obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного

• Название: Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия).docx
• Тип: Документы; #758849
• страница: 44 из 45

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т.п.

Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечебно-профилактических учреждений после предварительного осмотра заведующим профильным отделением.

• 
  В целях организации потока поступающих больных заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и наличия свободных мест в отделении.
  
• 
  Консультации по отбору больных для плановой госпитализации производятся в приемном покое заведующим профильным отделением или лицом его заменяющим
  
• 
  Основанием для госпитализации является направление лечащего врача поликлиники, заверенное подписью заведующего профильным отделением.
  

Экстренная госпитализация может осуществляться при направлении больного:

а) врачом станции скорой медицинской помощи;

б) врачом поликлиник.

 2. Без направления:

а) по жизненным показателям при самостоятельном обращении больного;

б) или его доставке другими лицами.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 59
1. Некрозы. Клинические формы. Причины возникновения. Гангрена, пролежни, трофические язвы. Динамика развития пролежня. Профилактика и принципы лечения.

Некроз — омертвление тканей, части или всего органа живого организма.

Причинами некроза могут быть внешние воздействия, напри­мер высоких и низких температур, химических веществ, лучистой или электрической энергии. Эти воздействия непосредственно приводят к гибели тканей или органа. Чаще некроз обусловлен расстройствами местного крово­обращения вследствие тромбоза, эмболий, облитерации сосуда (непрямой некроз).

Некроз может быть коагуляционным, или сухим, как это наблюдается при ожогах, сухой гангрене, и колликвационным, или влажным, как это отмечается при ожоге щелочами, влажной гангрене.

Явные признаки некроза наступают через 4—6 ч после омертвения тканей. Омертвевшие ткани подвергаются отторжению, и если некротические массы расположены на по­верхности органа, то это приводит к образованию язвы.

Гангрена—одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей органа.

Причинами гангрены могут быть как внешние, так и внутрен­ние факторы, которые приводят к тяжелому нарушению крово­обращения.

К внешним факторам относятся:

• 
  обширные раздавливания, размозжения тканей,
  
• 
  повреждения сосудов, сдавление органа (например, гипсовой повязкой) или заворот кишки со сдавленном сосудов, длительное нахождение жгута,
  
• 
  тромбозы и эмболии сосудов,
  
• 
  облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит.
  
• 
  Наиболее частой причиной гангрены является острая и хроническая артериальная непроходимость.
  

Различают сухую и влажную гангрену.

• 
  Сухая гангрена характеризуется быстрым высыханием омертвев­ших тканей без присоединения инфекции и выражается в мумифицировании омертвевших тканей.
  

• 
  При влажной гангрене некроз тканей протекает по типу колликвационного с присоединением гнилостной инфекции, что приводит к распаду омертвевших тка­ней и развитию тяжелой интоксикации. Распадающиеся ткани грязно-зеленого или черного цвета со зловонным запахом.
  

Клиника.Развитие гангрены вследствие острого прекращения крово­обращения в органе сопровождается сильной ишемической болью. Боль локализуется ниже места закупорки сосуда.

Внешний вид конечности изменяется быстро: она становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, исчезает чувствительность кожи. При развитии сухой гангрены участок некроза постепенно высы­хает и появляется четкая демаркационная линия на границе здоровых и омертвевших тканей. Кожа становится черной. Инток­сикация отсутствует или выражена незначительно.

При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада в кровь. Отмечаются высокая температура тела, тахикардия, озноб, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек. В области некроза (чаще это стопа и нижняя треть голени) кожа становится синеватой с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Конечность отечна, увеличена в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

При первых признаках некроза необходимо создать покой, наложить асептическую повязку.

Лечение некроза определяется особенностями вызвавшей его причины. Общим при лечении любого некроза является рас­сечение и удаление некротизированных тканей (некротомия и некрэктомия).

При некротомии проводят несколько параллель­ных разрезов омертвевших тканей, не прибегая к анестезии,затем накладывают спиртовые повязки или применяют средства физической антисептики, способствующие удалению расплавленных некротизированных тканей.. При прогрессирующей влажной гангрене следует произвести высокую ампутацию конечности, не дожидаясь отграничения про­цесса. При сухой гангрене выжидают, пока не образуется демар­кационная линия; ампутацию производят выше ее в пределах здоровых тканей.

Трофическая язва — одна из форм некроза, дефект кожи или слизистой оболочки с малой тенденцией к заживлению.

Язвы образуются после отторжения некротизированной ткани — кожи или слизистой оболочки.

В развитии трофических язв имеют значение различные пато­логические процессы:

Несмотря на многообразие причин, общими для всех трофи­ческих язв являются нарушение питания (трофики) тканей и их распад (некроз). Трофические расстройства могут быть как мест­ного (сосудистая недостаточность, воздействие травмы, разруше­ние опухоли), так и общего (системные болезни, болезни обмена веществ) характера.

