушениями и тяжелы­ми сопутствующими заболевания­ми) X. о. производят лишь по жиз­ненным показаниям.

Для снижения степени операцион­ного риска в совр. хирургической практике проводят целый ряд научно обоснованных ме­роприятий.

3. 
   Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки, снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура.
   

Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.
Перевязки - Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.

Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.

Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода.

Снятие швов - производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.

Физиотерапия - Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др.

Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).

В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 57

1. 
   Сепсис: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем. Принципы комплексного лечения.
   

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, кли­нической картиной

Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная вос­палительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

- температура > 38°С или < 36°С,

- тахикардия > 90 ударов в минуту,

- частота дыхания > 20 в минуту или рС02 < 32 мм рт. ст.

- число лейкоцитов >12х10⁹ /л, < 4,0х10⁹/л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответ­ствующего очага инфекции).

Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (мо­лочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.)

Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, под­держание гомеостаза невозможно). Легкие — необходимость

• 
  ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.
  
• 
  Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше нормы.
  
• 
  Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.
  
• 
  Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.
  
• 
  Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100х109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.
  
• 
  Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непрохо­димость, нечувствительная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.
  
• 
  ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.
  

Лечение сепсиса должно быть местным (хирургиче­ским) и общим.

Местное лечение

При сепсисе имеется ряд особенностей лечения первичного и вторич­ных очагов инфекции.

Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с уче­том фазности процесса.

Общее лечение

Лечение сепсиса комплексное и состоит из антибактериальной тера­пии, детоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

а) Антибактериальная терапия

С первого дня без учета посева из раны назначаются антибиотики широкого спектра действия с бактерицидным эффектом (ампиокс, ген-тамицин, линкомицин, цефалоспорины). Первое введение антибиоти­ка целесообразно сделать до оперативного вмешательства (вскрытие гнойника). При сепсисе единственно правильным является парентеральный путь введения антибиотиков (внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, эндолимфатический).

б) Детоксикация

Она включает в себя:

- инфузионную терапию 3-6 литров в сутки, при этом ко­личество вводимой жидкости не должно превышать количество выделенной более чем на 1 л.,- форсированный диурез,

в) Иммунокоррекция

Применяют препараты, подавляющие синтез и ослабляющие действие медиаторов воспаления: кортикостероиды, нестероидные про­тивовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен и пр.).

г) Компенсация функции органов и систем

При явлениях сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин), кокарбоксилазу, аскорби­новую кислоту, витамины группы В.

Для улучшения периферического кровообращения используют рео-полиглюкин, реоглюман, но-шпу.

Для поддержания дыхательной функции используют дыхание кис­лородом, а по показаниям ИВЛ.

2. 
   Классификация ран. Патогенез и фазы раневого процесса. Клинические особенности различных видов ран. Виды заживления ран. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях. Первичная хирургическая обработка ран, ее виды.
   

Классификация.

По условиям возникновения различают следую­щие виды ран: операционные, на­носимые в процессе операции; случайные, наносимые в различных ус­ловиях бытовой и производственной обстановки; полученные в бою.

По механизму нанесения, харак­теру ранящего предмета и повреж­дения тканей различают раны реза­ные,колотые,рубленые,укушен­ные,рваные,скальпированные,ушибленные,

размозженные,огне­стрельные.

Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.

Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих зажив­ление раны.

В не осложненных случаях об­щие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки пос­ле ранения) характерно возбужде­ние симпатического отдела вегета­тивной нервной, системы, (см.), со­провождающееся повышенным вы­бросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, ос­новной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижа­ется проницаемость клеточных мем­бран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоци­тов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания кро­ви. Повышается активность и кор­кового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гор­моны (см.), к-рые оказывают про­тивовоспалительное действие, по­нижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полу­ченную травму развивается адап­тационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.

Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобла­дающее влияние парасимпатичес­кого отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормо­нов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, акти­визируются процессы заживления раны.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в те­чении раневого процесса

• 
  фазу воспа­ления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некро­тических тканей),
  
• 
  фазу регенерации (образование и созревание грануля­ционной ткани) и
  
• 
  фазу реорганиза­ции рубца и эпителизации.
  

Под заживлением ран понимают восстановление поврежден­ных тканей до первоначального их состояния. Это происходит за счет либо регенерации поврежденных тканей, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей, ли­бо заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью (репарация). При заживлении кожной раны происходит эпителизация рубца. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (зажив­ление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями происходит заживление вторичным натяжени­ем за счет заполнения раневой полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во вре­мени, биологически нет принципиального, качественного отли­чия, они различаются лишь количественно.

Процесс заживления раны. На процесс заживления раны важнейшее влияние оказывают три фактора: 1) клетки соеди­нительной ткани (фибробласты, фиброциты); 2) основная ме­жуточная субстанция, связанная с водным и электролитным балансом; 3) коллагеновые волокна. Одним из критериев заживления раны является ее прочность на разрыв.

Хирургическое лечение.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую об­работку — первичную и вторич­ную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические опе­рации

Основными элементами лечения случайных инфицированных ран являются:

• 
  тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособ­ных тканей,
  
• 
  вскрытием карманов и созданием контрапертур (по показаниям);
  
• 
  адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами;
  
• 
  введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;
  
• 
  возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики.
  

Первичная хирургическая обра­ботка ран производится до появле­ния клин признаков раневой ин­фекции Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наи­более благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мерт­вых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществ­ляется дренирование раны Стенка­ми раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час после ранения), называется ранней.

Современные средства противобактериальной терапии позво­ляют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости от­срочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран)

Пер­вичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час, назы­вается поздней В практике совре­менной хирургии наметилась тен­денция проводить первичную хи­рургическую обработку раны как одномоментную первично-восстано­вительную операцию, широко при­меняя первичную и раннюю отсро­ченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см), восстановительные операции на су­хожилиях, периферических нервах (см Нервный шов) и кровеносных сосудах

3. 
   Реакция организма на операционную агрессию. Расстройства дыхания, сердечной деятельности, функции желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения, тромбоэмболические осложнения. Их профилактика, диагностика и лечение Клиническое наблюдение за больным. Лабораторный и функциональный диагностический контроль за состоянием основных систем организма. Режим и питание больного. Обезболивание. Профилактика, диагностика и лечение раневых осложнений: кровотечения, нагноения, эвентрация.
   

Оп ерационный стресс — это состояние полифункциональных изменений, мникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Меняются функции ЦНС и эндокринной системы, кровообращения и дыхания, печени и почек, иммунитета и метаболизма. В отсутствие антистрессовой защиты эти изменения становятся опасными для жизни синдромами, предотвратить которые должен анестезиолог с помощью рационального комплексного анестезиологического пособия.

Таким образом, между операционным стрессом и изменениями функций организма при анестезии и оперативном вмешательстве, рассмотренными в предыдущем разделе, имеется прямая связь.

Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главными являются психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.

Каждый из этих факторов проявляет себя различно в зависимости от общего состояния больного, характера его основной и сопутствующей патологии, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства адекватности анестезиологической защиты.

Еще один фактор операционной агрессии — безболевые патологические рефлексы, возникающие при рассечении тканей и тракции различных органов. Эти стимулы могут действовать и через адренергическую систему, увеличивая выброс катехоламинов, и через холинергическую, усиливая опасные последствия гиперкатехоламинемии нарушением ритма и силы сердечных сокОбщая картина операционного стресса и вклад, вносимый каждым из рассмотренных выше факторов хирургической агрессии, зависят от многих обстоятельств.

Имеют значение возраст и исходное состояние больных, умение и неумение хирурга, возможности анестезиолога и понимание им своих задач, срочность или плановость операции (т.е. возможность проведения соответствующей подготовки, включающей коррекцию дыхания, кровообращения и метаболизма). Важны характер выполняемой операции, стиль работы хирурга (оперирует ли он быстро, но травматично или, наоборот, медленно, но зато умело, а может быть, и медленно, и травматично). Что касается знаний и умения анестезиолога, то очень важно, чтобы они были подкреплены и возможностями лечебного учреждения, в первую очередь квалифицированными сотрудниками, соответствующим оборудованием, в том числе аппаратурой для контроля функций, а также медикаментами и препаратами для трансфузионной терапии. Анализировать операционный стресс анестезиолог должен на всех этапах операции, а также после нее, потому что этот стресс многолик.