Причиной вазотрофических язв является нарушение притока или оттока крови или лимфы.

При посттрав­матических язвах к трофическим расстройствам приводят нару­шения кровообращения вокруг язвы вследствие образования рубцовой ткани. Такие язвы называют рубцово-трофическими.

Язвы, возникающие при нарушении иннервации органа, называют нейротрофическими.

В хирургической практике в основном встречаются трофиче­ские язвы, обусловленные расстройствами кровообращения в конечностях (хроническая артериальная или венозная недоста­точность).

При обследовании больного с трофической язвой необ­ходимо определить ее причину, так как это важно для выбора тактики лечения. При осмотре определяют размеры, форму, осо­бенности краев и дна язвы. Край язвы может быть ровным или неровным, подрытым, плотным, выступающим над кожей. Дно бывает покрыто некротическими тканями, фибрином и грануляциями. Трофические язвы при различных заболеваниях имеют свои клинические особенности.

Установление диагноза язвы как дефекта тканей не представ­ляет никаких трудностей. Важно определить причину ее возник­новения.

Для этого необходимо тщательно обследовать больного. При длительно существующих трофических язвах с плотными омозолелыми краями—каллезные язвы—обязательно прово­дят биопсию нескольких кусочков тканей из краев и дна язвы,что позволяет определить возможность злокачественного пере­рождения язвы или подтвердить причину язвы (туберкулез, сифилис, и др.).

Лечение трофических язв комплексное. Лечение трофических язв должно быть патогенетическим, т. е. направленным на нормализацию трофики тканей: восста­новление кровообращения, например иссечение варикозно-расширенных вен нижних конечностей, пластика артерий, удаление рубцово-измененных тканей при рубцово-трофических язвах и т.д., т.е. лечение в первую очередь должно быть направлено на основные патоло­гические процессы, вызвавшие образование язв.Одновременно или предварительно проводимое местное лечение трофических язв должно быть направлено на быстрое очищение трофических язв от некротических тканей, ликвидацию инфекции. С этой целью применяют протеолитические ферменты, вакуумирование, иссечение язв.

Пролежни (decubitus) — некроз мягких тканей, образую­щийся в результате расстройства кровообращения в них, обуслов­ленного сдавленнием.

Мягкие ткани подвергаются сдавлению меж­ду поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном нахождении в лежачем положении больных, ослаб­ленных тяжелым заболеванием.

Пролежни чаще всего образуются на крестце, лопатках, затылке, пятках, локтях, большом вертеле.

К образованию пролежней приводит расстройство кровообраще­ния вследствие сдавления сосудов; способствуют образованию пролежней нарушение иннервации (например, при травме спин­ного мозга), расстройство функции тазовых органов и др.Про­лежни могут образоваться и во внутренних органах.

Например, длительное давление камня на стенку желчного пузыря может привести к некрозу — пролежню с развитием перфорации пу­зыря.

Развитие пролежня начинается исподволь с появлением при­знаков нарушения местного кровообращения — бледности кожи, а затем цианоза, после чего присоединяется отечность тканей с отслойкой 'эпидермиса и образованием мелких пузырьков или крупных пузырей, наполненных красно-бурым содержимым.

После опорожнения пузырьков образуются красноватые или фиолетовые ранки — экскориации с последующим образованием некроза, ко­торый распространяется на всю глубину мягких тканей.

Развившийся некроз кожи может быть в виде сухой гангре­ны, а при присоединении инфекции развивается влажная ганг­рена.

Сроки развития некроза различные - от суток до нескольких дней.

Пролежни трудно поддаются лечению, которое сводится к некрэктомии, достигаемой механическими, физическими и хими­ческими средствами.

Профилактика пролежней сводится в первую очередь к уходу за больным. Подверженные образованию пролежней места необходимо защищать от длительного сдавливания — поворачи­вать больных в постели, подкладывать воздушные круги, устра­нять складки на постельном белье.

Кожу в местах возможного образования пролежней дважды в день протирают раствором камфорного спирта, туалетной водой, припудривают тальком.
2. Служба скорой и неотложной медицинской помощи Значение и функции специализированных бригад скорой медицинской помощи. Структура хирургической службы поликлиники, травматологического пункта. Объем консервативного и оперативного хирургического лечения.
Скорая медицинская помощь (СМП) — вид медицинской помощи, оказываемой гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине скорой помощи проводят переливание крови, остановку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностические исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности кровотечения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады скорой оснащен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарственными средствами. 

хирургические — предназначены для оказания экстренной медицинской помощи больным с острой и обострением хронической хирургической патологии.
Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, авто­клавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологи­ческий кабинет с гипсовальной комнатой, кабинет уро­лога, онкологический кабинет.