ращений, бронхиолоспазмом и т.п. ^

Обязательным элементом лечения в послеоперационном периоде является проведение мероприятий, направленных на восстановление функции органов, на которых выполнялось оперативное вмешательство. Учитывая, что наиболее часто приходится сталкиваться с больными, оперированными на органах брюшной полости, рассмотрим лечебные мероприятия, способствующие восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. 

При небольших операциях перистальтика кишечника восстанавливается самостоятельно в течение первых суток. После средне - травматичных и травматичных оперативных вмешательств перистальтика появляется на 2-3 сутки, затем начинают отходить газы. Лечение должно быть направлено на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта. Больным производят аспирацию содержимого желудка, в начальный период восстановления перистальтики для облегчения отхождения газов применяют газоотводные трубки, очистительные клизмы. После восстановления перистальтики больной, начинает принимать пищу самостоятельно. Задача врача в этот период обеспечить правильное питание по частоте приема, составу и консистенции. 

Для своевременной диагностики послеоперационных осложнений можно ориентироваться на следующие клинические проявления нарушений деятельности органов и систем. 

^ 1. Центральная нервная система. Нарушения сознания, заторможенное состояние, бред, галлюцинации, двигательное, речевое возбуждение. 

2. Кожа и слизистые покровы, подкожная клетчатка. Появление выраженной бледности, акроцианоза, холодного липкого пота, сухости слизистых, отечности, снижение тургора. 

^ 3. Сердечно-сосудистая система. Частота пульса более 120 уд/мин. Ритмичность сердечных сокращений-появление различных аритмий. Артериальное давление- снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже, а также повышение до 200 мм рт. Центральное венозное давление-снижение ниже 50 мм вод. ст. и повышение более 110 мм. вод. ст. Появление отеков на нижних конечностях. 

^ 4. Органы дыхания. Число дыханий более 28 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука, тупой или коробочный звук при перкуссии грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления, появление хрипов различного характера. 

^ 5. Органы мочевыделения. Уменьшение мочеотделения (менее 10 мл/ч), анурия. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания. 

6. Желудочно-кишечный тракт. Выраженное вздутие живота и боли, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, застой содержимого желудка, рвота, икота, отсутствие перистальтических кишечных шумов, неотхождение газов более 3 сут, дегтеобразный стул, примесь крови в кале. 

^ 7. Операционная рана. Промокание повязки кровью, гноем, желчью, кишечным содержимым. Боли в ране более 3 суток, гиперемия, отечность краев. Расхождение краев раны с выпадением органов брюшной полости в рану (эвентрация). Выделение по дренажам крови, кишечного содержимого, желчи. 

^ 8. Температурная реакция. Сохранение повышенной температуры более3-4 суток. 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 58

1. 
   Понятие о первой медицинской помощи. Основные принципы организации доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе. Задачи первой медицинской помощи. Принципы оказания первой медицинской помощи: организационные и лечебные.
   

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ это комплекс простейших медицинских мероприятий, направленных на временное устранение причин, угрожающих жизни пораженного и предупреждения развития тяжелых осложнений. 
Выполняется непосредственно на месте поражения либо вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или гражданами (взаимопомощь), а также участниками аварийно-спасательных работ (медицинскими работниками) с использованием преимущественно подручных и (при наличии) табельных средств. Первую медицинскую помощь оказывают для прекращения воздействия факторов приводящих к смертельному исходу, временного устранения явлений угрожающих жизни пострадавших, ослабления тяжести последствий поражений, предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Основная цель первой медицинской помощи - спасение жизни пострадавшего и быстрейшая эвакуация его из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи - первые 10-15 минут после получения поражения, а при остановке дыхания это время сокращается до 5-7 мин. Эффективность первой помощи находится в прямой зависимости от уровня медицинской подготовки всего населения.
В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия:
- обеспечение личной безопасности;
- извлечение пострадавших из-под завалов, транспортных средств, вынос из очагов возгорания;
- при пожарах - тушение горящей одежды;
- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей;
- проведение приема Хеймлиха и т.п.;
- временную остановку наружного кровотечения любыми доступными средствами;
- проведение базовой сердечно-легочно-мозговой реанимации;
- укладка на бок или на живот при западении языка, рвоте, обильном носовом кровотечении;
- герметическая клапанная повязка при открытом пневмотораксе;
- закрытие ран повязками; 
- наложение теплоизолирующих повязок при холодовых поражениях;
- простейшая транспортная иммобилизация;
- обезболивание (при наличии анальгетиков);
- эвакуация за пределы очага поражения.
Перечисленные мероприятия должны быть освоены всеми категориями населения, так как известно, что их выполнение даже неспециалистами в 2 раза снижает летальность среди пораженных. Организация первичной медицинской подготовки является одной из важнейших задач, как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям конкретного региона.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс медицинских мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций организма пораженного, предупреждение тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации. Оказывается с использованием табельных средств имущества (носимого, возимого) средним медицинским персоналом формирований здравоохранения и аварийно-спасательных служб – фельдшерами, медицинскими сестрами. Основная цель доврачебной помощи борьба с угрожающими жизни расстройствами (асфиксией, шоком, кровотечением, судорогами). Оптимальный срок оказания доврачебной медицинской помощи - первые 20-30 минут после получения поражения (Платиновые полчаса). Реальное время прибытия бригады скорой помощи фельдшерского состава или объектового формирования (медсанчасть, медицинский пункт).
В дополнение к первой медицинской помощи доврачебная помощь предусматривает:
- обеспечение личной безопасности персонала;
- проведение первичного осмотра пострадавшего;
- контроль правильности оказания первой медицинской помощи;
- отсасывание крови, слизи и рвотных масс их верхних дыхательных путей с применением 
ручного аспиратора;
- введение ротового, носового воздуховода, (S-образная трубка, комбитьюб); 
- крикотиреопункция при сохраняющейся обструкции верхних дыхательных путей;
- выполнение коникотомии опытным фельдшером с помощью коникотома;
- искусственную вентиляцию легких ручным дыхательным аппаратом;
- проведение непрямого массажа сердца;
- контроль остановки наружного кровотечения, дополнительное применение табельных средств;
- венозный доступ с использованием периферического катетера (диаметр - не менее 1,0 mm);
- проведение адекватной инфузионной терапии кристаллоидными растворами;
- введение обезболивающих и сердечно-сосудистых препаратов;
- введение и прием внутрь антибиотиков, противовоспалительных, седативных, 
противосудорожных и противорвотных препаратов; 
- проведение инфузионной и дезинтоксикационной терапии при выраженных гемодинамических 
нарушениях и интоксикациях;
- прием сорбентов, антидотов и т.п.;
- респираторная поддержка;
- контроль повязок и при необходимо­сти их исправление;
- улучшение транспортной иммобилизации;
- согревание пострадавших;
- при поступлении пострадавших из очагов представляющих опасность для окружающих (радиационного, химического, биологического) проведение деконтаминации (частичной санитарной обработки).