По приказу Министерства здравоохранения СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицин­ского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» на каждые 10 000 взрослого населения положено 0,4 ставки врача-хи­рурга поликлиники. На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200 000 человек, а в областных центрах на каждые 100 000 жителей при одной из поли­клиник создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осу­ществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе — в амбулатории участковой или районной боль­ницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбула­ториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

При хорошей организации хирургической работы в по­ликлинике производят более разнообразные малые опера­ции. Преобладают вмешательства по поводу липом, ате­ром, хирургическая обработка ран, вскрытие панариция, гнойного мастита, флегмон кисти; довольно часто выполняют операции по поводу вросшего ногтя, вальгусного искривления I пальца стопы, вскрытие абсцессов ягодич­ной области, вмешательства при локтевом бурсите, кон­трактуре Дюпюитрена; несколько реже производят опера­ции по поводу сухожильного ганглия, молоткообразного пальца, разрыва сухожилия пальцев кисти, стенозирующего лигаментита, поверхностно расположенных инородных тел, копчиковой кисты, а также вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон других локализаций.
3. Принципы выбора операционного доступа. Малоинвазивная хирургия. Этапы хирургической операции. Распределение обязанностей между всеми участниками операции в период анестезии и операции. Контроль за состоянием больного во время операции.
Выбор оперативного доступа

Общеизвестно, что в торакальной хирургии выбор оперативного доступа в большей степени, чем в других хирургических специальностях, зависит от индивидуальных привычек и личного опыта оперирующего хирурга. Тем не менее, хирургической практикой выработан ряд общих принципов решения этого вопроса в отношении опухолей и кист средостения. Выбор доступа для оперативного лечения по поводу образования средостения определяется, главным образом, тремя факторами:

· локализацией образования;

· органом, из которого исходит образование;

· наличием инвазии тех или иных анатомических структур.

Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная (вертикальная) стернотомия. Из этого доступа удобно работать на верхней полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия, показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально только из этого доступа. Стернотомия считается методом выбора при всех образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны на новообразования вилочковой железы.

Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист, расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х реберных хрящей. Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии.

Медиастинально-шейный зоб, нередко называемый загрудинным, в большинстве случаев может быть удален из типичного для вмешательств на щитовидной железе чресшейного доступа. Иногда, в дополнение к нему, может потребоваться частичная вертикальная стернотомия. Если последняя нежелательна (у соматически отягощенных больных), существует способ вычерпывания загрудинного зоба ложкой из шейного доступа. Также из чресшейного доступа можно удалять медиастинальные кисты паращитовидных желез. Но если речь идет об инвазивном раке щитовидной железы медиастинально-шейной локализации, то по онкологическим соображениям следует предпочесть срединную стернотомию.

Медиастинально-шейный зоб следует отличать от внутригрудного, локализующегося в среднем или заднем средостении; последний можно удалить только при торакотомии. Нейрогенные опухоли заднего средостения типа "песочных часов", состоящие из внутригрудного и спинального компонентов, которые нередко приходится удалять из комбинированного доступа: торакотомии для удаления медиастинальной части образования и ляминэктомии - для удаления спинальной его части. Впрочем, в ряде наблюдений, возможно удаление спинального компонента и при торакотомии, путем трепанации межпозвонкового отверстия и осторожных тракций

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа и пр. Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии. В настоящее время опытные хирурги все чаще выполняют операции из так называемых мини-доступов (длиной 3-4 см) с использованием специального инструментария и системы освещения. Совсем малые разрезы делают при проведении операций с помощью лапароскопической техники. Фактически при этом делают всего 3 или 4 разреза на передней брюшной стенке длиной по 1 см для введения троакаров, т.е. широких трубок, через которые в оперируемую область, чаще всего брюшную полость или полость малого таза, нагнетают газ под определенным давлением, а также вводят оптическую технику и микроинструменты. Современные лапароскопы выводят изображение на экран монитора. В настоящее время с помощью этой техники возможны выполнение аппендэктомии, холецистэктомии, удаление кисты яичника и др. Пациенты, которым были произведены подобные операции, встают с постели уже на 2-й день, а через 1 -2 нед возвращаются к работе. Такие же видеоэндоскопические операции выполняются в грудной полости. Однако операции из очень маленьких доступов могут позволить себе только действительно опытные хирурги, хорошо знакомые с топографией оперируемых областей. Начинающим хирургам следует все-таки предпочесть широкие доступы, которые позволят им оперировать более безопасно, поскольку хороший обзор операционной раны уменьшает риск ошибок.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 60

1. 
   Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Виды гнойных заболеваний кожи: акне, фолликулит, фурункул и фурункулез, карбункул, гидраденит, рожа, эризепелоид, околораневые пиодермии. Клиника, особенности течения и лечения.
   

Гнойные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки – наиболее распространённые гнойные заболевания (около 30% заболеваний этой группы). На амбулаторно-поликлиническом приёме хирурга они составляют почти 70%. Наиболее часто возбудителем этих заболеваний является стафилококковая флора (70-90%).