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ - комплекс общеврачебных мероприятий, направленных на ослабление (устранение при возможности) последствий поражения (заболевания) непосредственно угрожающих жизни, предупреждение развития опасных осложнений (асфиксия, шок, раневая инфекция) или уменьшение их тяжести и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. Оказывается врачом на первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации. 
Оптимальный срок оказания первой врачебной помощи 30 минут – 1 час (Золотой час медицины катастроф) после получения поражения. Оказание данного вида помощи обязательно проводится одновременно с медицинской сортировкой. 
При поступлении на догоспитальный этап значительного числа пораженных, создается ситуация, когда нет возможности своевременно (в допустимые сроки) оказывать всем нуждающимся первую врачебную помощь в полном объеме. С учетом этих обстоятельств мероприятия первой врачебной медицинской помощи разделяются по срочности оказания на две группы: неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или оказаны на следующем этапе. К неотложным относятся мероприятия, которые должны быть обязательно выполнены на первом этапе медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь. Невыполнение этого требования грозит пораженному гибелью или большой вероятностью возникновения тяжелого осложнения.
Неотложные мероприятия:
· устранение всех видов асфиксии (отсасывание слизи, крови и рвотных масс из верхних дыхательных путей, трахео - и коникотомии, введение воздуховода, прошивание и фиксация языка, отсечение или подшивание свисающих лоскутов мягкого неба и боковых отделов глотки, коникотомия или трахеостомия по показаниям, наложение клапанной окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе, искусственная вентиляция легких);
· временная остановка наружного кровотечения (наложение зажима на кровоточащий сосуд, прошивание сосуда в ране, тугая тампонада раны);
· комплекс противошоковых мероприятий (переливание кровезаменителей, новокаиновые блокады, введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств);
· отсечение сегмента конечности, висящего на лоскуте мягких тканей при неполных отрывах;
· катетеризация (капиллярная пункция) мочевого пузыря при задержке мочевыделения;
· проведение деконтаминационных мероприятий, направленных на устранение десорбции токсических веществ с одежды и позволяющих снять противогаз с пораженных, поступающих из очага химического поражения;
· введение антидотов, применение противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;
· дегазация (дезактивация) раны при загрязнении стойкими химическими (радиоактивными) веществами со сменой повязки;
· зондовое промывание желудка в случае попадания химических (радиоактивных) веществ в желудок;
· применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика инфекционных заболеваний;
· серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах;
· анальгезия;
· транспортная иммобилизация табельными средствами.
Отсроченные мероприятия:
· устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи (исправление повязок, улучшение транспортной иммобилизации) не угрожающих развитием шока;
· проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести без явлений шока; 
· инъекции антибиотиков; 
· введение транквилизаторов и нейролептиков; 
· назначение различных симптоматических средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного.

2. 
   Понятие о хирургической операции. Виды хирургических операций: плановые, срочные, экстренные, радикальные и паллиативные. Типы операций: с удалением патологического очага, восстановительные (реконструктивные) и пластические операции.
   

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ (син.: оперативное вмешательство, хирургическое вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагностическое мероприятие, осуществляемое средствами физи­ческого (чаще механического) воз­действия на органы и ткани.

В зависимости от срочности раз­личают экстренные, срочные и пла­новые (несрочные) X. о.

Экстренными называются такие X. о., к-рые необ­ходимо выполнять немедленно, т. к. промедление даже на минимальные сроки (иногда на несколько минут) может угрожать жизни больного и резко ухудшает прогноз (напр., кро­вотечение, асфиксия, прободение по­лых органов брюшной полости и др.).

Срочными считаются операции, к-рые нельзя отложить на длитель­ное время в связи с прогрессированием болезни (напр., при злокачест­венных опухолях). X. о. отклады­вают в этих случаях лишь на период времени, минимально необходимый для уточнения диагноза и подготов­ки больного к операции.

Плановыми являются X. о., выполнение к-рых не ограничивается сроками без ущер­ба для больного.

Лечебные операции могут быть радикальными, когда заболевание излечивается путём удаления патологического очага или органа (аппендэктомия, холицистэктомия), либо путём улучшения функции органа, восстановления нормальных анатомических соотношений (грыжесечение). В то же время, существуют и паллиативные операции, преследующие цель облегчить страдания больного в случаях. Когда радикальное излечение невозможно (гастростомия при запущенном раке пищевода).

3. 
   Диспансеризация хирургических больных. Порядок госпитализации плановых и экстренных больных. Хирургические аспекты диспансеризации населения.
   

Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и др.

При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

• здоровые;

• лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

• лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования этих больных направляют в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом.

Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и др.

С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.